impianti corti: realtà clinica affermata per ridurre l`invasività di

IMPIANTI CORTI: REALTÀ CLINICA
AFFERMATA PER RIDURRE L’INVASIVITÀ DI
ALCUNE PROCEDURE?
SICOI - Società Italiana di Chirurgia Orale e Implantologia
Autori: Maurizio Boisco, Pietro Fusari
Indice:
1. Introduzione
2. Cenni anatomici in chirurgia implantare
3. Impianti corti rispetto a trattamenti pre-implantari
4. Razionale scientifico per impianti corti
5. Design implantare
6. Conclusioni
7. Bibliografia
1. Introduzione
La riabilitazione protesica del paziente edentulo con impianti osteointegrati
rappresenta attualmente la metodica di riferimento sia nella sostituzione di elementi
singoli sia nel trattamento delle edentulie totali. Questa tecnica offre infatti elevate
percentuali di successo quando i protocolli clinici vengono attentamente rispettati. La
sempre maggiore attenzione con cui clinici e ricercatori si sono dedicati
all’argomento negli ultimi vent’anni ha permesso di calibrare indicazioni e tempi,
perfezionare le tecniche d’impiego e gestire le eventuali complicanze. In tal modo il
numero degli impianti dentali posizionati nel periodo di tempo compreso tra il 1990
ed il 1999 è aumentato in maniera esponenziale così come è cresciuta la disponibilità
dei clinici a proporre questo tipo di soluzione per la gestione di casi semplici e
complessi. I pazienti ora richiedono con sempre maggiore frequenza riabilitazioni
implantari e si informano in maniera dettagliata circa i risultati che possono essere
raggiunti sia dal punto di vista funzionale che estetico.
Il primo vero impianto endosseo root-form è stato introdotto nel 1980 ed ha permesso
di incrementare le opzioni di trattamento ed i risultati sia per i pazienti che per i
clinici. Questi impianti avevano una forma tipicamente tronco-conica sebbene fossero
disponibili sul mercato anche impianti con design cilindrico o a vite. La tecnica di
inserimento era invece legata alla macro geometria del dispositivo implantare e
prevedeva sia l’impiego di tecniche di avvitamento sia di percussione. Dopo un
periodo di osteintegrazione di diversi mesi, venivano posizionati un abutment prima
ed una sovrastruttura poi, la quale era in genere rappresentata da una corona, da un
ponte oppure nel caso di pazienti edentuli, da una protesi tipo overdenture. Riguardo
alla superficie implantare, alcuni impianti erano macchinati a superficie liscia, mentre
altri avevano una superficie trattata con una varietà di metodi quali la mordenzatura,
il plasma-spray, e altre. Lo scopo di trattare la superficie era ed è ancora quello di
aumentare la ruvidità superficiale ottenendo quindi un incremento dell’area di
contatto tra osso e impianto. Inizialmente la dimensione media degli impianti
utilizzati era compresa tra i 10 ed i 13 mm per permettere una adeguata area di
osteointegrazione. Queste lunghezze erano spesso correlate ad un diametro di circa 4
mm ottenendo così un impianto capace di resistere agli stress meccanici cui venivano
sottoposti. Misure così importanti erano legate anche al fatto che venivano trattati
pazienti con volumi ossei compatibili senza mettere a rischio l’integrità delle strutture
anatomiche adiacenti. La validità della procedure e la sempre maggiore richiesta di
trattamenti implantari da parte di pazienti privi di condizioni anatomiche ideali ha
portato poi clinici ed aziende a sviluppare dispositivi implantari alternativi sia in
lunghezza che in diametro. Così facendo piani di trattamento complessi e indaginosi
si sono andati via via semplificando ed hanno permesso il raggiungimento di risultati
sempre più in linea con le aspettative del paziente. In un primo tempo sono stati
prodotti impianti più sottili e più lunghi. Successivamente impianti più corti e con un
diametro maggiore. Si è infine arrivati ad impianti più corti e con una forma
modificata. Il design dell’impianto è stato un fattore chiave ed ha permesso agli
impianti di essere più corti e sottili senza ridurre le performance raggiunte dagli
impianti di dimensione standard le cui percentuali di sopravvivenza successo
raggiungevano in alcuni studi prospettici valori prossimi al 98% Kourtis et al. 2004,
Mangano et al. 2010, Buser et al. 1997).
2. Cenni anatomici in chirurgia implantare
Le strutture anatomiche rappresentano un fattore chiave nella pianificazione e nel
posizionamento degli impianti. Sia nel mascellare superiore che inferiore l’altezza e
l’ampiezza della cresta ossea alveolare residua rappresentano un elemento cruciale.
