istanza cambio di custodia veicolo

Comune di
MONSERRATO
Comunu de PAULI
CORPO DI POLIZIA LOCALE - UFFICIO VERBALI
DA PRESENTARE:
1) ALL’UFFICIO PROTOCOLLO DEL COMUNE DI MONSERRATO (CA)
Via San Lorenzo n. 1
09042 – Monserrato
orari e giorni di apertura: dal lunedi al venerdi’ dalle ore 10:00 alle ore 12:00
e martedì e giovedì dalle ore 16:00 alle ore 17:00*
* dal 01.06 al 30.09 solo martedì dalle ore 16:00 alle ore 17:00
2) o tramite pec: [email protected]
OGGETTO: ISTANZA DI CAMBIO DI CUSTODIA DI VEICOLO SOTTOPOSTO A:
FERMO AMMINISTRATIVO AI SENSI DELL’ART.214 C.d.S.;
SEQUESTRO AMMINISTRATIVO AI SENSI DELL’ART. 193 C.d.S.
Io sottoscritto ……………………………………………………., in qualità di avente diritto, nato a ……………………… il
…./…./…..…..e residente a ………………………………………… in via ……………………………………………. Tel.
.…./………..……..
tel. ……/………….
VISTO il verbale n. _____________ del ______________ con il quale è stata accertata la violazione di cui all’art.
______________ C.d.S., con conseguente applicazione della sanzione accessoria del :
Fermo Amm.vo per
giorni
mesi _________
fino all’esibizione / rilascio del_____________________
Sequestro Amm.vo ai sensi dell’art.193 C.d.S.
Del sotto indicato veicolo:
TIPO: ……………………………………………………………………………………………………..…….………….……..
MARCA ..… ………………………………………………………………………………………………………….…………………
TARGA ………………………. ………………………………………………………………………………………………….……..
TELAIO ……………….. …………………………………………………………….………………………..………………….…….
ANNO DI IMMATRICOLAZIONE ……………………………………………………………………………………………….……
CARTA DI CIRCOLAZIONE DEL VEICOLO N° ………………………………………………………………………………………
VISTO il contestuale verbale con il quale si è proceduto ad affidare in custodia il suddetto veicolo a _____________________,
custodito in _______________________________________________________________________;
CONSIDERATO che la legge consente l’affidamento in custodia all’avente diritto;
ATTESTA
Di disporre di un idoneo luogo di custodia non sottoposto a pubblico passaggio, individuato con separato atto di
autocertificazioneallegato sito in ………………………………………………in via ……………………………………………. .
CHIEDE
L’affidamento del veicolo con contestuale cambio di custodia, dichiarando di provvedere al trasporto in condizioni di sicurezza per
la circolazione stradale, a mie spese, ed al deposito del veicolo nel luogo di custodia sopra indicato.
Monserrato,li____________________
IL RICHIEDENTE
__________________________________
1X° Settore Polizia Locale
Via Cesare Cabras n° 7 09042 Monserrato Tel. 0705792720 Fax 0705792733 E-Mail [email protected]