Arresto Cardiaco in circostanze speciali: tossicità da anestetici locali

LIPID
LIPID RESCUE
RESCUE ™
™
“…
“… the
the gift
gift of
of the
the glob
glob …”
…”
MIRIAM TUMOLO
U.O. Anestesia e Rianimazione
Giannina Gaslini Children’s Hospital
Genova
A
A partire
partire dal
dal 2006
2006
alcuni
alcuni studi
studi hanno
hanno indicato
indicato che
che
l’infusione
l’infusione di
di lipidi
lipidi
aumenta
aumenta la
la resistenza
resistenza alla
alla
tossicità
tossicità da
da anestetici
anestetici locali
locali
ee la
la possibilità
possibilità di
di successo
successo della
della RCP
RCP
di
di pazienti
pazienti con
con overdose
overdose di
di AL.
AL.
•• Alcuni
Alcuni ricercatori
ricercatori avevano
avevano dimostrato
dimostrato che
che durante
durante
l’ischemia
l’ischemia miocardica
miocardica sisi accumulano
accumulano dei
dei derivati
derivati
degli
degli acidi
acidi grassi
grassi
•• Fu
Fu ipotizzato
ipotizzato che
che gli
gli acidi
acidi grassi
grassi potessero
potessero
contribuire
contribuire alle
alle aritmie
aritmie cardiache.
cardiache.
•• Si
Si pensò
pensò allora
allora che
che un
un pretrattamento
pretrattamento con
con lipidi
lipidi
avrebbe
avrebbe aggravato
aggravato le
le aritmie
aritmie indotte
indotte da
da bupivacaina.
bupivacaina.
•• Fu
Fu trovato
trovato esattamente
esattamente l’opposto.
l’opposto. L’infusione
L’infusione di
di
lipidi
lipidi rendeva
rendeva ii ratti
ratti più
più resistenti
resistenti all’asistolia
all’asistolia
indotta
indotta da
da bupivacaina.
bupivacaina.
STUDI
STUDI SPERIMENTALI
SPERIMENTALI SU
SU RATTI
RATTI EE CANI
CANI
l’infusione
l’infusionedi
dilipidi
lipidiaumentava
aumentavalele
possibilità
possibilitàdi
disuccesso
successodella
dellaRCP
RCPdopo
dopo
iniezione
iniezionedi
didosi
dositossiche
tossichedi
dibupivacaina.
bupivacaina.
AA12
12cani
canianestetizzati
anestetizzativenne
vennesomministrata
somministratauna
unadose
dosetossica
tossicadi
di
bupivacaina
bupivacainaev.
ev.Tutti
Tuttieesei
seiiicani
canitrattati
trattaticon
conIntralipid
Intralipid
recuperarono
recuperaronorapidamente
rapidamentenormali
normaliparametri
parametriemodinamici
emodinamici
mentre
mentrenessuno
nessunodegli
deglianimali
animalidi
dicontrollo
controllosopravvisse.
sopravvisse.
Weinberg
WeinbergG,
G,Ripper
RipperR,
R,Feinstein
FeinsteinDL,
DL,Hoffman
HoffmanW.
W.
Lipid
Lipidemulsion
emulsioninfusion
infusionrescues
rescuesdogs
dogsfrom
frombupivacaine-induced
bupivacaine-inducedcardiac
cardiactoxicity
toxicity
Reg
Anesth
Pain
Med.
2003
May-Jun;28(3):198-202.
Reg Anesth Pain Med. 2003 May-Jun;28(3):198-202.
•Professor
•ProfessorofofAnesthesiology
Anesthesiologyatatthe
the
University
UniversityofofIllinois
IllinoisCollege
CollegeofofMedicine.
Medicine.
•Former
•Formerinternist,
internist,medical
medicalgeneticist
geneticist
•He
•Hedevotes
devoteshalf
halfhis
histime
timeto
tobasic
basicscience
science
and
andthe
theremaining
remainingeffort
effortto
toresident
resident
education
educationand
andsupervision.
supervision.
•His
•Hismain
mainscientific
scientificinterests
interestsare
arein
inthe
the
mitochondrial
mitochondrialeffects
effectsofoflocal
localanesthetics
anesthetics
and
andtreatment
treatmentofoflocal
localanesthetic
anesthetictoxicity.
toxicity.
