Esame obiettivo del torace

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Esame obiettivo del torace
Mezzi / Strumenti
– Organi di senso;
– Stetoscopio/ Fonendoscopio/ Stetofonendoscopio
Esame della parete posteriore: paziente seduto
Esame della parete anteriore : paziente supino
Si procede, come di norma, con:
Valutazione generale
Ispezione
Palpazione
Percussione
Auscultazione
Valutazione generale ispettiva
“ Facies ”:
–alitamento pinne nasali
Decubito spontaneo preferito :
– supino/ indifferente/ ortopnea
Ispezione del collo:
–uso dei muscoli accessori inspiratori
(Trapezio, SCM) con secondaria
retrazione fosse sopraclaveari e dei
muscoli intercostali
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Tipi fisiologici di respiro
ISPEZIONE: FORMA DEL TORACE
Aumento diametro A-P che si allinea alle dimensioni di quello
L-L = Tor. a botte ( BPCO)
Deformità della colonna vertebrale in cifosi /cifoscoliosi = grave
restrizione del torace e della sua espansione
Alterazioni di posizione dello sterno: con retrazione ( pectus
Excavatum) ; con protrusione ( pectus Carinatum)
Simmetria/ Asimmetria del torace e della sua espansione
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Valutazione della Frequenza respiratoria
Normale frequenza: 10-18 atti resp./min
Bradipnea: < 10 atti resp. / min.
Tachipnea: anomalo ↑ atti resp./min > 18 /min.
Iperpnea : ↑ della profondità del respiro ( acidosi metabolica)
Apnea: assenza temporanea del respiro
con frequenti
pause prolungate tra le fasi ventilatorie
ISPEZIONE:
CIRCOLI VENOSI SUPERFICIALI EVIDENTI
Condizioni che provocano ostruzione della
cava discendente
– Aneurismi aorta toracica
– Pericarditi
– Tromboflebiti
– Neoplasie
– Occupazioni mediastiniche
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Altri Segni/Sintomi possibili di ostruzione
VCS
Edema a mantellina: viso, collo, braccia
Turgore giugulari
Dispnea, ortopnea, tosse e dolore toracico
suggeriscono una ostruzione delle vie aeree
superiori
Stridore, edema della lingua, congestione
nasale o epistassi
Cefalea, sincope e letargia possono insorgere
se coesiste edema cerebrale
OSTRUZIONE AL DI SOPRA DELLA VENA
AZYGOS
Deviazione del sangue refluo dal collo e
braccia in un circolo profondo che,
attraverso il plesso delle vene vertebrali (
tributarie delle v. anonime) e le v.
intercostali ( tributarie della Azygos /
Emiazygos) porta alla V. Azygos e da
questa nuovamente alla VCS
DIREZIONI NORMALI
DEI CIRCOLI TORACICO
E ADDOMINALE
SUPERFICIALI
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Ostruzione VCS sotto lo sbocco della V. Azygos
Il sangue dai distretti superiori refluisce attraverso
l’Azygos e raggiunge la VCI attraverso
anastomosi a corrente invertita prevalentemente
profonde:
1. V. lombari (radici della Azygos) e VCI
2. V. succlavia > v. mammaria > v. epigastriche
3. L’impegno del circolo superficiale laterale della
parete toraco-addominale per anastomosi tra le
intercostali > epigastriche> VCI è moderato
DIREZIONE DEL
CIRCOLO TORACICO
SUPERFICIALE
INVERTITA
Ostruzione della VCS a livello dello sbocco della Azygos
Il sangue refluo raggiunge la VCI solo
in parte attraverso il circolo
collaterale profondo ( v. Intercostali >
Azygos > iliache )
La VCI viene raggiunta
prevalentemente attraverso circoli
superficiali della parete toracoadominale ( V. intercostali >
mammarie interne> epigastriche
>Iliache)
DIREZIONE DEL CIRCOLO TORACICO
SUPERFICIALE INVERTITA E
ACCENTUATA
Direzione del circolo addominale
superficiale normale ma accentuata
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PALPAZIONE TORACE
Palpazione IMMEDIATA:
– diretta manuale
Palpazione MEDIATA:
– manuale con l’ausilio della voce
Palpazione torace
Aree di dolorabilità
Valutazione dell’espansione della Parete Toracica (Post/Ant)
Fremiti Pleurici ; Fremiti Bronchiali
FREMITO VOCALE TATTILE
– Sensazione palpatoria prodotta sulla parete toracica dalla trasmissione
locale delle vibrazioni indotte, normalmente, dall’atto del parlare (dalla
laringe→ alla parete toracica: attraverso i bronchi ed il parenchima
polmonare )
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Modificazioni FVT
– Incrementano la trasmissione locale del FVT:
le condizioni che ↑ la densità del parenchima polmonare, ma
preservano la pervietà dei bronchi
– Riducono la trasmissione locale del FVT le condizioni
che provocano:
accumulo anomalo di aria/liquido nella cavità toracica
ostruzione bronchiale
accumulo di tessuto adiposo sulla parete toracica
Con OTTUSITA’/
IPOFONESI !
