VERTIGINE Errata sensazione (illusione) di movimento dell

A.A. 2012/13
VERTIGINE
Errata sensazione (illusione) di movimento
dell'ambiente circonstante rispetto al nostro corpo o
del nostro corpo rispetto all'ambiente.
Il termine indica un sintomo e non una patologia, e quindi non corrisponde
ad una diagnosi ma solo alla "traduzione" in termini medici del disturbo
riferito dal paziente. I sintomi accusati possono essere molto diversi e
possono andare da una vera e propria crisi vertiginosa a modeste sensazioni
di instabilità posturale (DIZZINESS).

Di fronte a una sindrome vertiginosa il primo problema che si
presenta al medico è quello di un suo corretto inquadramento
clinico. La vertigine può essere sia di origine centrale (disturbi del
sistema nervoso centrale) che periferica (disturbi dell'orecchio
interno) e questo, ovviamente, implica strategie diagnostiche e
terapeutiche del tutto diverse.

La sindrome vertiginosa, soprattutto se di origine periferica, è
spesso associata a nausea (non di rado culminante in crisi di
vomito alimentare) e a sudorazione profusa; altre volte la
sindrome vertiginosa si accompagna ad emicrania e a sintomi
cocleari (fullness, ipoacusia, acufeni).
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Il sistema vestibolare periferico contenuto nel labirinto membranoso posteriore, è
costituito
Utricolo
Sacculo
Canali semicircolari

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sensibili alla forza di gravità e alle accelerazioni
lineari
sensibili alle accelerazioni angolari.
L’area sensoriale dell’utricolo e del sacculo è rappresenatata dalla macula formata da
neuroepitelio sormontato dalla membrana otolitica (costituita da una rete di fibre
immerse in un gel costituito da polisaccaridi e ricoperta, in corrispondenza della
superficie della membrana che guarda l’endolinfa, da cristalli di carbonato di calcio, gli
otoliti).
La densità, e quindi il peso, della membrana otolitica è maggiore di quello
dell'endolinfa circostante. Ciò crea un sistema inerziale in grado di monitorare sia il
vettore gravità che le accelerazioni lineari del capo. Entrambi questi stimoli infatti
provocano uno spostamento della massa otoconiale, e quindi della membrana otolitica,
che, flettendo le ciglia in essa immerse, determina la stimolazione delle cellule
sensoriali.
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ANAMNESI
ESAME OBIETTIVO
ESAMI STRUMENTALI
TERAPIA MEDICA/CHIRURGICA/RIABILITATIVA
L’esame otoneurologico è un momento di fondamentale
importanza, rappresentando una fase privilegiata
dell’inquadramento clinico-diagnostico del paziente con
disturbi statico-cinetici.
I test proposti sono molto numerosi, alcuni ormani desueti.
•Test realizzabili in ambito “bedside”
eseguibili in assetto non strumentale
(considerando tali anche quelle indagini che
implicano l’uso di dispositivi low tech, come gli
occhiali di Frenzel, l’oftalmoscopio, le tavole
ottotipiche etc)
•Test Specialistici
•Prove roto-acceleratorie
•Prove caloriche
•VEMPs
•Stabilometria
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L’apparato vestibolare contribuisce, insieme a
quello propriocettivo e a quello visivo, al
mantenimento dell’equilibrio, statico e dinamico,
e alla regolazione della motilità oculare, in
relazione ai cambiamenti della posizione del
corpo nello spazio in rapporto a sollecitazioni
dovute alla forza di gravità e alle accelerazioni
angolari e rettilinee.

Il sistema vestibolare è coinvolto:


nella funzione del VOR (riflesso vestibolo-oculomotore) agendo sulla muscolatura
estrinseca degli occhi
Nella funzione VSR (riflesso vestibolo-spinale) controllando l’assetto posturale
attraverso la muscolatura degli arti.
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Nistagmo (Ny) = movimento tonico-clonico, involontario,
coordinato e ritmico dei bulbi oculari; caratterizzato da una
fase lenta e una fase rapida, che viene usta per indicarne la
direzione
I parametri da prendere in considerazione per lo studio del Ny sono:
PARAMETRI QUALITATIVI
(con ausilio degli occhiali di Fenzel)
PARAMETRI QUANTITATIVI
(ottenibili grazie alla ENG o
Videooculonistagmografia)

PARAMETRI QUALITATIVI




DIREZIONE DEL NY: viene definita dal piano
sul quale avviene lo spostamento degli occhi; può
essere orizzontale, verticale, obliquo, rotatorio o
orizzontale-rotatorio e verticale-rotatorio.
GRADO: il ny è di I° quando gli occhi sono
ruotati nella direzione della fase rapida del NY; è di
II° quando compare con gli occhi nella posizione
primaria dello sguardo; è di III° quando gli occhi
sono ruotati nella direzione opposta a quella della
fase rapida del ny.
RITMO: i ny possono essere ritmici quando le
scosse hanno uguale ampiezza, durata e frequenza;
sono aritmici quando questi parametri variano nelle
singole scosse e anarchici quando non sono più
distinguibili le singole scosse.
CONIUGAZIONE DEI MOVIMENTI
OCULARI: i ny si distinguono in congruenti,
quando i due occhi si spostano nella stessa
direzione e con la stessa ampiezza e frequenza, e ny
incongruenti, quando sono diversi per i due occhi.
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CLASSIFICAZIONE DEL NISTAGMO
Il ny può essere fisiologico o patologico.
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NY FISIOLOGICO:
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NY PATOLOGICO:
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- da sguardo estremo;
- provocato (con prove rotoacceleratorie o caloriche);
- ottocinetico;
- spontaneo (sotto fissazione o sotto occhiali di Frenzel);
- di posizione (sotto fissazione o no);
- da fissazione;
- congenito;
- dissociato;
Ny spontaneo
Ny di posizione
Ny di posizionamento
Head shaking test:
Test di Halmagyi: head thrust test
Prove roto-acceleratorie
Prove caloriche
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NY SPONTANEO (sempre patologico)
 è quello presente con paziente supino o seduto
 si osserva nella posizione primaria dello sguardo oppure nelle
quattro direzioni di non oltre 30-40° per evitare la comparsa di un
ny fisiologico da sguardo estremo.
 va ricercato con uso degli occhiali di Frenzel
(occhiali a 20° diottrie dotati di una sorgente luminosa che illumina l’occhio )
per slatentizzare Ny inibiti dalla fissazione