•Autore
•Autoredi
dinumerosi
numerosilavori
lavorisperimentali
sperimentali
ed
ededitoriali
editorialisul
sultrattamento
trattamentocon
conlipidi
lipidi
della
dellatossicità
tossicitàgrave
graveda
daanestetici
anesteticilocali
locali
•Referente
•Referentemondiale
mondialeper
perlala
“LipidRescue
“LipidRescueResuscitation”
Resuscitation”
•Promotore
•Promotoredella
delladiffusione
diffusionevia
viaInternet
Internet
di
ditale
talenuova
nuovaopzione
opzioneterapeutica
terapeutica
Per
Per quanto
quanto riguarda
riguarda l’applicazione
l’applicazione all’uomo,
all’uomo,
non
non sisi possono
possono eseguire
eseguire trial
trial clinici
clinici per
per verificarne
verificarne
l’efficacia,
l’efficacia, non
non essendo
essendo eticamente
eticamente proponibili.
proponibili.
La
La caratteristica
caratteristica principale
principale dell’arresto
dell’arresto cardiaco
cardiaco da
da AL
AL
èè la
la resistenza
resistenza alle
alle manovre
manovre rianimatorie
rianimatorie standard,
standard,
pertanto
pertanto c’è
c’è poco
poco da
da perdere
perdere aa tentare
tentare questa
questa terapia
terapia
in
in un
un paziente
paziente di
di fatto
fatto destinato
destinato aa morire.
morire.
La
La migliore
migliore evidenza
evidenza dell’efficacia
dell’efficacia di
di questa
questa terapia
terapia
potrà
potrà quindi
quindi essere
essere fornita
fornita solo
solo dai
dai case
casereports
reports clinici.
clinici.
TRIAL
TRIAL CLINICI
CLINICI RANDOMIZZATI
RANDOMIZZATI
EE CONTROLLATI
CONTROLLATI
non
non eticamente
eticamente proponibili
proponibili
CASE
CASE REPORTS
REPORTS CLINICI
CLINICI
unica
unica evidenza
evidenza possibile
possibile
Per
Per aumentare
aumentare ilil livello
livello di
di evidenza
evidenza fornito
fornito dai
dai case
case
reports
reports clinici
clinici èè necessario
necessario che
che questi
questi siano
siano numerosi
numerosi
E’
E’ necessario
necessario divulgare
divulgare ilil più
più possibile
possibile l’informazione
l’informazione
PUBBLICAZIONI
PUBBLICAZIONI SCIENTIFICHE
SCIENTIFICHE
INTERNET
INTERNET
www.lipidrescue.org
www.lipidrescue.org
“E’
“E’ stato
statoistituito
istituitoun
unsito
sitoInternet
Internet per
perfavorire
favorirela
la
diffusione
diffusionedelle
delleinformazioni
informazioniriguardo
riguardoalla
allaterapia
terapia
lipidica
lipidicaeeper
per consentire
consentirela
lacomunicazione
comunicazioneeelo
lo
scambio
scambiodi
diesperienze
esperienzeeedi
diopinioni
opinionitra
traiimedici
medici sulla
sulla
tossicità
tossicitàda
daanestetici
anesteticilocali
localieesulla
sullaterapia
terapialipidica”
lipidica”
Wikipedia
Wikipediaalla
allavoce
voce“lipid
“lipidrescue”:
rescue”: un
untermine
termine
che
cheèèstato
statoconiato
coniatoper
per descrivere
descriverel’uso
l’usodi
di
un’emulsione
un’emulsionelipidica
lipidicaendovenosa
endovenosaper
pertrattare
trattarela
la
tossicità
tossicitàgrave
graveda
daanestetici
anesteticilocali
locali
http://it.youtube.com/user/lipidrescue
http://it.youtube.com/user/lipidrescue
A
A TUTT’
TUTT’ OGGI
OGGI
11
11 CASE
CASE REPORTS
REPORTS
PUBBLICATI
PUBBLICATI SU
SU RIVISTE
RIVISTE
ANESTESIOLOGICHE
ANESTESIOLOGICHE
INTERNAZIONALI
INTERNAZIONALI
INDICIZZATE
INDICIZZATE
•Anesthesiology
•Anesthesiology(luglio
(luglio2006),
2006),Mount
MountSinai
SinaiSchool
SchoolofofMedicine,
Medicine,New
NewYork
York
•Pz.
