Sindromi Ischemiche Acute degli Arti Inferiori

DEFINITION
•
Sindromi Ischemiche Acute
degli Arti Inferiori
According to the 2007 Inter-Society Consensus for the
Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II),
acute limb ischemia is defined as a sudden decrease in
limb perfusion that causes a potential threat to limb
viability (manifested by ischemic rest pain, ischemic
ulcers, and/or gangrene) in patients who present within
two weeks of the acute event
Prof. Anna Florio
Ischemie acute periferiche
Management of acute limb ischemia
• Definizione
Urgency of diagnosis of acute limb ischemia
• Eziopatogenesi
• Rapid diagnosis of the severity of acute limb
ischemia and its probable cause is an urgent
matter. Time to diagnosis and successful
outcome of treatment are inversely related
Ischemie acute periferiche
Definizione
• Clinica
• Diagnostica
• Terapia
Ischemie acute periferiche
• Definizione
• Eziopatogenesi
Improvvisa riduzione della perfusione
periferica con conseguente potenziale
minaccia di sopravvivenza dell’arto
• Clinica
• Diagnostica
• Terapia
TASC J Vasc Surg 2000
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Ischemie acute periferiche
Eziopatogenesi
• Embolia
ETIOLOGIA
EMBOLIA ARTERIOSA
TROMBOSI ARTERIOSA
• Trombosi
TRAUMI
• Dissecazione aortica
DISSECAZIONI AORTO-ILIACHE
TROMBOFLEBITI ISCHEMIZZANTI
EMBOLIA PARADOSSA: il materiale embolico di origine venosa
arriva al circolo arterioso attraverso il setto interatriale o interventricolare
Embolia Arteriosa
E’ una condizione morbosa caratterizzata dalla presenza nella
corrente sanguigna arteriosa di materiali estranei di variabile
dimensione, di differente natura (solida, liquida o gassosa) che
finiscono con l’occludere un vaso, determinando, di
conseguenza, un ostacolo in quel territorio vascolare.
Embolia di origine arteriosa
• da aneurisma aortico o periferico
• da placche ed ulcere ateromasiche
• da lesioni della parete arteriosa
Embolia di origine cardiaca
• Fibrillazione atriale
• Malattia reumatica
• Infarto del miocardio
• Endocardite batterica (embolo settico)
Sedi dell’Embolia Arteriosa degli arti
inferiori
• Biforcazione aortica
4%
• Iliaca comune
16 %
• Iliaca esterna
8%
• Femorale comune
37 %
• Femorale superficiale
10,5 %
• Poplitea
14,5 %
• Arterie della gamba
10 %
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Ischemie acute periferiche
GRADI D’ISCHEMIA
•
•
•
•
LIEVE
MEDIA
GRAVE
GRAVISSIMA
•
•
•
•
AORTICA
FEMORALE
POPLITEA
ASSI TIBIALI
Eziopatogenesi - Embolia
• Cardiaca
• Ateroma aorto-iliaco-femorale
• Aneurisma aorto-iliaco-femorale
SEDE
Aneurisma
AOCP
Ischemie acute periferiche
Trombosi Arteriosa
Eziopatogenesi
• Embolia
• Trombosi
• Dissecazione aortica
Etiologia della Trombosi Arteriosa
Acuta (TAA)
• Cause infiammatorie
Tromboangioite obliterante, arteriti
• Cause degenerative
Arteriosclerosi - diabete
• Cause traumatiche
Traumi esterni
• Cause ematogene
Policitemia, trombofilia, crioglobulinemia
• Miscellanea
Trattamenti chirurgici, insufficienza
cardiaca, neoplasie, etc.
Si intende per trombosi arteriosa acuta (TAA) un processo di
coagulazione intrarteriosa nell’organismo vivente, che si
instaura acutamente: qui, al contrario di quanto avviene per le
embolie, il materiale ostruente non perviene da un territorio ma
si forma sul posto.