Con la tecnica elettronistagmografica o Videooculografia, possibile
registrare il Ny ed eseguire successivamente la valutazione dei
parametri in termini matematici
NY DI POSIZIONE:



è quello che si ottiene nella posizione acquisita e deve essere ricercato sotto occhiali di Frenzel nella posizione
supina, fianco dx, fianco sx e posizione di Rose (capo iperesteso al di fuori del piano di appoggio di 30-40
gradi) mantenedo le posizioni per almeno 30 secondi
può essere classificato in periferico e centrale in base ad alcuni dati semeiologici.
In base ai rapporti con il campo gravitazionale può essere distinto in apogeotropo (fase rapida in direzione
opposta al campo gravitazionale, per es. un ny sinistro in posizione fianco destro), che è il più frequente, geotropo
(fase rapida consensuale al campo gravitazionale) e ageotropo (senza rapporto con il campo gravitazionale).
NY PERIFERICO
•presenta una certa latenza
•si esauribile
•tende a scomparire al ripetersi della manovra
•è unidirezionale
•è inibito dalla fissazione
•è accompagnato da intense vertigini.
NY CENTRALE
•perdura per tutto il tempo per io quale viene
mantenuta la posizione
•non è transitorio
•è spesso a direzione variabile
•presente anche sotto fissazione
•non è associato a vertigini intense
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NY DI POSIZIONAMENTO
 si ottiene nel raggiungimento di una determinata
posizione (è scatenato dal movimento ed è
provocato da variazioni di densità dei liquidi
labirintici o dalla presenza di materiale più pesante
nell’endolinfa)
 si accompagna ad intensi fenomeni neurovegetativi (vertigine, nausea e vomito).
 La sua ricerca si effettua facendo passare
rapidamente il pz dalla posizione seduta a quella
distesa con capo iperesteso a 45° al di sotto del
piano orizzontale e ruotato di 45° prima da un lato
e poi dall’altro ( Manovra di Hallpike).
 Il Ny che compare è un tipico ny periferico che
non dura più di 20-30 sec. e, in posizione distesa,
batte verso il labirinto patologico, mentre, in
posizione seduta, batte verso il lato opposto.
Ripetendo la manovra le vertigini si affievoliscono.
La vertigine viene scatenata quando la testa viene
ruotata verso il lato patologico.
VIDEOOCULONISTAGMOGRAFIA
Il problema dell'abbinamento tra
visualizzazione diretta e registrazione per
future valutazioni è stato superato grazie alla
videonistagmoscopia digitale, che mediante
telecamere oculari ad infrarossi permette di
visualizzare l'occhio su un monitor e di
registrare le immagini per una rivalutazione e
comparazione.
La vera rivoluzione nel settore è stata la possibilità di analizzare graficamente i movimenti
dell'occhio attraverso il collegamento delle telecamere ad infrarossi con un computer e software
dedicato.
I primi sistemi disponibili mantenevano però la possibilità di registrare solo i movimenti
orizzontali e verticali (VNG bidimensionale), limite superato dai dispositivi che consentono lo
studio tridimensionale (con possibilità di registrare anche movimenti inferiori ad 1 grado,
impercettibili per l'occhio umano) contemporaneo e praticamente pongono fine a tutti i
problemi circa la registrazione del nistagmo.
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PROVE CALORICHE
permettono di studiare la funzionalità del sistema vestibolare periferico e centrale
Vantaggi
•Facilità di esecuzione
•possibilità di stimolare separatamente i due emi-sistemi vestibolari
Limiti
•Lo stimolo non è fisiologico
•La porzione di frequenza di risposta indagata è limitata
•Indaga solo la funzionalità del C.S.L.
TECNICA DI FITZGERALD-HALLPIKE
Pz supino con testa flessa di 30° in modo da rendere orizzontale il CSL.
Irrigazione separata dei CUE con acqua calda a 44°C e fredda a 30°C
Vengono irrigati 250 ml di acqua in 40 secondi
Il NY compare prima della fine dell’irrigazione per raggiungere il massimo tra i 60 e 90 sec
(culmination) quando vengono valutati i parametri
Tra una stimolazione e l’altra bisogna attendere 5 minuti per evitare fenomeni di sovrapposizione.
La prova si effettua con occhiali di Frenzel ed eventuale ENG
Quando si irriga:
con acqua calda
si crea una corrente ampollipeta (eccitatoria)
NY batte verso il lato irrigato
con acqua fredda
Si crea una corrente ampullifoga (inibitoria)
NY batte verso il lato non irrigato
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