Quando è presente un volume osseo insufficiente il posizionamento degli impianti
può non essere eseguito in maniera ottimane per compensare il difetto osseo. Inoltre,
i sottosquadri possono portare alla perforazione delle corticali ossee durante la
preparazione del sito implantare, compromettendo anche in questo caso il corretto
posizionamento (Teughels et al. 2009, Isaacson 2004). Gli apici dei denti adiacenti
rappresentano infine un ulteriore ostacolo all’inserimento ottimale. Oltre a questo ci
sono anche dei fattori anatomici specifici per ogni distretto.
Le considerazioni anatomiche del mascellare superiore riguardano il seno mascellare
posteriormente e con minore frequenza il pavimento della cavità nasale e il forame
naso-palatino anteriormente. Il processo alveolare va incontro ad un progressivo
riassorbimento in seguito alla perdita degli elementi dentari e questo diminuisce la
quantità di osso disponibile in senso corono-apicale. Dall’altro lato il seno mascellare
stesso va incontro nel tempo a variazioni dimensionali e tende ad aumentare di
volume durante il trascorrere della vita. La perdita dei denti accelera questo processo
fisiologico diminuendo questa volta in senso apico-coronale la dimensione verticale
della cresta ossea, utile ai fini implantari. Le perforazioni iatrogene del seno
mascellare si possono appunto verificare quando la dimensione degli impianti è
maggiore dell’altezza ossea residua. Questa problematica è stata associata molto di
frequente al fallimento di una buona percentuale di impianti posizionati nei settori
posteriori del mascellare superiore (Khoury 1998). Quando il clinico decide di
utilizzare impianti standard in queste situazioni, si rende quindi necessario procedere
ad un aumento del volume osseo mediante interventi rigenerativi di vario tipo. Innesti
in blocco, rigenerazioni ossee guidate verticali, rialzo del pavimento del seno
mascellare per via laterale oppure crestale. In ogni caso, viene comunque aumentata
l’invasività stessa dell’intervento chirurgico, la durata della procedura ed il decorso
post-operatorio. Il tutto si traduce in un significativo aumento della morbilità post
operatoria a causa di tempi di guarigione, edema, dolore ed ematomi di maggiore
entità. Riassumendo vengono aumentati i costi biologici ed economici della
riabilitazione (Morand & Irinakis 2007, Raghoebar & Vissink 2003, Chappuis et al.
2009).
L’inserimento di un impianto oppure una tecnica rigenerativa pre-implantare nella
regione posteriore del mascellare, sono particolarmente impegnativi anche per la
possibilità di provocare sinusiti iatrogene che possono coinvolgere altri seni
paranasali fino a rendere a volte necessario una seduta operatoria combinata con gli
otorinilaringoiatri per la rimozione del materiale infetto, il drenaggio e lavaggio del
seno coinvolto ed il ripristino della pervietà dell’ostio sinusale.
Per quanto riguarda il settore anteriore, in rare occasioni, la regione del canale nasopalatino è problematica. Sono stati riportati casi in cui un innesto osseo a blocco
viene posizionato sopra la zona naso-palatina, dopo aver spinto il tessuto molle nel
canale, con conseguente successo della terapia implantare senza perdita di sensibilità
(Artzi et al. 2000). Sicuramente più attenzione a questa struttura viene posta in caso
di inserimenti di impianti immediati o differiti nella regione degli incisivi centrali
(Chatriyanuyoke et al. 2010). Il posizionamento di un impianto all’interno del canale
può provocare dolori persistenti, così come la mancanza di stabilità primaria,
problemi di osteointegrazione, il mancato attecchimento e la perdita dell’impianto.
Il canale mandibolare nella mandibola riassorbita è di gran lunga il limite anatomico
più importante e considerato. Se non affrontato correttamente, il problema anatomico
può entrare in conflitto con la posizione ideale dell’impianto e favorire la lesione del
nervo alveolare inferiore con conseguente dolore e compromissione sensoriale,
nonché danni alle arterie satelliti. Le soluzioni a queste sfide anatomiche prima del
posizionamento di impianti di lunghezza standard includevano un aumento della
cresta ossea, innesti ossei e la trasposizione del nervo alveolare inferiore con l'arteria.
Il canale mandibolare può anche essere posizionato più superiormente in alcuni
pazienti. Nell'area interforaminale, la quota del riassorbimento osseo e l’anatomia del
canale mandibolare devono essere considerate per evitare perforazioni della corticale
inferiore o lesioni del nervo mentale. Altre considerazioni anatomiche mandibolari,
devono essere fatte in caso di loop mandibolari accentuati oppure in caso di canali
bifidi o forami accessori (Mraiwa et al. 2003, Romanos & Greenstein 2009, Naitoh et
al. 2008).