TROMBOSI nelle arteriopatie periferiche
Complicanza di una
• Arteriopatia Ostruttiva Cronica Periferica
(AOCP)
• Aneurisma arterie periferiche
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ARTERIOPATIA PERIFERICA e TROMBOSI
Placca aterosclerotica: storia naturale
ARTERIOPATIA PERIFERICA e TROMBOSI
Placca aterosclerotica: storia naturale
Trombosi
Placca
fibrosa
Accrescimento
Volumetrico
+
Angiogenesi
Emorragia
placca
+
Incremento
volumetrico
ARTERIOPATIA PERIFERICA e TROMBOSI
Aorta addominale
A. Fem. Sup.
Aneurismi: storia naturale
Trombosi
endoluminale
La Trombosi si estende
alla periferia ed al circolo
periferico
A. Poplitea
ARTERIOPATIA PERIFERICA e TROMBOSI
Aneurisma
ARTERIOPATIA PERIFERICA e TROMBOSI
ARTERIOPATIA PERIFERICA e TROMBOSI
Aneurismi
Accrescimento Trombosi
Occlusione
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ARTERIOPATIA PERIFERICA e TROMBOSI
ARTERIOPATIA PERIFERICA e TROMBOSI
Aneurismi
AOCP
Aneurismi
Ischemia periferica acuta
Ischemie acute periferiche
Eziopatogenesi
• Embolia
• Trombosi
• Dissecazione aortica
Dissecazioni dell’aorta
Dissecazione acuta dell’aorta
Epidemiologia, Eziopatogenesi
•
•
•
•
Sesso maschile
Razza nera
Età > 40 aa
Cause
–
–
–
–
–
–
ipertensione
malattie degenerative della parete aortica (ats, MNC)
gravidanza
aortiti
coartazione aortica
traumi
Dissecazioni dell’aorta
Classificazione anatomo-patologica
• De Bakey
– Tipo I ( AT ascendente, arco, AT discendente, addominale) (26%)
– Tipo II (AT ascendente) (11%)
– Tipo III (a: AT discendente, b: AT discendente, aorta addominale)
• Stanford University
Falso Lume
Vero Lume
– Tipo A (origine AT ascendente)
– Tipo B (origine AT discendente)
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Dissecazioni dell’aorta tipo III o Tipo B
Dissecazioni dell’aorta
*
Ischemie acute periferiche - Diagnosi differenziale
Ischemie acute periferiche
• Scompenso cardiaco
• Definizione
• TVP
• Eziopatogenesi
• Neuropatia periferica di origine compressiva
• Clinica
• Stato di ipercoagulazione
• Diagnostica
• Vasospasmo
• Terapia
Quadro clinico delle occlusioni arteriose acute da
Embolie e da Trombosi
CLINICA
Dolore: improvviso e lancinante di tipo costrittivo
Impotenza funzionale
Paralisi sensitiva motoria
Ipotermia
Sintomatologia
•
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•
•
•
•
Pallore
Dolore
Ipotermia
Disturbi sensitivi
Paralisi
Assenza dei polsi
ed eventualmente:
• Cianosi, marezzatura
• Impotenza funzionale
• Prostrazione
• Shock
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Clinica
CLINICA
• Ispezione
• Colorito:
Ischemia pallida
Ischemia cianotica
• Palpazione
• Ricerca dei polsi arteriosi ed eventuali fremiti
• Gradiente termico
Ischemie Acute Periferiche - Clinica
Diagnosi di gravità
- dolore
• Moderata: ipotermia, con comparsa e/o aggravamento di
claudicatio. Non deficit neurologico. Demodulazione del flusso al
Doppler.
• Severa: dolore ischemico e/o deficit neurologico progressivo:
sensitivo (sfioramento, tatto, pressione, dolore)-motorio. Flusso
arterioso assente al Doppler, presente il venoso.
• Irreversibile: arto ipotermico, paralitico, insensibile con rigidità
muscolare. Nessun flusso al Doppler. Non dolore per deficit
neurologico-sensitivo.