con OTTUSITA’/IPOFONESI !
Schema alterazioni FVT
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Caratteri generali suoni alla Percussione:
La Frequenza (o Altezza o Tonalità)
L’ampiezza dei suoni
(o Sonorità o Intensità)
Carattere
Clinico
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La qualità di un suono
Associazioni ricorrenti di caratteri di
sonorità
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Tecnica di percussione del torace
Scopi della Percussione del torace
Percussione topografica
– Determina i confini degli organi toracici
Percussione comparativa
– Tende ad evidenziare eventuali alterazioni
strutturali degli organi esaminati in base a
differenza del suono indotto dalla percussione
su zone simmetriche dei due emitoraci
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Percussione topografica torace (1)
Delimitazione Apici (Area di Krönig)
– Plessimetro verticale, perpendicolare al
bordo del cucullare, e in posizione
mediana
– A) Perc. sia verso l’interno che l’esterno
individuando il passaggio dal suono
chiaro polmonare a quello ottuso
muscolare (ampiezza normale sul
cucullare = 4-5 cm)
– B) Perc. anter/basso (r. sopraclavicolare) e
post/basso (r. sopraspinosa)
[altezza normale nel punto medio = 2,5-4
cm]
¾
Un rimpicciolimento dell’area di Krönig ( ipofonesi)si
realizza nei processi infiltrativi (infiammatori /
neoplastici) , fibrosclerotici e/o atelettasici che
interessano principalmente il parenchima ma anche la
pleura degli apici polmonari
Percussione topografica torace (2)
Delimitazione margini anteriori p.
– Plessimetro verticale che si muove in
senso latero (emiclaveare)–
mediale(Sterno), iniziando dall’alto
– Percussione leggera a livello degli
spazi intercostali
Margine ant dx : dal 2° sp. ic. alla 6°
costa lungo la marginosternale
Margine ant sx : dal 2° sp.ic. ,
verticalmente e lungo la margino
sternale, fino alla 4° articolazione
condrocostale. Da tale punto si
porta prima verso l’esterno e poi
ruota nuovamente all’interno
circoscrivendo l’area di ottusità
assoluta cardiaca ( lingula )
¾
I margini anteriori
possono spostarsi
all’esterno nel caso di
affezioni espansive del
mediastino anteriore o
sclerosi polmonare,
all’interno nel caso di
enfisema
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Percussione top. Torace (3)
Margini inferiori (basi polmonari)
– Percussione leggera lungo le linee
classiche verticali ant. e post., dall’alto
vs il basso fino ad incontrare degli
organi confinanti con il polmone : a dx
il fegato e a sx (dall’avanti vs dietro)
stomaco,milza e rene
Limiti normali
– Parasternale = VI costa (marg. sup)
– Emiclaveare = VI costa (marg. Inf )
– Ascellare media = VII (dx)– VIII (sx) sp.
intercostale
– Angolare scapola = IX sp. interc.