3. Impianti corti rispetto a trattamenti pre-implantari
Come già discusso, in presenza di mascellari atrofici l’inserimento di impianti di
dimensione standard obbliga alla esecuzione di tecniche chirurgiche ricostruttivorigenerative. Le procedure descritte in precedenza per aumentare il volume osseo ed
evitare lesioni alle strutture anatomiche rappresentano il limite e la sfida di molti
piani di trattamento che non sempre riscuotono il consenso dei pazienti. Ricostruzioni
ossee, osteo-distrazioni e trasposizione del nervo insieme all’elevazione del seno
mascellare rappresentano infatti delle procedure invasive. Il numero delle fasi
chirurgiche richieste prima della fine del trattamento implantare viene enormemente
incrementato. Queste tecniche infine non sono esuli da complicanze intra- o postoperatorie. Gli innesti ossei, sia eseguiti con osso autologo sia con sostituti, portano
ad un rischio di complicanze che vanno dall’esecuzione del prelievo all’infezione
dell’innesto passando per la deiscenza della ferita ed il riassorbimento parziale del
volume innestato. Esposito et al. hanno eseguito una revisione della letteratura che ha
incluso 10 studi clinici randomizzati circa le tecniche di aumento crestale pubblicate
prima del gennaio 2008 dove venivano prodotti i dati raccolti fino al posizionamento
degli abutments. Gli autori hanno concluso come le procedure di incremento osseo
con osso autologo possono essere a volte ingiustificate e che molto spesso non è
evidente quale tecnica sia migliore delle altre in termini di predicibilità e riduzione
delle complicanze (Esposito et al. 2008). Nonostante l’alta percentuale di successo
raggiunta con queste procedure, gli innesti di osso per apposizione sono stati associati
in una revisione al 9,6% dei fallimenti implantari degli impianti successivamente
posizionati in queste aree. L’aumento della cresta ossea viene pertanto considerato un
fattore di rischio nella sopravvivenza implantare a lungo termine (Aghaloo & Moy
2007, Tonetti & Hämmerle 2008). La rigenerazione ossea guidata con membrane ed
innesti di osso autologo viene utilizzata meno di frequente in queste situazioni ed
esita molto più spesso in complicanze; l’esposizione della membrana a causa della
deiscenza della ferita viene riportata con una percentuale che arriva fino al 45% dei
casi trattati (Rocchietta et al. 2008, Simion et al. 2007). In uno studio che ha
comparato impianti bicorticali, impianti corti e impianti posizionati successivamente
ad interventi rigenerativi in 60 pazienti (età media 59 anni) con un elevato livello di
riassorbimento mandibolare è stato osservato come le tecniche d’innesto preimplantare abbiano aumentato discomfort, morbidità del paziente e come la
lunghezza del periodo di trattamento sia in alcuni casi quadruplicata (Stellingsma et
al. 2003). In un altro studio dove 15 pazienti hanno subito la trasposizione del nervo
alveolare inferiore prima del posizionamento di un numero complessivo di 46
impianti, i tassi di sopravvivenza e di successo cumulativi erano rispettivamente del
95,7 % e 90,5 %,, nel corso di un periodo di follow-up medio di poco più di quattro
anni. Tuttavia, quasi il 25 % dei pazienti (quattro) hanno sperimentato disturbi
sensoriali come risultato della procedura (Ferrigno et al. 2005).
Al contrario gli impianti corti sono molto meno complessi e meno invasivi rispetto al
posizionamento di impianti più lunghi in aree dove sarebbero necessari aumenti di
volume osseo o trasposizione del nervo alveolare inferiore o ancora l’elevazione del
seno mascellare. Questi comportano inoltre la rimozione di una quota inferiore di
osso rispetto agli impianti lunghi risultando pertanto meno invasivi e meno traumatici
rispetto agli ultimi. Gli impianti corti semplificano il trattamento nelle aree atrofiche
del mascellare inferiore e della maxilla e riducono il numero di situazione in cui sono
richiesti trattamenti aggiuntivi. Anche in questi casi dove le terapie aggiuntive sono
necessarie, il livello di invasività può essere ridotto. Ferrigno e collaboratori hanno
concluso, dopo una analisi dei dati raccolti in 12 anni, come l’uso di impianti corti
insieme ad una tecnica mini-invasiva di rialzo del seno per via crestale, possa ridurre
la necessità delle più invasive procedure di rialzo del seno mascellare per via laterale
e di innesto osseo (Ferrigno et al. 2006). Gli impianti corti possono anche essere
utilizzati in quelle aree andate incontro a riassorbimento osseo in seguito al
fallimento di un impianto più lungo (Misch 2010). Questi possono poi ridurre la
necessità di cantilever che normalmente seguono al posizionamento di impianti in
aree prive di riassorbimento osseo, e che spesso sono associati ad una più elevata
percentuale di fallimento.