Special standards for reports dealing with lower extremity ischemia
J Vasc Surg 1986; 80-94
Category
Description
Viable
Threatened
Irreversible
Capillary
return
Muscle
weakness
Sensory
Loss
Not immediately
Threatened
Intact
None
None
Salvageable if
promptly treated
Intact, slow
Mild,
partial
Mild,
incomplete
Absent
(Marbling)
Profound,
Paralysis
(rigor)
Profound,
anesthetic
Major tissue loss,
amputation
regardless of
treatment
- alterazione colorito cute
- cute ipotermica
- alterazioni della sensibilità periferica
- alterazioni della motilità periferica
Rutherford categories
Category
• I. Viable
• II. Threatened
• a. Marginally
• b. Immediately
•
III. Irreversible
Description/prognosis
Not immediately threatened
Salvageable if promptly treated
Salvageable only with
immediate revascularization
Major tissue loss or permanent
nerve damage inevitable
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Differentiation of embolus and acute arterial thrombosis
(thrombosis in situ
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•
Diagnosi differenziale
)
Clinical features
Severity
Embolus
Thrombosis
Complete (no collaterals)
Incomplete (collaterals)
Onset
Seconds or minutes
Hours or days
Limb affected Leg 3:1 arm
Leg 10:1 arm
Multiple sites Up to 15%
Rare
Embolic source Present (usually atrial fibrillation) Absent
Previous claudication Absent
Present
Palpation of artery Soft, tender
Hard, calcified
Bruits
Absent
Present
Diagnosis
Clinical
Angiography
Contralateral leg pulses Present
Absent
Treatment Embolectomy, warfarin
Medical, bypass,
thrombolysis
thrombolysis
• Trombosi: anamnesi, segni di ischemia cronica, diagnostica.
Embolie: anamnesi, assenza di preesistente ischemia.
• Aneurisma dissecante dell’aorta: assenza del focolaio embolizzante,
pregressa ed importante ipertensione, dolore iniziale al torace esteso in senso
cranio-caudale, ma talora con iniziale estremità fredda e scomparsa dei polsi,
allargamento del mediastino.
• Occlusione venosa acuta (phlegmasia coerulea o alba
dolens): assenza di disturbi sensitivi, edema, temperatura dell’arto.
• Acrocianosi: dolore, ipotermia, cianosi delle estremità.
• Eritromelalgia: “bruciore” alle estremità, calore e “cianosi rossa”.
Dissecazioni dell’aorta
Resistenza all’ischemia dei vari tessuti
corporei
• 4 - 6 h: muscolo
• circa 12 h: tessuto connettivo
• 12 - 24 h: tessuti nervosi
Ischemie acute periferiche
Classificazione clinica
• Acuta
– Dolore
– Sintomatologia legata all’interessamento
delle arterie intercostali, viscerali e
degli assi iliaci
– Mortalità 1 sett. 70%
L.V.
• Cronica (> 14 gg)
L.F.
– ATA
– AAA
Ischemia Acuta Periferica - Diagnosi
• Definizione
• Eziopatogenesi
• Clinica
• Diagnosi di ischemia
• Diagnosi eziologica
• Diagnostica
• Terapia
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Ischemia Acuta Periferica
Indagini Strumentali
(invasive e non invasive)
• Es. obiettivo
– temperatura arto, polsi periferici, sensibilità-motilità
• Ultrasonografica Doppler
– masse in sede di polsi
• Eco Color Doppler
• Angiografia
• Anamnesi
• Angio TC
– claudicatio
– patologie cardiache emboligene
• Angio RMN
– modalità di presentazione del dolore
• Misurazione Trans cutanea di PO2 e PCO2
Ischemia Acuta Periferica
Diagnostica strumentale
- Eco-color-doppler
-Arteriografia
sede dell’ostruzione
causa ?
run off
- Angio RMN, Angio TC
causa (aneurisma?)
Ischemie acute periferiche
TERAPIA
• Definizione
• Eziopatogenesi
• Clinica
• Diagnostica
• Terapia
• RECOMMENDATION 57: Factors for consideration in
choosing intervention for acute limb ischemia
• The choice as to which intervention should be used for acute
limb ischemia should be based on:
• — location and anatomy of lesion;
• — duration of acute limb ischemia;
• — type of clot;
• — patient-related risks;
• — surgery-related risks;
• — contraindications to thrombolysis.