•Pz.♂♂didi58
58anni,
anni,artroscopia
artroscopia(lesione
(lesionedella
dellacuffia
cuffiadei
deirotatori
rotatorispalla
spalladx)
dx)
•Blocco
•Bloccodel
delplesso
plessobrachiale
brachialeper
pervia
viainterscalenica
interscalenica(bupivacaina
(bupivacaina0,5%
0,5%20
20ml
mldidi++
mepivacaina
mepivacaina1,5
1,5%
%20
20ml
ml))
•Dopo
•Dopo30
30sec:
sec:stato
statoconfusionale,
confusionale,convulsioni
convulsionieearresto
arrestocardiaco
cardiacoda
daasistolia
asistolia
•Dopo
•Dopo20
20min
mindidiRCP,
RCP,quando
quandogià
giàerano
eranoin
incorso
corsoi ipreparativi
preparativiper
peristituire
istituireun
unby-pass
by-pass
cardio-polmonare,
cardio-polmonare,giunge
giungesulla
sullascena
scenaun
unaltro
altroanestesista
anestesistache
chepropone
proponedidi
somministrare
somministrareIntralipid
Intralipid100
100ml
ml
•Alcuni
•Alcunisecondi
secondidopo
dopocompare
compareun
uncomplesso
complessoQRS
QRSisolato
isolato
•Dopo
•Dopo15
15sec
secritmo
ritmosinusale
sinusaleaa90
90b/min
b/mincon
conpolsi
polsipalpabili
palpabilieepressione
pressionerilevabile.
rilevabile.
•L’infusione
•L’infusionedidilipidi
lipidiviene
vienecontinuata
continuataaa0,5
0,5ml/kg/min
ml/kg/minper
perdue
dueore
ore
•Il
•Ilpaziente
pazienteresta
restain
inritmo
ritmosinusale,
sinusale,viene
vieneestubato
estubatodopo
dopo2,5
2,5ore.
ore.Non
Nonesiti
esitineurologici.
neurologici.
•Anesthesia
•Anesthesia&
&Analgesia
Analgesia(maggio
(maggio2008),
2008),Mayo
MayoClinic,
Clinic,Rochester,
Rochester,Minnesota
Minnesota
•Pz.
•Pz.♂♂didi83
83anni,
anni,ASA
ASAIII,
III,artroplastica
artroplasticadidiginocchio
ginocchio
•Sedazione
•Sedazioneeeblocco
bloccocontinuo
continuon.n.femorale
femoraleeesingle
singleshot
shotn.n.sciatico
sciatico(appr.
(appr.subgluteo)
subgluteo)
•Dopo
•Dopo26
26ml
mlbupivacaina
bupivacaina0,5%
0,5%con
conadrenalina
adrenalinaeeclonidina:
clonidina:crisi
crisiconvulsiva
convulsivatonicotonicoclonica
clonicaeearresto
arrestocardiaco
cardiacoda
daasistolia
asistolia
•RCP
•RCPeesimultaneamente
simultaneamentebolo
boloIntralipid
Intralipid250
250ml
ml++drip
drip0,2
0,2ml/kg/min
ml/kg/min
•Al
•Al7°
7°minuto:
minuto:ROSC
ROSC
•Due
•Duedei
deitre
treanestesisti
anestesistidel
delteam
teamavevano
avevanoda
dapoco
pococompletato
completatoun
untraining
trainingin
inALR
ALRche
che
comprendeva
comprendevasimulazione
simulazionedidiemergenze
emergenze(spinale
(spinalealta,
alta,neurotossicità,
neurotossicità,cardiotossicità).
cardiotossicità).
In
uno
scenario
era
prevista
terapia
con
Intralipid.
In uno scenario era prevista terapia con Intralipid.
•Durante
•Duranteilildebriefing
debriefingililteam
teamriconosceva
riconosceval’importanza
l’importanzadella
dellaprecedente
precedentesimulazione
simulazione
nel
nelprecoce
precocericonoscimento
riconoscimentodel
delproblema
problemaeenella
nellasua
suacorretta
correttagestione
gestione
•Anesthesia
•Anesthesia&
&Analgesia
Analgesia(maggio
(maggio2008),
2008),American
AmericanMemorial
MemorialHosp.