Sulla base della revisione di tre studi che hanno messo a confronto protesi parziali
supportati da impianti con o senza cantilever, Zurdo e collaboratori hanno trovato una
minore percentuale di sopravvivenza ed una maggiore incidenza di complicanze nelle
protesi con cantilever. I tassi medi di sopravvivenza a 5 anni sono stati del 91,9% in
presenza di cantilever rispetto al 95,8% in assenza di cantilever mentre il tasso
successo è stato del 71,7% e del 95,8% rispettivamente. E’ stato invece osservato
che non esistono differenze statisticamente significative nella perdita di osso periimplantare in studi che confrontano protesi con cantilever e senza cantilever (Zurdo
et al. 2009).
4. Razionale scientifico per impianti corti
Con il passare del tempo sono stati prodotti impianti di dimensioni progressivamente
inferiori fino ad arrivare agli attuali impianti da 4 mm. L’alta percentuale di successo
osservata negli impianti corti può essere spiegata attraverso i concetti di
osteointegrazione, geometria dell’impianto e distribuzione delle forze.
Osteointegrazione:
L’interfaccia tra osso e impianto root-form favorisce il processo di osteointegrazione
poiché l’osso cresce attorno al profilo implantare ed aderisce alla superficie stessa. La
connessione impianto-osso è diretta e non esiste alcun legamento parodontale.
Quando l’osteointegrazione è completa il risultato è stabile e si raggiunge una
anchilosi tra osso e impianto che può supportare il carico masticatorio. Al contrario,
in un dente naturale la radice è unita al processo alveolare attraverso il legamento
parodontale e la forma della radice stessa è tipicamente conica. Questo comporta una
sfavorevole distribuzione delle forze ed in alcuni casi il fallimento quando il rapporto
corna-radice è alterato.
Nel caso della dentizione naturale un basso rapporto corona-radice è una
controindicazione relativa ad un restauro indiretto. Al contrario non vengono
applicate queste restrizioni nel caso del rapporto corona-impianto in quanto un
rapporto ideale non è ancora stato stabilito (Birdi et al. 2010). Tawil e collaboratori,
nel loro studio sugli impianti corti con un rapporto corona-impianto compreso tra
meno di 1 e più di 2, hanno concluso che questi rappresentano una soluzione
predicibile nel lungo termine nel caso in cui la direzione delle forze e la distribuzione
del carico siano favorevoli. Non hanno trovato nessuna differenza statisticamente
significativa tra bruxisti e non-bruxisti (Tawil et al. 2006). In uno studio prospettico
durato 10 anni Blanes e collaboratori hanno concluso che un rapporto coronaimpianto compreso tra 2 e 3 è accettabile (Blanes et al. 2007). Recenti studi
supportano la predicibilità di un rapporto corona-impianto maggiore per quanto
riguarda il singolo dente. Urdaneta in uno studio retrospettivo ha analizzato 81
pazienti con un totale di 326 impianti con un follow-up medio di circa 6 anni. Il
rapporto corona-radice aveva un intervallo compreso tra 0,79 e 4,95 con 40 impianti
aventi un rapporto uguale o superiore a 2. E 'stato concluso che un rapporto coronaimpianto fino a 4,95 non ha effetto sulla perdita di osso crestale, né era associato ad
un aumentato rischio di fallimento dell'impianto o della corona, anche se le
complicanze protesiche erano maggiori (Urdaneta et al. 2010). Un secondo studio
retrospettivo sullo stesso tipo di impianti in 294 pazienti riabilitati con almeno 1
corona su impianti e follow-up medio di 2,3 anni (massimo 7,4 anni) conclude che
non esiste correlazione tra il successo o il fallimento implantare e la variazione del
rapporto corona-impianto (Schulte et al. 2007). Una pubblicazione del 2010 ha
riportato le percentuali di successo di una monoedentulia trattata con un impianto
osteointergrato nel periodo compreso dal 1997 ed il 2005 con un follow-up medio di
20,9 mesi (massimo 122,8 mesi ). In questo studio, che ha coinvolto 194 pazienti con
un totale di 309 impianti e con un rapporto corona-impianto compreso tra 0,9 e 3,2, i
ricercatori non hanno trovato differenze statisticamente significative nel
riassorbimento osseo marginale e distale, ed hanno concluso che i livelli rientravano
nell'ambito degli orientamenti definiti per il successo (Birdi et al. 2010).
