Indagini su di un episodio di Tossinfezione alimentare da

*Azienda Sanitaria Locale ULSS n. 22 di Bussolengo (VR)
Dipartimento di Prevenzione
Servizio Igiene degli Alimenti e della Nutrizione
**ARPAV-DAP di Verona
Unità operativa di biologia
Indagini su di un episodio di
Tossinfezione alimentare da Salmonella Enteritidis
verificatosi in una azienda agrituristica del Veronese.
G. Sandri*- G.B. Montanari*- M. Chesini*.- M.C. Mosconi **
Key words:Salmonella- Foodborne diseases – Epidemiologic study-Eggs
Summary:
it is analysed an outbreak of foodborne of Salmonella Enteritidis
happened in the August 2003 and involving 66 people.
The infective episode occurred in a farm holydays of Verona’s
countryside. The epidemiological investigation identified in egg
omelette with filling of ricotta the aliment suspected of being the
means of infection.
Salmonella Entertiidis were isolated from the excrements of 7
involved individuals and from other aliments arranged in the
farm holydays enterprise.
Riassunto:
viene analizzato un episodio di tossinfezione alimentare da
Salmonella enteritidis verificatosi nell’agosto 2003, che ha
coinvolto 66 persone.
L’episodio tossinfettivo si è verificato in un agriturismo del
Veronese. L’indagine epidemiologica identificò in frittate con
ripieno di ricotta l’alimento sospetto di essere il veicolo di
infezione.
Furono isolate Salmonella enteritidis dalle feci di 7 persone
coinvolte e da altri alimenti preparati nell’azienda agrituristica.
Indirizzo/Postal Adress:
dr. G. Sandri- Servizio Igiene degli Alimenti e della Nutrizione ULSS 22Via C.A. Dalla Chiesa- 37012- Bussolengo (VR).
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Introduzione
L’espressione “tossinfezione alimentare” è usualmente utilizzata per indicare, nella loro generalità,
le patologie gastroenteriche di natura infettiva che insorgono in maniera acuta dopo l’ingestione di
alimenti o bevande contaminate da germi patogeni.
Gli agenti eziologici delle tossinfezioni alimentari sono numerosi ma la maggior parte di tali
patologie sono sostenute da un numero molto ristretto di germi. Tra questi le Salmonella
cosiddette minori rappresentano i germi più frequentemente isolati(1,3,8,10). In particolare la
Salmonella Enteritidis è il sierotipo più diffuso nel nostro Paese(2,4,5,6,7,9,10). Diverse specie
d’animali domestici possono albergare i microrganismi e fungere da serbatoio per le infezioni
umane. Numerosi sono i veicoli di trasmissione delle Salmonelle dagli animali all’uomo(3,10) ma le
uova e i loro derivati sono da alcuni anni la principale fonte di salmonellosi per l’uomo(4,5,7,9).
Le Salmonelle possono essere isolate sulla superficie del guscio, se l’uovo rimane per breve
tempo a contatto delle feci infette della gallina o nel nido asciutto di una gallina infetta, ma anche
dal contenuto stesso dell’uovo dal momento che i batteri possono penetrare nell’uovo intatto
attraverso pori microscopici normalmente presenti nel guscio(4,5).
Col presente lavoro si illustrano le modalità operative del personale del Servizio e i risultati ottenuti
a seguito di un episodio di tossinfezione alimentare avvenuta in un agriturismo.
Materiali e metodi
Nel pomeriggio di Sabato 9 agosto 2003 un medico del Pronto Soccorso di un Ospedale dell’ULSS
22 di Bussolengo attivò il servizio di pronta disponibilità del SIAN (Servizio Igiene degli Alimenti e
della Nutrizione).
L’attivazione avvenne perchè nel corso della mattinata il medico dovette prestare le cure a cinque
persone che lamentavano una sintomatologia riconducibile ad una patologia gastroenterica acuta e
che riferivano di aver assunto in comune un pasto la sera di venerdì 8 agosto. In particolare le
persone che presentavano segni di compromissione gastroenterica quali diarrea e vomito associati
a sintomi quali nausea e coliche addominali nonché malessere generale e febbre di media entità.