Hosp.Reims
Reims(F)
(F)
•Pz.
•Pz.♀♀di
di13
13anni,
anni,55
55kg,
kg,ASA
ASAI,I,meniscectomia
meniscectomia
•Anestesia
•Anestesiacon
conSevoflurane
Sevofluraneeeblocco
bloccodel
delplesso
plessolombare
lombarecon
conlidocaina
lidocaina1%
1%ee
ropivacaina
ropivacaina0,75%
0,75%20
20ml
ml
•Dopo
•Dopo15
15min
mintachicardia
tachicardiaventricolare
ventricolarecon
conpolso
polso
•Bolo
•BoloMedialipid
Medialipid20%
20%150
150ml
ml(3
(3ml/kg)
ml/kg)
•Dopo
•Dopo22min
minritmo
ritmosinusale
sinusale100
100bpm
bpmcon
consottoslivellamento
sottoslivellamentoST
ST
•Dopo
•Dopo30
30min
mintracciato
tracciatoECG
ECGnormale:
normale:sisiinizia
inizial’intervento
l’intervento
•Durante
•Durantel’aritmia
l’aritmiaeseguito
eseguitoprelievo
prelievoper
perdosaggio
dosaggioAALL:
AALL:valori
valoricompatibili
compatibili
con
assorbimento
sistemico
parziale
con assorbimento sistemico parziale
•Annals
•Annalsof
ofEmergency
EmergencyMedicine
Medicine(apr
(apr2008),
2008),Riddle
RiddleMemorial
MemorialHospital,
Hospital,
Media
MediaPA
PA(USA)
(USA)
•Pz.
•Pz.♀♀di
di17
17anni,
anni,55
55kg,
kg,disordine
disordinebipolare
bipolareeedeficit
deficitdi
di
attenzione/concentrazione
attenzione/concentrazione
•Tentativo
•Tentativodi
disuicidio
suicidiomediante
medianteassunzione
assunzioneorale
oraledi
diLamotrigina
Lamotrigina(Lamictal)
(Lamictal)
eeBupropion
Bupropion(Wellbutrin)
(Wellbutrin)
•Convulsioni,
•Convulsioni,arresto
arrestocardiaco
cardiaco(TV
(TV→
→FV)
FV)
•Dopo
•Dopo20
20min
minRCP
RCPritmo
ritmosinusale,
sinusale,ma
madopo
dopo17
17min
minPEA
PEA→
→ripresa
ripresaRCP
RCP
•Dopo
•Dopo52
52min
minbolo
boloIntralipid
Intralipid100
100ml:
ml:dopo
dopo11min
minROSC
ROSC
•Il
•Iltrattamento
trattamentocon
conIntralipid
Intralipidappare
appareessere
essereefficace
efficaceanche
anchein
incaso
casodi
di
intossicazione
intossicazioneda
daaltri
altriagenti
agentilipofili
lipofilibloccanti
bloccantiiicanali
canalidel
delNa
Na(bupropion)
(bupropion)
•Efficacia
•Efficaciadimostrata
dimostratasu
sumodelli
modellianimali
animalianche
anchein
incaso
casodi
ditossicità
tossicitàda
da
clorimipramina
clorimipraminaeeverapamile
verapamile
STATO
STATO DELL’
DELL’ ARTE…
ARTE…
•Anesthesia
•Anesthesia&
&Analgesia
Analgesia(maggio
(maggio2008),
2008),Guy
GuyWeinberg
Weinberg--EDITORIAL
EDITORIAL
•Oltre
•Oltreall’Intralipid,
all’Intralipid,altre
altreemulsioni
emulsionilipidiche
lipidichesono
sonoefficaci
efficaci
•Teoria
•Teoriadel
del“LIPID
“LIPIDSINK”
SINK”
•Timing
•Timingdell’infusione
dell’infusionelipidica:
lipidica:raccomandata
raccomandatasomministrazione
somministrazioneprecoce,
precoce,
contestualmente
contestualmenteall’inizio
all’iniziodell’RCP
dell’RCP
•Linee
•LineeGuida
GuidaAssociazione
Associazionedegli
degliAnestesisti
Anestesistidi
diGran
GranBretagna
BretagnaeeIrlanda
Irlanda
per
perililtrattamento
trattamentodella
dellatossicità
tossicitàda
daanestetici
anesteticilocali
locali
•Efficacia
•Efficaciaanche
ancheper
perintossicazioni
intossicazionidiverse
diverseda
daanestetici
anesteticilocali
locali
•Un
•Unpreparato
preparatodi
diemulsione
emulsionelipidica
lipidicadovrebbe
dovrebbeessere
esseredisponibile
disponibilein
intutti
tuttigli
gli
ambienti
ambientiin
incui
cuivengono
vengonoutilizzati
utilizzatianestetici
anesteticilocali
locali(Sale
(SaleOperatorie,
Operatorie,Sale
Sale
Risveglio,
Risveglio,Pronto
ProntoSoccorso,
Soccorso,Sala
SalaParto,
Parto,Ambulatori
Ambulatoridi
diTerapia
Terapiadel
delDolore,
Dolore,ecc.)