5. Design implantare
Il design ed il diametro degli impianti sono stati studiati per resistere allo stress ed
alla entità delle forze applicate. Logicamente un aumento del diametro comporta un
aumento dell’interfaccia osso impianto che quindi potrebbe compensare la ridotta
lunghezza dell’impianto. Vi è però un naturale limite anatomico che vincola l’entità
di questo aumento. Altri fattori che aumentano l’interfaccia osso-impianto
comprendono l’utilizzo di superfici ruvide e la piattaforma implantare. Himmlova e
collaboratori hanno trovato che un aumento del diametro dell’impianto è associato ad
un minore stress a livello del collo implantare ed a una buona distribuzione della
forza rispetto agli impianti di diametro standard e lunghezza maggiore (Himmlova et
al. 2004). Pierrisnard e collaboratori hanno trovato nel loro lavoro che lo stress a cui
gli impianti sono sottoposti aumenta con l’aumento della loro lunghezza (intervallo
tra 6 e 12 mm), mentre la sollecitazione massima cui è sottoposto l’osso circostante è
quasi la stessa (Pierrisnard et al. 2003). Un altro studio ha trovato che la riduzione
dello stress crestale è maggiore aumentando il diametro dell’impianto di quasi il
350% rispetto a quanto si può ottenere con l’aumento della lunghezza dove la
riduzione dello stress può arrivare ad un massimo del 165% (Petrie & Williams
2005). Uno studio sulla meccanica e la fisica di impianti tra loro connessi
rigidamente ha trovato che gli stress sono maggiori attorno al collo implantare e che
questi sono inferiori in quelle protesi supportate da impianti con diametro maggiore e
lunghezza inferiore (Naveau 2009). Hagi e collaboratori hanno indagato impianti di 7
mm o meno di lunghezza in pazienti con edentulie parziali ed hanno concluso che la
geometria della superficie implantare è il fattore più importante nella percentuale di
successo ed inoltre che gli impianti filettati avevano un tasso di fallimento superiore
mentre gli impianti corti con superficie porosa ottenevano buone percentuali di
successo (Hagi et al. 2004).
Riguardo al design implantare è noto che il contorno di un impianto lungo o corto che
sia può influenzare in modo significativo trasferimento di carico e tassi di insuccesso.
Bozkaya e collaboratori hanno studiato le differenze di carico occlusale e fallimento
implantare di impianti con stesso design ma con dimensioni simili. Per testare gli
impianti è stato simulato su monconi implantari di denti singoli un carico occlusale di
entità moderata, elevata funzionale o parafunzionale. In seguito è stato valutato il
sovraccarico osseo complessivo. Mentre la forma delle spire e il modulo di forma
crestale non appaiono rilevanti con carichi moderati, quando il carico occlusale
diventa levato (>1000N) sono state evidenziate aree di sovraccarico differenti a
livello osseo in relazione al design dell’impianto (Bozkaya et al. 2004). La fisica e la
distribuzione di forze indica che la maggior parte dello stress e compressione
all’interfaccia osso-impianto si manifesta in una specifica zona della sua lunghezza.
La zona intermedia della lunghezza implantare è un’area a rischio in rapporto alla
distribuzione delle forze. Logicamente la disponibilità di un’area sufficiente nella
porzione di impianto dove le forze vengono distribuite, è più importante rispetto ad
avere una lunghezza implantare elevata. La lunghezza della porzione intermedia
dell’impianto dove le forze non vengono distribuite non è quindi rilevante. Quindi se
gli impianti sono corti e di diametro ridotto sono a rischio di fallimento per la frattura
dell’impianto o altre complicanze che sono conseguenza della ripetuta applicazione
della forza su di una superficie ridotta. Questo avviene particolarmente a livello delle
aree posteriori della maxilla o della mandibola. D'altra parte, la superficie esposta alla
forza e compressione può essere aumentata irruvidendo la superficie e/o utilizzando
un disegno macro-geometrico che prevede una forma favorevole. La presenza di
filettature su un impianto corto più arrotondato, porta ad una migliore dissipazione di
stress e previene la rotazione assiale angolare dell'impianto . Una superficie irruvidita
aumenta anche l'area per anchilosi all'osso (e quindi la superficie in intimo contatto
con l'osso).
Mentre studi precedenti hanno trovato tassi di successo più bassi e tassi di
sopravvivenza per gli impianti più brevi rispetto agli impianti più lunghi, studi recenti
hanno dimostrato che i tassi di successo e di sopravvivenza di impianti corti e lunghi
sono comparabili. Va inoltre ricordato che il successo e i tassi di sopravvivenza nei
primi studi su impianti più lunghi erano anche variabili e generalmente inferiori
rispetto agli studi più recenti. Recenti ricerche, descritti di seguito, portano alla
conclusione che il successo e tassi di sopravvivenza per impianti più corti di 6 mm di
lunghezza sono equivalenti a quelle di impianti più lunghi e dimostrano l'importanza
di una struttura macro-geometrica adeguata per gli impianti corti.