– Spazio semilunare di Traube:
area anteriore di timpanismo a
convessità superiore che corrisponde
al Fundus dello stomaco, delimitata
medialmente dal fegato e dal cuore,
lateralmente dalla milza, in alto dal
polmone e in basso dalla arcata costale
¾
Mobilità attiva delle
basi polmonari
= 3-5 cm
in condizioni
normali
Percussione del torace nel paziente sdraiato di lato
Lungo il piano del materasso esiste una zona di
ottusità nella parte più bassa del torace
Lungo il margine inferiore del diaframma si presenta
una diminuzione del suono chiaro polmonare
Un’area analoga si rileva all’apice inferiore della
scapola superiore
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Percussione Comparativa Torace
Suono iperfonetico
– Aumento contenuto aereo alveolare (Enfisema)
– Presenza di aria nel cavo pleurico (Pneumotorace)
– Formazione di cavità aeree parenchimali, grandi e
deterse
– Detensione parenchima polmonare (limite superiore
di versamenti pleurici)
L’ iperfonesi può assumere carattere timpanico
[ Skodismo = suono di scatola] in particolari
condizioni in cui strutture polmonari o toraciche
vibrano assieme all’aria: enfisemi, pnx aperto,
cavità aeree superficiali, limite superiore di
versamenti pleurici
Percussione comparativa torace (2)
Suono ipofonetico
– Diminuzione di vario grado aria alveolare : processi infiltrativi,
neoplasie, edema
– Versamento pleurico di moderata entità
– Cavità polmonari con liquido
– Ispessimenti pleurici
– Aumento dello spessore parete toracica : ↑masse muscolari,
↑grasso sottocutaneo
Il suono polmonare si modifica quando l’addensamento
parenchimale raggiunge ∅ minimi di 4 cm e non è più
profondo di 5 cm rispetto alla parete esterna del torace
Similmente, i versamenti pleurici inducono direttamente
ipofonesi quando raggiungono un volume di almeno 200
ml. Sotto tali livelli, il versamento si raccoglie alla base e
induce, solitamente, solo una modificazione della
normale escursione di essa.
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Differenziazione tra ipofonesi basali
Versamento pleurico modesto (~ 100-150 ml)
– Limite superiore ipofonesi
con decorso ascendente dalla paravertebrale alla
angolare della scapola
Che si abbassa facendo decombere il paziente sul lato
sano o chinandolo in avanti
Non si modifica con il respiro
Ispessimento pleurico post infiammatorio
– Limite superiore ipofonesi
Immobile con i cambiamenti di posizione
Si rischiara con la inspirazione forzata
Percussione comparativa torace (3)
Suono ottuso
– Totale scomparsa contenuto aereo dal polmone
Processi infiltrativi, atelettasia, edema polmonare,
infarti polmonari, neoplasie, cisti
– Versamento pleurico massivo (>200 ml)
– Notevole ispessimento pleurico
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Reperti percussori del versamento pleurico
Versamento trasudativo
– Ottusità con limite superiore
lievemente obliquo vs alto a partire
dalla linea spondiloidea
Versamento essudativo
– Ottusità con limite superiore curvo a
convessità superiore ( percussione
leggera – versamenti a camicia !)
– Triangolo rettangolo di Garland,
omolaterale a base in alto, con
plessimetria iperfonetica e
timpanica, e con ↑ FVT (detensione
del parenchima polmonare)
– Triangolo rettangolo opposto di
Grocco, controlaterale a base in
basso, con plessimetria ipofonetica
(sbandamento del mediastino
postero-inferiore)
¾
¾
Il limite dei versamenti pleurici
cospicui, se liberi, è mobile con i
cambi di posizione , specie in
quelli di natura trasudatizia.