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Terapia Conservativa
Indicazioni: impossibilità, sostegno o fallimento della
terapia chirurgica.
• Terapia Farmacologica
–
–
–
–
Anticoagulanti
Fibrinolitici
Emoreologici
Infusione con PGE1 PGI2
Terapia Chirugica
•
•
•
•
Embolotrombectomia
A cielo coperto con
catetere di Fogarty
Trombectomia
By-passes
T.E.A. (TromboEndoArteriectomia)
• Blocco peridurale
• Neurostimilazione midollare (SCS)
Ischemie acute periferiche
EMBOLECTOMY
CATHETERS
IN RANGE OF SIZES TO
ACCOMMODATE
DIFFERENT VESSEL
DIAMETERS
•
Trattamento
- Terapia chirurgica
- convenzionale
- endovascolare
- Terapia medica
- fibrinolisi
Eparinizzazione sistemica sempre!
Ischemie acute periferiche
Eziologia vs trattamento
Eziologia
Scelta Terapeutica
embolia
terapia chirurgica
trombosi
terapia medica LR +/- terapia chirurgica
dissecazione
terapia medica sistemica +/- terapia chirurgica
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FARMACI TROMBOLITICI - 1
I trombolitici sono farmaci ad azione selettiva in grado di
sciogliere direttamente il trombo già formatosi.Sono meno
maneggevoli degli anticoagulanti.Rappresentano i farmaci
elettivi nell’ischemia acuta di origine trombotica,poiche’ se
utilizzati per via radiologica, vengono iniettati direttamente
nel materiale occludente a successivi intervalli (trombolisi
meccanica).Verrà poi eseguito,nel post-intervento, un
trattamento con eparina a pieno dosaggio, 4000-5000
UI/ora, nell’attesa di uno studio più completo della periferia
arteriosa. Farmaco di scelta si è dimostrato sinora
l’Urochinasi,in dosaggio variabile a seconda delle necessità
durante la seduta angiografica e , se il circolo è riattic0vato
con pervietà soddisfacente, si sospende la
somministrazione del farmaco. Se si è ripristinato o persiste
un certo grado d’ostruzione, si continua il trattamento per
48-72 ore
FARMACI TROMBOLITICI – 2
Indicazioni
•
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•
•
•
•
•
•
Trombosi artriose acute di grado lieve moderato:l’uso principale è
riservato all’ ischemia acuta intesa come improvvisa e rapida caduta o
peggioramento della perfusione che pone in pericolo la sopravvivenza
dell’arto e di durata inferiore ai 14 giorni (quadro clinico sovrapponibile a
quello di una classe I o II a )
Trombosi di un’aneurisma dell’arteria poplitea che causi un’ ischemia
grave, una volta dimostrata una trombosi anche a carico dei vasi
collaterali.
Occlusioni tromboemboliche in situazioni nelle quali la chirurgia comporti
un’alto rischio di mortalità
Embolie a sede molto periferica e quindi forzatamente escluse da
possibilità chirurgiche
Pazienti che mostrino segni di evidente ed inequivocabile regressione
subiettiva ed obiettiva dell’episodio ischemico
Embolo frammentato che occlude più vasi
Trombosi prossimale o distale dell’embolo
Insuccesso della terapia chirurgica
FARMACI TROMBOLITICI
Controindicazioni
Treatment of Limb Ischemia
Surgery
Relative Maggiori
•
•
•
•
•
•
Rianimazione cardiopolmonare entro gli ultimi 3 mesi
Chirurgia Maggiore non vascolare o traumi entro gli ultimi 10 giorni
Ipertensione incontrollabile: sistolica > 180 mmHg, diastolica> 110
mmHg
Puntura di vasi non compressibili
Tumore intracranico
Recente Chirurgia Oculare
1.
2.
3.
4.