Il medico sospettò quindi che la patologia fosse da addebitarsi ad un episodio epidemico di
tossinfezione alimentare.
Lo stesso pomeriggio il personale tecnico-ispettivo del SIAN si recò presso l’esercizio agrituristico
indicato dai soggetti ammalati come luogo in cui fu consumata la cena in comune.
Durante il sopralluogo fu ricostruito il menù proposto e servito ai commensali della sera precedente
e cioè pasta fredda preparata con pasta di semola di grano duro, riso freddo, affettato misto con
polenta, spiedini di carne, bocconcini di frittata ripieni di ricotta, melanzane fritte, frutta, crostata
con farcitura di marmellata.
Poiché in quel momento non furono trovati residui alimentari della cena del giorno prima, si
provvide all’esecuzione di alcuni campionamenti sia di materie prime utilizzate per preparare la
cena sia di preparazioni gastronomiche non offerte durante la cena ma presenti nel locale cucina.
In particolare furono oggetto di campionamento ai fini analitici i seguenti alimenti: ricotta, affettati
misti e spiedini conservati a quattro gradi e pasta all’uovo preparata artigianalmente il giorno
prima e conservata a temperatura ambiente. La pasta all’uovo campionata era stata preparata con
uova provenienti da galline di proprietà dell’azienda.
Non furono campionate uova dell’azienda in quanto non trovate al momento del sopraluogo.
In data 14 agosto 2003 pervenne dal competente laboratorio di microbiologia ambientale
dell’ARPAV di Verona la comunicazione che gli accertamenti batteriologici effettuati sul campione di
pasta all’uovo avevano rilevato la presenza di un cospicuo numero (u.f.c.) di germi patogeni
appartenenti al genere Salmonella enteritidiis
Negli altri alimenti oggetto d’analisi non fu rilevata presenza d’alcun patogeno.
2
Nel frattempo Lunedì 11 agosto 2003 l’assistente sanitaria del Servizio iniziò a raccogliere le
prime informazioni sull’accaduto che permisero di identificare l’organizzatore della cena e le
persone coinvolte.
Alla cena parteciparono 66 persone. Fu possibile rintracciare e sottoporre ad inchiesta
epidemiologica 60 persone, vale a dire il 91% dei partecipanti.
Le informazioni epidemiologiche furono raccolte, tramite contatto telefonico, secondo i criteri di
rilevazione individuale, indicati nella scheda seguente:
Questa prima scheda consentì di raccogliere compiutamente le seguenti informazioni:
alimenti consumati alla cena; segni e sintomi accusati; loro esordio; struttura sanitaria
consultata; data ed esito degli accertamenti coprologici.
Successivamente fu compilata una seconda scheda riassuntiva che permise di raccogliere tutti i
dati utilizzabili sia per il calcolo dei tassi d’attacco cibo-specifico che per la loro elaborazione
statistica.
3
L’inchiesta epidemiologica fu portata a termine nonostante alcune difficoltà emerse nel corso della
stessa.
Le interviste individuali infatti furono eseguite all’inizio del periodo feriale: molti intervistati erano
già partiti per le ferie e fu possibili procedere alla raccolta delle notizie solo con l’uso di recapiti
cellulari non sempre facilmente rintracciabili. Le inchieste telefoniche evidenziarono una certa
ritrosia da parte degli intervistati nel fornire i dati richiesti. Più di qualche intervista dovette essere
approfondita per l’apparente incertezza nel riferire quali fossero stati gli alimenti consumati e nel
quantificare, più che qualificare, i segni e i sintomi della malattia.
La sintomatologia presente negli ammalati e il periodo di incubazione dei sintomi indirizzarono le
indagini verso una tossinfezione alimentare sostenuta da Salmonella.