Nel caso di versamento saccato,
l’ottusità è di forma variabile ed
il limite superiore è
immobile
Aree toraciche di differente suono in condizioni
patologiche
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Ascoltazione del torace
Si adopera il fonendo-stetoscopio
biauricolare
Il fonendoscopio (membrana),strettamente
aderente alla cute, identifica meglio i suoni
ad alta frequenza (tonalità)
Lo stetoscopio (campana), leggermente
poggiata sulla cute onde evitare l’azione di
filtro di questa, identifica meglio i suoni a
bassa frequenza (tonalità)
Relativa scarsa udibilità dei rumori di origine
respiratoria
0
= Maggioranza dei suoni respiratori
100
#
100
500
1000
#
U
D
I
B
I
L
I
T
À
10000
FREQUENZA
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RUMORI RESPIRATORI NORMALI
Genesi dei rumori polmonari normali
Murmure vescicolare
¾
La registrazione del MV, associata con
la contemporanea misurazione della
distribuzione regionale polmonare della
ventilazione di un gas radiomarcato
(XENON), evidenzia che l’intensità di
esso è correlata alla intensità della
distribuzione del gas
– Le ipotesi concordano sulla origine periferica di esso, anche
se non escludono il concorso di una componente centrale
– È verosimilmente generato da microvortici che si generano
nella fase di passaggio del flusso non turbolento di aria dalle
piccole vie respiratorie negli alveoli (inspir. = maggiore e
completa udibilità) e viceversa (espir.= minore e parziale
udibilità )
– Si ascolta normalmente su quasi tutti i campi polmonari
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SOFFIO TRACHEALE
Intensità e tonalità
molto elevate
Genesi “centrale”
(laringe-Trachea)
Normalmente
ascoltabile solo sulla
trachea extratoracica
Presenta un vuoto
ascoltatorio, la “pausa”,
nella fase di passaggio
inspiratoria - espiratoria
Soffio broncovescicolare
Rumore di frequenza ed
intensità moderata
A genesi mista (centraleperiferica)
Non dotato di pausa
Normalmente ascoltabile
solo nel primi due spazi
intercostali anteriormente e
nelle regioni interscapolari
posteriormente
Si ascolta meglio sull’
emitorace dx dove il bronco
è più vicino al torace
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Rumore ad alta intensità e
frequenza, di origine “centrale”
Caratterizzato dalla “ pausa” e dalla
migliore ascoltabilità in fase
espiratoria
Ascoltabile in superficie solo in
presenza di addensamenti capaci di
propagare tali frequenze alterando
la funzione di filtro normalmente
esercitata dal parenchima
polmonare ( che favorisce il
passaggio dei rumori a più bassa
frequenza)
Normalmente lo si ascolta solo
sullo sterno (addensamento osseo !)
In qualsiasi altro campo polmonare,
il suo rilievo è un sensibile indice di
addensamento del parenchima
polmonare
Soffio Bronchiale
Genesi della “pausa”
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Varianti anormali dei rumori polmonari
normali
Ascoltare su un campo polmonare inusuale
– Soffio laringo-Tracheale = “cornage” ( udibile anche a
distanza) con associato rientro inspiratorio del giugulo
( “tirage”): in condizione di ostruzione acuta della
laringe, trachea, grosso bronco da spasmo,edema ,
corpo estraneo
– Soffio bronchiale = addensamento polmonare
flogistico, neoplastico
Variazioni di intensità, qualità e durata del
murmure vescicolare
Genesi di soffi bronchiali (SB) patologici
1.
2.
Condizioni che favoriscono la trasmissione di esso dai
bronchi alla parete toracica
Condizioni che ostacolano/impediscono la produzione di
murmure vescicolare
Addensamento polmonare : purché i bronchi siano pervi
(polmoniti,fibrosi, neoplasie, infarti) in cui si realizzano
entrambe le condizioni fisiopatologiche citate. La tonalità del
SB è di solito aspra. Nel caso l’addensamento coinvolga i
bronchi = silenzio respiratorio.