Una revisione degli studi clinici sugli impianti corti pubblicati tra il 1981 e il 1997
effettuata da Goodacre e collaboratori, ha trovato un tasso di fallimento e perdita
dell'impianto superiore con impianti corti che con impianti lunghi (Goodacre et al.
1999). Sennerby e Roos hanno invece trovato una percentuale di fallimento superiore
in casi di impianti corti inseriti in zone di scarsa qualità dell'osso o in seguito a
procedure di innesto osseo o terapia radiante (Sennerby & Roos 1998). Hanno anche
trovato un alto tasso di fallimento con impianti cilindrici cavi, che è stato poi
confermato in altri studi Karoussis et al. 2004).
Winkler e collaboratori hanno confrontato impianti corti e lunghi di diametro ridotto
o ampio. Essi non hanno valutato tutte le altre variabili, ma hanno riscontrato che gli
impianti più corti e di diametro ridotto avevano una percentuale di successo inferiore
(Winkeler et al 2000). Olate e collaboratori hanno valutato in maniera retrospettiva il
tasso di sopravvivenza di 1.649 impianti in titanio cilindrici e superficie mordenzata
sia corti (da 6 a 9 mm), sia lunghi (da 13 a 18 mm) che sono stati collocati in 650
pazienti (età media 42,7 anni).I ricercatori hanno concluso che gli impianti più corti
erano più propensi ad andare incontro a fallimento rispetto a quanto avveniva a carico
degli impianti più lunghi, ma non hanno trovato differenze statisticamente
significative associate con il diametro degli impianti o con la qualità ossea. Tuttavia,
hanno anche concluso che i risultati avrebbero potuto essere condizionati da diversi
livelli di esperienza degli operatori coinvolti negli studi selezionati, oppure
dall’utilizzo di differenti tecniche chirurgiche o nelle indicazioni seguite per
l’inserimento degli impianti corti negli otto anni precedenti al 2004 (Olate et al.
2010). Renouard e Nisand hanno valutato 53 studi clinici con impianti di lunghezza
e diametro differenti. Gli autori hanno concluso che il tasso di fallimento più elevato
che hanno trovato, è stato quello associato agli impianti più corti e questo è dovuto a
diversi fattori, tra cui la curva di apprendimento del clinico e la scarsa densità ossea.
Essi hanno inoltre osservato che l'uso di impianti a superficie porosa portava a una
maggiore sopravvivenza (Renouard & Nisand 2006).
Uno studio pubblicato nel 1998 da Bruggenkate e collaboratori ha riportato, in 253
impianti corti di 6 mm di lunghezza con un follow-up di 1-7 anni, un tasso di
sopravvivenza a sei anni del 94 %. Le conclusioni degli autori furono che la
sopravvivenza era paragonabile a quella degli impianti più lunghi (tenBruggenkate et
al. 1998). Gentile e collaboratori retrospettivamente hanno confrontato il tasso di
sopravvivenza di un anno per impianti di 6 mm di lunghezza e 5,7 mm di diametro
con quelli dello stesso diametro ma lunghezza maggiore, trovando che i loro tassi di
sopravvivenza erano comparabili (il fallimento è stato definito come la rimozione
dell’impianto) (Gentile et al. 2005). Venuleo e collaboratori hanno confrontato i tassi
di sopravvivenza e di successo di impianti di lunghezze e diametri diversi, tutti dello
stesso disegno. Le lunghezze variavano dal 6 a 14 mm ed i diametri da 3,5 a 6 mm e
la superficie era in titanio plasma-spray oppure rivestito in idrossiapatite . Si è
costatato che il tasso di sopravvivenza a cinque anni dei 6 mm x 5,7 millimetri è
statao del 100 % con una perdita ossea media di 0.03 mm, che era statisticamente
comparabile agli impianti più lunghi con lo stessa design (Venuleo et al. 2008).
Uno studio retrospettivo del 2009 condotto da Grant e collaboratori ha indagato 335
impianti di 8 millimetri di lunghezza posizionati nella mandibola posteriore in 124
pazienti (età media 56 anni) tra maggio 2005 e giugno 2007. La maggior parte dei
pazienti inseriti nello studio ha ricevuto protesi fisse, mentre i restanti soggetti
restauri rimovibili. Quattro impianti (in due pazienti) non hanno ottenuto
osteointegrazione, e un impianto si è fratturato. Dei rimanenti 330, il tasso di
sopravvivenza era del 99% a 2 anni dall’inserimento. I ricercatori hanno concluso che
il posizionamento di impianti corti era da considerarsi una tecnica implantologica
predicibile ed un trattamento idoneo per pazienti con altezza ossea ridotta a livello
della mandibola posteriore (Grant et al. 2009).