Per completare le indagini e approfondire l’aspetto clinico si consigliò pertanto ai soggetti
sintomatici l’esecuzione di una coprocoltura per la ricerca di Salmonella. Tale suggerimento fu dato
successivamente anche ai soggetti non sintomatici e al personale addetto all’attività ristorativa.
L’indagine epidemiologica condotta permise di stabilire che, tra le persone con patologia
gastroenterica, 10 si rivolsero per le cure del caso, a strutture ospedaliere e 3 di esse furono
ricoverate; altre 9 interpellarono il proprio medico curante, altre ancora provvidero all’assunzione
di farmaci vari come automedicazione.
Risultati
Utilizzando i dati raccolti ed inserendoli nella tabella dei tassi d’attacco cibo-specifico si riuscì ad
individuare quale potesse essere l’alimento chiamato in causa nella tossinfezione (tab. 1)
Tab.1
Il tasso d’attacco cibo–specifico più indicativo per essere legato alla tossinfezione alimentare era
riferibile agli involtini di frittata con ripieno di ricotta (63%).
Successivamente sui medesimi dati venne eseguito sia il test di Fisher che rilevò una elevata
significatività statistica (p<0,001) dell’alimento sospettato (tab.1) sia il calcolo del rischio relativo
(RR)che assegnò allo stesso alimento un valore pari a 6,5 (tab.2).
Tab. 2
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Sul piano clinico elaborando i dati riferibili ai segni e sintomi della malattia gastrointestinale
accusati dai 33 soggetti ammalati sui 60 intervistati,si è potuto costruire la seguente tabella (tab.3)
Tab. 3
Il quadro clinico della malattia gastroenterica si evidenziò in maniera difforme tra gli intervistati e
comunque in un range di tempo variabile tra le 8 e le 38 ore dall’assunzione del pasto con una
media di 21 ore e una mediana di 19 ore (fig.1).
Fig. 1
Discussione
Sono state eseguite in totale 16 coprocolture (27%), delle quali 13 sulle 33 persone malate (39%)
e 3 su
Furono eseguite in totale 16 coprocolture delle quali 3 sulle 27 persone sane; l’esito di queste fu
negativo.
Delle 13 coprocolture eseguite sulle 33 persone malate 7 diedero esito positivo per Salmonella
Enteritidis del gruppo D, mentre 6 esito negativo.
Le 7 coprocolture positive dei malati sono state eseguite in media dopo 6 giorni (range3-19gg.)
dalla cena. Le restanti 6 negative dopo una media di 21 giorni (range4-34gg.).)
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Discussione
Dai dati emersi nel corso delle indagini e a seguito dell’inchiesta epidemiologica, si può
ragionevolmente affermare di essere di fronte ad un episodio di tossinfezione alimentare da
Salmonella enteritidis del sierogruppo D associata al consumo di frittata ripiena di ricotta.
Ci si è domandati come possa essere avvenuta la tossinfezione considerato che l’alimento in causa
viene di solito cotto a lungo determinando così la bonifica dello stesso.
La risposta sembra potersi evincere dall’approfondimento dell’inchiesta eseguita con l’aiuto della
cuoca, vale a dire di colei che materialmente eseguì gli involtini di frittata con ripieno di ricotta.
La stessa affermò che tale preparazione fu eseguita nel pomeriggio di Venerdì, giorno della cena.
La materia base con la quale fu preparata la frittata furono le uova di produzione propria
dell’azienda anche se ad esse furono aggiunte uova d’altra provenienza. Le stesse uova furono
utilizzate per produrre la pasta fresca, non servita ai commensali,ma sulla quale l’analisi confermò
la presenza del germe patogeno.
Si venne a sapere che l’esecuzione della ricetta richiese che la base di frittata rimanesse
sufficientemente morbida poiché la cottura prolungata avrebbe comportato l’impossibilità di
avvolgere su se stessa la frittata dopo la farcitura con la ricotta.La frittata perciò fu cotta
probabilmente in maniera insufficiente.