Escavazioni polmonari comunicanti con un bronco pervio :
viene a mancare il murmure vescicolare, e il soffio bronchiale
si trasmette in funzione dell’addensamento parenchimale
periescavazione ( soffi anforici per cavità ampie)
Versamenti pleurici con collasso parenchimale (e scomparsa
del MV) senza collasso bronchiale. La tonalità del SB è di
solito dolce. La sede di migliore ascoltazione varia con il
decubito nel caso di versamenti pleurici liberi ( si abbassa ,
in uno con l’abbassamento del limite superiore del
versamento, facendo decombere il paziente di fianco e sul
lato opposto a quello del versamento stesso)
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Rumori respiratori aggiunti o accessori ( patologici )
[analisi del suono ad alta risoluzione temporale: 800mm/sec]
Tipologia di
durata
Caratteri
acustici
Term. ATS
Sinonimi
INT ↑ ; T ↓
Rumori
discontinui
(< 20 msec)
Durata di 2 Cicli
= 9 msec
Rantoli a
grosse bolle
Rantoli a
grosse bolle
Rumori
Continui
( ≥ 250 msec)
Fr.domin.= 400Hz
INT ↓ ; T ↑
Durata di 2 Cicli
=6 msec
Rantoli a
Rantoli a
piccole bolle piccole bolle;
Crepitii
T↑
Sibilo
Ronco
sibilante
Ronco
Ronco
sonoro
T↓
Fr.domin.= 200Hz
Rumori aggiunti discontinui: Rantoli/Crepitii
Sono ascoltabili sia in Insp. che in Esp.,
Possono essere proto /meso / tele-insp/esp
Si producono per diversi meccanismi
1. Gorgogliamento del gas attraverso secrezioni ↑
Produco bolle sonore più o meno grandi in funzione delle
dimensioni delle vie aeree dove si genera il fenomeno
Si modificano con la tosse che rimuove le secrezioni
2. Apertura rapida e sequenziale di diverse piccole vie
aeree in assenza di secrezioni ma in presenza di
flogosi / fibrosi dell’interstizio polmonare/parziale
collasso alveolare al di sotto di versamento pleurico
riequilibro rapido delle pressioni e produzione di una serie di onde
acustiche che coprono sia la insp. che la esp. (crepitio)
È importante la presenza di tale reperto per più cicli respiratori per
distinguerli dai rantoli fini da spiegamento delle piccole vie
aeree declivi ( che normalmente si chiudono a bassi volumi
respiratori) auscultabili anche in Normali durante i primi atti
inspiratori profondi , specie al mattino al risveglio
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Rumori aggiunti continui: Ronchi/Sibili
Sono ascoltabili per quasi tutto il ciclo respiratorio in quanto
mascherano (elevata intensità) tutti gli altri rumori respiratori
Si producono quando le vie aeree, in funzione della restrizione
del loro lume quasi al punto di chiusura, entrano in vibrazione
È dimostrato che la tonalità del suono (ronco o sibilo) dipende
esclusivamente dalla velocità con la quale l’aria transita nelle
vie bronchiali, ed è indipendente dal calibro originario delle vie
aeree stesse
È, conseguentemente, evidente che non vi è alcuna possibilità
di formulare ipotesi credibili sulle dimensioni delle vie aeree
dalle quali si generano tali rumori continui
È anche stato dimostrato che sibili a frequenza molto elevata (>
1000 Hz) vengono meglio trasmesse lungo le vie aeree che
attraverso il parenchima e la parete toracica
[ascoltare sempre la Trachea nei pazienti con una storia
consistente di asma recente, nei quali siano inascoltabili
sibili / ronchi sul torace]
Rumori accessori pleurici: gli sfregamenti pleurici
Si producono quando le lamine pleuriche sono ruvide,
irregolari, per deposizione di essudato, spesso
fibrinoso,( indotto da processi infettivi, traumatici e
neoplastici) e quindi scorrono tra loro in maniera
irregolare durante i movimenti respiratori.
Possono assumere carattere acustico variabile ( fruscìo,
crepitio, cigolìo, rumore di raspa)
Si ascoltano sempre in inspirazione ( acme) ma anche in
espirazione e meglio nelle regioni infero -laterali del
torace, dove è maggiore l’attrito di scorrimento tra i
foglietti pleurici
La sede di migliore ascoltazione può variare in funzione
della entità della essudazione siero-fibrinosa:
aumentando la essudazione, la sede di migliore
ascoltazione si sposta progressivamente dal basso
verso l’alto
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Caratteri differenziali tra sfregamenti pleurici fini e rantoli
crepitanti(A), e tra sfregamenti pericardici e pleuro-pericardici (B)
A
B
Crepitio pleurico
Rantolo crepitante
+ Circoscritto
- Circoscritto
In ed espiratori
Preval. inspiratori
+ superficiali
- superficiali
Sede
anteriore
sede anteriore
Immodificati da
tosse
Scompaiono
spesso con tosse
Contrazioni
cardiache
Contrazioni
cardiache e atti
del respiro
↑ In apnea
dopo
inspirazione
profonda
↓ In apnea
dopo
inspirazione
profonda
Sfregamento
pericardico *
Si accentuano con Non si modificano
+ pressione fonend. con la pressione
+ ascoltabili reg.