Insufficienza epatica, in particolare con coagulopatia
Endocardite batterica
Gravidanza
Diabete con retinopatia emorragica
Surgical Revasularisation (SR)
Results at
Patients
Limb
salvage(%)
Mortality
(%)
Rochester
12 mo
57
82
42
STILE
6 mo
141
89.4
8.5
TOPAS
12 mo
54
81.1
15.7
Relative Minori
An popliteo sin.
pre- trombosi
Bypass in urgenza
per trombosi
Arteriopatie periferiche e Trombosi
Terapia endovascolare
a. poplitea
a. tib. ant.
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Ricanalizzazione AFS con
guida e catetere 5 F
Ricanalizzazione A.
Poplitea
PTA A. Poplitea
PTA ATA
Risultato
a. poplitea-a.TA
STENT a.TA
PTA AFS
PTA A. Poplitea
PRE - trattamento
STENT
a.Tibiale Anteriore
Risultato finale
Risultato
Hemobahn
UK
TROMBOLISI
Obiettivi
-Ricanalizzare l’arteria
- Riconoscere la causa della trombosi
- Trattamento della lesione primitiva
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Treatment of Limb Ischemia
Thrombolysis
Treatment of Limb Ischemia
Thrombolysis
Catheter-Directed Thrombolysis (CDT)
Results at
Patients
Limb
salvage(%)
Mortality
(%)
Rochester
12 mo
57
82
16
STILE
6 mo
246
88.2
6.5
TOPAS
12 mo
144
82.7
13.3
Rochester Trial
• Thrombolitic therapy was associated with a reduction in
cardiopulmonary complications in the group of patients
with severe acute limb ischemia
• This reduction in complications translated into improved
survival when compard with primary operation
• The rate of limb salvage was similar when patients were
treated with thrombolysis or primary operation
• The benefits of thrombolysis were achieved without
significant differences in cost
Surgery versus Thrombolysis for Ischemia of the Lower
Extremity (STILE Trial)
• Urokinase and rtPA are equivalent with respect to the outcome
measures evaluated
• Acute limb ischemia (<14 days old) is best treated with
thrombolytic therapy, as the rate of amputation is higher when
patients are subjected to immediate operation
• Primary surgical intervention is better in patients with chronic
symptoms(14 days to 6 months old), since the rate of amputation is
higher when thrombolysis is attempted
• Native artery occlusions respond poorly to thrombolytic therapy
• Patients with bypass graft occlusion fare better with thrombolytic
therapy than with primary operation.
Trombosi Arteriosa – Ischemia Acuta
Thrombolysis or Peripheral Arterial Surgery
(TOPAS Trial)
• A dose of 4000 IU/min rUK for 4 hours followed by 2000 IU/min
appeared to be safe and efficacious in the treatment of acute
peripheral arterial occlusion
• When compared with primary operation, rUK achieved similar
rates of limb salvage and patient survival concurrent with a lower
requirement for open surgical procedures of 12 months
• Concomitant heparin therapy was associated with a significant
increase in the risk of hemorrhagic complications
• Terapia Medica + terapia chirurgica
trombolisi Loco Regionale + successivo bypass
UK + Eparina
BYPASS
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Dissecazione acuta dell’aorta
Terapia
• Chirurgica
– Trattamento della sede di ingresso
– fenestrazione
• Endovascolare
Dissecazione acuta dell’aorta
Fenestrazione
Dissecazione acuta dell’aorta
Fenestrazione
L.F.
L.F.
L.V.
L.V.
L.V.
L.F.
PRE
POST
Dissecazione acuta tipo III o tipo B
Terapia endovascolare - vantaggi
Dissecazione acuta tipo III o tipo B
Terapia endovascolare - tecniche
• Accesso percutaneo
• Graft - stent
• No clampaggio
• Fenestrazione
• Emotrasfusione ed
ospedalizzazione
• Stent
• Durata della procedura
Rousseau H et al. 2000
Rousseau H et al. 2000
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Ischemia Acuta Periferica
Interventi associati e problematichge post-op.
• Fasciotomia
• Sindrome da rivascolarizzazione
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