ecc.)
“LIPID
“LIPID SINK”
SINK”
Rapida
Rapida formazione
formazione di
di un
un
compartimento
compartimento lipidico
lipidico intravascolare
intravascolare
che
che stacca
stacca ilil farmaco
farmaco dai
dai recettori
recettori
ee lo
lo richiama
richiama nel
nel plasma,
plasma,
intrappolandolo
intrappolandolo transitoriamente
transitoriamente
nella
nella fase
fase lipidica
lipidica
ASRA Update
ASRA
Update
This
year's
ASRA was a smashing success.
This
year's
ASRA
was a smashing
success.
More than 1000
registered
participants
and a
More
1000 registered
slew
of than
well-attended,
highly participants
informative and a
slew of presentations,
well-attended, highly
informative
lectures,
discussions,
posters,
lectures,
presentations,
discussions,
and
workshops.
Congratulations
to theposters,
ASRA
and
workshops.
Congratulations
to
the ASRA
leadership and especially Dr. Tim Brennan
for
leadership
andsuch
especially
Tim Brennan
putting
together
a greatDr.
program.
The for
puttingon
together
such a great
program.
The
session
local anesthetic
properties
turned
session
on
local
anesthetic
properties
turned
out very well. One couldn't hope for better
out very in
well.
couldn't
hope forDrs.
better
speakers
the One
opening
component:
speakers
in the opening
component:
John
Rowlingson,
Marcel Durieux,
and Drs.
John
John Rowlingson,
Durieux,
andinJohn
Butterworth
each hitMarcel
near perfect
notes
the
Butterworth
each and
hit near
perfect
notesThe
in the
balance
of science
clinical
content.
balance
of science
and clinical
content.
clinical
relevance
of each
talk was
much The
clinical relevance
of each talk
was much
appreciated
by the attentive
audience.
I was
appreciated
thethe
attentive
audience.
pleased
to seeby
that
show of
hands inI was
pleased to
to my
seequestion,
that the show
in
response
"Whoofishands
stocking
response
my question,
stocking
lipid
in their to
ORs?"
was...... "Who
nearlyiseveryone.
lipidmay
in their
ORs?"another
was......case
nearly
This
represent
of everyone.
selfThis may
case but
of selfselection
forrepresent
attendinganother
this lecture,
for attending
lecture,
but
it selection
probably also
points tothis
growing
acceptance
probably also
tocommunity.
growing acceptance
ofitLipidRescue
bypoints
the RA
of LipidRescue by the RA community.
“Intralipid 20% 1000 ml should be
immediately available in all areas
where potentially cardiotoxic doses
of local anaesthetics are given,
along with guidelines for its use.”
http://www.aagbi.org/publications/guidelines.htm
http://www.aagbi.org/publications/guidelines.htm
http://www.resus.org.uk/pages/caLocalA.htm
http://www.resus.org.uk/pages/caLocalA.htm
PROTOCOLLO
PROTOCOLLO DI
DI
TRATTAMENTO
TRATTAMENTO CON
CON
INTRALIPID
INTRALIPID 20%
20%
scaricabile
scaricabile in
in italiano
italiano
dal
dal sito
sito
www.lipidrescue.org
www.lipidrescue.org