latero-inferiori tor.
ascoltabili su tutto
ambito torace
Sono palpabili
(fremito pleurici)
Sono palpabili ma
si modificano con
tosse (fremito
bronchiale)
Sfregamento
pleuro pericardico
* “Crepitazio Mediastinica”
Altri rumori aggiunti : “ascoltazione della parola”
Trasmissione normale
– Risonanza vocale indistinta
Parenchima normale è cattivo conduttore di vibrazioni ad alta tonalità
(frequenza)
Trasmissioni anormali
– Broncofonia = ascoltazione distinta e rinforzata della parola
Nelle condizioni di addensamento polmonare a bronco pervio (+ SB e↑ FVT)
– Pettiroloquia = percezione sillabica e distinta della parola
anche sillabata in maniera afona.
Il fenomeno (pettiroloquia afona) è molto precoce negli addensamenti
ed evidente al limite superiore di versamenti pleurici
– Egofonia = tipo particolare di broncofonia in cui la parola
trasmessa acquista un timbro nasale e belante
Si apprezza soprattutto al limite superiore dei versamenti pleurici ,
forse, quando, oltre gli alveoli, siano compressi anche i bronchi
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Correlazioni clinico-patologiche
Schema riassuntivo di rumori aggiunti
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Sintesi rilievi semeiologici Addensamento polmonare
Pleurite : sintesi dei segni e sintomi
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Pneumotorace : sintesi semeiologica
Pnx : artificiale; traumatico; spontaneo
prim./sec.
Pnx parziale
– Scarse modificazioni pressione intrapleurica
con iperfonesi distrettuale
Pnx totale chiuso
– Pressione intrapleurica intorno a zero o
leggermente negativa, perché il polmone
retraendosi chiude la breccia mentre l’aria
penetrata si riassorbe; suono iperfonetico non
timpanico
Pnx totale aperto
– La pressione intrapleurica è simile a quella
atmosferica. Suono percussorio iperfonetico
con timbro timpanico-metallico (con l’aria
vibrano anche la parete toracica e bronchitrachea)
Pnx a valvola (ipertensivo)
– Iperfonesi metallica che, con gli incrementi di
pressione progressivi, passa ad ipofonesi e
silenzio respiratorio associati a sbandamento
del mediastino ed insufficienza
cardiocircolatoria
¾
All’ispezione = ritardata e ↓
espansione del lato affetto
Sintesi dei principali rilievi semeiologici in corso di alterazioni polmonari
( in assenza di tutti i rilievi è obbligatorio l’esame Rx per escludere la patologia)
Malattia
Ispez.
Palpaz.
Percus.
Ascoltaz.
Asma
br.acuto
Iperinsufflaz,
uso dei muscoli
accessori
↓ Espansibilità
↓ FVT
PNX
(totale)
Espansione
ritardata del
lato affetto
FVT assente
Iperfonesi con
timpanismo
Vers Pleur
(massivo)
Espansione
ritardata del
lato affetto
↓ FVT
Dev Med dal
lato sano
Ipofonesi
Silenzio
respiratorio
Atelettasia
(lobare)
Espansione
ritardata del
lato affetto
↓ FVT
Dev Med dal
lato malato
Ipofonesi
Silenzio
respiratorio
Addensam.
(polmonite)
Espansione
ritardata del
lato affetto
↑ FVT
Ipofonesi
Soffio
bronchiale
Egofonia
Basi abbassate Espirazione
Prolungata
Iperfonesi
Sibili
Soffio anforico
(bronco pervio)
Silenzio
respiratorio
(bronco chiuso)
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Cause di dispnea e sintomi associati
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