Successivamente la cuoca provvide alla farcitura delle frittate con la ricotta, al loro rotolamento
nonché al taglio in rondelle.
Le singole porzioni furono disposte in adeguati vassoi e messe in frigorifero per circa un’ora.
Furono servite all’inizio della cena poiché facevano parte dell’antipasto. Rimasero nei vassoi sui
tavoli imbanditi fin quasi alla fine della cena (ore 2.00), sia perché furono preparate in gran
quantità sia perché si presentarono come pietanza particolarmente gradita.
Da quanto descritto si possono trarre alcune ragionevoli conclusioni in merito alla catena
epidemiologica alla base dell’episodio tossinfettivo descritto.
Il “primum movens” sembra essere rappresentato dalle uova contaminate: la presenza di
Salmonella nelle pastelle, anche partendo dalla contaminazione di una sola di esse, fu favorita dal
continuo passaggio di uova nel recipiente in cui vennero formate. La successiva cottura per tempi
brevi avrebbe permesso la sopravvivenza del germe nelle frittate.
La conservazione successiva a temperatura ambiente, già elevata in cucina ma anche per l’essere
in periodo estivo, nonché la manipolazione con farcitura e il tempo prolungato in cui le rondelle di
frittata stazionarono sui tavoli, durante la cena, avrebbe favorito la moltiplicazione batterica. A
favorire l’ulteriore diffusione delle salmonelle tra le frittate tramite il meccanismo della
contaminazione crociata dovrebbero essere state due operazioni principali: la farcitura delle
frittatine avvenuta in successione sul medesimo piano di lavoro nonché, nell’ultima fase, durante
la porzionatura in rondelle e il deposito su vassoi. Sembra quindi che nell’insorgenza di questo
episodio tossinfettivo abbiano contribuito vari fattori che frequentemente sono imputati negli
episodi di malattie infettive di origine alimentare:(1) una contaminazione crociata tra cibi crudi di
origine animale, tempo e temperatura inadeguati di cottura, permanenza del cibo a temperatura
ambiente elevata con eccessivo lasso di tempo tra il termine della preparazione e il consumo dei
cibi.
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Come per molti altri epis(odi tossinfettivi descritti in letteratura,(2,3,6,7,9) anche in questo caso il
veicolo di trasmissione del germe patogeno sembra essere costituito dalle uova. Nonostante le
informazioni sugli episodi di malattie infettive da alimenti siano diffuse in ogni ambito, sembra
esserci ancora scarsa consapevolezza sia nelle persone addette alla ristorazione pubblica che nella
popolazione in generale dell’importante ruolo giocato da questi alimenti di origine animale nella
diffusione delle salmonelle.
Sembra pertanto doveroso confermare l’opportunità di un capillare e continuo intervento di
informazione finalizzato non tanto e non solo a scoraggiare l’uso di “alimenti a rischio “ ma a far
conoscere i pericoli di natura microbiologica e i relativi rischi per la propria e altrui salute
nell’eseguire particolari preparazioni gastronomiche.
Si ritiene inoltre importante, dal punto di vista epidemiologico e di medicina preventiva, che di ogni
episodio tossinfettivo se ne faccia una relazione compiuta affinché vengano ulteriormente
indagati e chiariti i meccanismi patogenetici che sottendono a tali episodi, e si sviluppino
conoscenze e coscienze atte alla prevenzione degli stessi.
Ringraziamenti
Gli Autori ringraziano l’assistente sanitaria sig.ra Luciana Accordini per
l’importante e competente contributo tecnico-sanitario nello svolgimento delle
inchieste epidemiologiche e i tecnici della prevenzione sigg.Lucchini Giovanni,
Grigoli Maurizio ed Orio Mario per il professionale supporto tecnico-ispettivo.
Un doveroso ringraziamento anche alla sig.ra Laura Gabrielli per la notevole disponibilità
nell’aiuto grafico.
7
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8