Una meta-analisi di Kotsovilis e collaboratori di 37 articoli in lingua inglese sugli
studi condotti e pubblicati fino ad agosto 2007, ha comparato i tassi di sopravvivenza
degli impianti corti (<8 mm o <10 mm) e degli impianti lunghi a superficie ruvida in
pazienti parzialmente o completamente edentuli. Gli autori hanno concluso che gli
impianti corti a superficie ruvida erano efficaci quanto quelli più lunghi (Kotsovilis et
al. 2009). Malo e collaboratori hanno pubblicato uno studio prospettico nel 2007 su
237 pazienti che hanno ricevuto 408 impianti corti da 7 e 8,5 mm (131 impianti da 7
millimetri; 227 impianti da 8,5 millimetri ). La protesizzazione e il carico sono stati
eseguiti a distanza di 4-6 mesi dopo il posizionamento dell'impianto. Il tasso di
sopravvivenza cumulativa è risultato essere del 96,2 % per i 7 millimetri e 97,1 % per
gli 8,5 millimetri a cinque anni, con un periodo di follow-up compreso da 1 a 9 anni
(Malo et al. 2007) Romeo e collaboratori hanno confrontato impianti sabbiati,
mordenzati e plasma-spray di 8 e 10 mm di lunghezza, posizionati in un periodo di
tempo di 14 anni in 129 pazienti, senza registrare differenze nel tasso di
sopravvivenza nei 106 pazienti che hanno completato lo studio. I tassi di
sopravvivenza cumulativi sono stati oltre il 97 % in entrambi i casi, senza differenze
nella perdita di osso marginale medio o nel sondaggio dei tessuti molli perimplantari
(Romeo et al. 2006).
Anitua e Orive hanno effettuato uno studio condotto su 1287 impianti di lunghezza
inferiore agli 8,5 mm, collocati in 661 pazienti tra il 2001 e il 2008, trovando un tasso
di sopravvivenza degli impianti del 99,3 % con un periodo di follow-up medio di
47,9 mesi, concludendo che gli impianti corti sono sicuri e predicibili (Anitua &
Orive 2010). Un altro studio pubblicato da Koo e collaboratori nel 2010, ha condotto
uno studio su 489 pazienti con un'età media di 47 anni (range: 23-91 anni ), 32 dei
quali hanno ricevuto due impianti, mentre tutti gli altri soggetti hanno ricevuto
impianti singoli. Il tasso di sopravvivenza cumulativa da uno a cinque anni era del
95,1%, con nessuna differenza statistica tra il posizionamento a livello mascellare e
mandibolare, in una o due fasi e impianti corti o lunghi. Gli impianti corti avevano
lunghezze inferiori o uguali a 8,5 mm; gli impianti lunghi avevano una lunghezza
maggiore di 10 mm. I rispettivi tassi di sopravvivenza cumulativi erano del 100 % e il
95,1% rispettivamente (Koo et al. 2010). Allo stesso modo, una revisione del 2010 di
Romeo e collaboratori ha raccolto i dati ottenuti in 13 studi ed è arrivata alla
conclusione che le differenze nei tassi di sopravvivenza erano statisticamente
insignificanti e che gli impianti corti e standard hanno tassi di sopravvivenza simili. I
ricercatori hanno inoltre concluso che la pianificazione deve prendere in
considerazione sito e impianto, ovvero l’area del posizionamento implantare, la
qualità ossea ed il rapporto corona-impianto della protesi finale. La revisione non ha
considerato studi che comprendevano pazienti clinicamente compromessi o pazienti
con malattia parodontale non trattata (Romeo et al. 2010).
Alcuni studi hanno inoltre valutato i tassi di successo degli impianti corti inseriti in
strutture private e non in ambito universitario o di ricerca. Fugazzotto ha analizzato
retrospettivamente i dati ricavati da 2073 impianti corti inseriti in 1774 pazienti
privati. A seconda del sito edentulo trattato, la percentuale di successo cumulativa
variava tra 98,1% e 99,7% (Fugazzotto 2008). Arlin ha invece riportato i dati di 630
impianti inseriti in 264 pazienti tra il 1994 ed il 2003. Le percentuali di
sopravvivenza a due anni per gli impianti corti di 6 e 8 mm insieme era equivalente a
quella degli impianti da 10 a 16 mm di lunghezza. L’autore ha riportato inoltre una
leggera inferiore sopravvivenza per i 6 mm rispetto agli 8 mm, ma non
statisticamente significante. La sua conclusione fu che gli impianti corti erano
predicibili in pazienti con limitata quantità ossea a disposizione e che l’aumento della
cresta ossea residua non era necessaria nei casi trattati. (Arlin 2006).
Gli impianti corti sono più semplici da posizionare in siti clinici con osso sano, anche
se con minore altezza e volume rispetto a quello necessario per impianti più lunghi.
Sono stati studiati sia monoimpianti sia protesi fisse supportate da più impianti sia
overdentures. In studi recenti, gli impianti corti hanno dimostrato di avere successo e
tassi di sopravvivenza equivalenti a quelli degli impianti più lunghi. Questo ha
diverse implicazioni per il paziente ed il clinico.
L'uso di impianti corti non solo riduce la necessità di trattamenti aggiuntivi più
invasivi, ma riduce anche il rischio di fallimento o complicanze legate a tali
procedure ed elimina il rischio di complicazioni che potrebbero essere associate con
il posizionamento di impianti più lunghi in un sito dove l'altezza o la quantità di osso
disponibile non è ottimale . Un’ulteriore considerazione riguarda la natura più
invasiva delle principali procedure chirurgiche aggiuntive che possono essere
relativamente controindicate in pazienti che sarebbero altrimenti idonei per la terapia
implantare.
Tra il 2002 e il 2006, il numero di dentisti generici che hanno inserito impianti è
aumentato di 4 volte, e questo indica che la domanda dei pazienti e il desiderio da
parte dei dentisti generici di offrire un trattamento implantare all'interno dei propri
studi è aumentato. Per il clinico, il posizionamento di impianti corti è sostanzialmente
meno difficile rispetto al posizionamento di impianti più lunghi, dove sarebbe anche
necessaria una procedura aggiuntiva. Gli impianti più corti pertanto aumentano il
numero di casi che possono essere trattati dal dentista generico, senza indirizzare i
pazienti presso specialisti implantologi. Anche gli specialisti con elevata esperienza
in campo implantologico possono tuttavia trarre vantaggi da questi impianti corti in
quanto possono offrire soluzioni riabilitative su impianti a quei pazienti che rifiutano
o non possono essere sottoposti a procedure di incremento osseo aggiuntive.
La disponibilità del paziente a sottoporsi alla terapia implantare è influenzata anche
dalla possibilità di posizionare gli impianti senza la necessità di procedure più
invasive che potrebbero scoraggiarli ed indurli a cercare una alternativa tradizionale.
I motivi del rifiuto alle procedure aggiuntive includono: il timore di procedure più
invasive, il timore di effetti collaterali, il dolore ed il disagio post-operatorio; il costo
biologico ed economico; l'aumento del tempo necessario alla realizzazione del piano
di trattamento.
Gli impianti più corti sono meno invasivi rispetto al posizionamento di impianti più
lunghi in associazione a terapie aggiuntive per creare
una quantità di osso
sufficiente. Ciò si traduce in meno dolore e disagio per i pazienti, un periodo di
guarigione più breve ed un ridotto tempo complessivo di trattamento. Inoltre gli
impianti dentali offrono valide alternative e di successo ai trattamenti che potrebbero
altrimenti provocare la distruzione della struttura del dente sano, ad esempio con il
posizionamento di un ponte dove i denti pilastro sono vergini o minimamente
coinvolti. In questa situazione, la capacità di offrire un impianto corto può portare il
paziente ad accettare quello che sarebbe considerato come trattamento superiore
rispetto all'uso della struttura del dente sano. Il costo rappresenta per molti pazienti
un altro aspetto importante. Le sole fasi chirurgiche e protesiche della terapia
implantare hanno già di per sè un costo elevato. Le procedure aggiuntive come un
innesto osseo o l’aumento della cresta possono aumentare ulteriormente questo costo
economico che è completamente a carico del paziente. L’accumularsi di prove circa
l’efficacia di impianti corti in aree di difficile trattamento, porta inevitabilmente il
clinico a porsi questa domanda: perché non usare impianti corti anche in aree con
quantità e qualità ossea ideale?
6. Conclusioni
Gli impianti corti e lunghi sono ormai utilizzati di routine con alte percentuali di
successo sia in cliniche istituzionali sia in studi privati. Gli impianti corti offrono
un'alternativa valida e di successo in pazienti che altrimenti richiederebbero un
trattamento chirurgico aggiuntivo come l’innesto osseo prima del posizionamento di
un impianto più lungo . Questo può anche portare ad una maggiore disponibilità del
paziente all’accettazione del piano di cura essendo questo meno invasivo, meno
costoso e meno scoraggiante. Il posizionamento di impianti corti in queste situazioni
consente inoltre al dentista generico di posizionare l'impianto invece di dover
reindirizzare il paziente presso uno specialista per l’esecuzione di una procedura
rigenerativa pre-implantare. La ricerca fornisce ora una vasta prova per gli alti tassi di
successo che possono essere raggiunti sia con impianti lunghi sia con impianti corti
dotati di una adeguata forma macro- e microscopica. Gli impianti corti estendono
quindi ulteriormente i confini della pratica dell’implantologia moderna.
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