Richiesta parere tecnico

SPAZIO PROTOCOLLO
MODULO RICHIESTA PARERE NUOVE URBANIZZAZIONI
IN ENTRATA
A – DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE
Nome e cognome/ragione sociale ___________________________________________________________________
Indirizzo/sede legale ______________________________________________________________________________
Codice fiscale/partita IVA __________________________________________________________________________
Recapiti telefonici _________________________________________________________________________________
Fax ______________________________ Indirizzo e-mail __________________________________________________
INDIRIZZO PER IL RECAPITO INVIO PARERE
Uguale ai dati del Richiedente
Altro: _________________________________________________________________________________________
B – UBICAZIONE INTERVENTO
Codice attività Acque Veronesi (riportato nel parere) ________________________________________________________
Immobile/fabbricato/area sito/a nel Comune di _______________________________________________________
Via _________________________________________________________________________________ civ. ________
DATI CATASTALI: foglio _____________________________ _________ mappale ____________________________
DENOMINAZIONE INTERVENTO
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Il sottoscritto in qualità di:
proprietario dell’area sopra indicata
legale rappresentante
progettista
altro: ___________________________________________________________________________
RICHIEDE:
parere tecnico
dichiarazione di esistenza sottoservizi
EVENTUALI NOTE:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
EVENTUALE DELEGA
Il sottoscritto _________________________________________ (punto A), delega a presentare, per suo conto, la
presente richiesta il Sig. ____________________________________________________________________________
residente in _____________________________________ via ___________________________________ civ. _______
Codice Fiscale: ____________________________
Data ____ /____ /___________
Firma ______________________________________________________
La presente istanza non necessita di autenticazione, ai sensi della legge 5.5.97 n.127, art.3, comma 11, e
successive modifiche, purché si alleghi copia fotostatica (non autenticata) di documento di identità del
sottoscrittore delegante.
M – P tec 7.2 B – 01
rev. 3 del 28/09/2015
Pag. 1 di 3
MODULO RICHIESTA PARERE NUOVE URBANIZZAZIONI
DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA RICHIESTA DI PARERE
Come concordato con il tecnico istruttore e riportato al paragrafo 4 delle “Linee Guida Istruzioni Tecniche e
Operative” si allegano:
1 copia dell’avvenuto pagamento degli oneri d’istruttoria pari a € 500 + I.V.A. in favore di Acque Veronesi
(si veda la sezione PAGAMENTI, posta in basso nel presente modulo)
1 copia della convenzione tra Parte Lottizzante e Comune (se stipulata) o in alternativa copia della
fidejussione bancaria a garanzia della corretta esecuzione dei lavori
2 copie relazione illustrativa (di carattere generale)
2 copie relazione tecnica (dimensionamento delle opere a rete di fognatura ed acquedotto)
2 copie tavola di progetto della fognatura meteorica (se presente)
Il parere riguarderà la RETE IDRICA …………………………………………………………………………………………………………..
SI
NO
2 + ___ copie (che Acque Veronesi restituirà timbrate e firmate con il parere) della tavola di progetto della
rete idrica (inquadramento + sezioni di scavo + particolari costruttivi)
Il parere riguarderà la RETE FOGNATURA NERA ……………………………………………………………………………………
SI
NO
2 + ___ copie (che Acque Veronesi restituirà timbrate e firmate con il parere) della tavola di progetto della
fognatura nera (inquadramento + + sezioni di scavo + particolari costruttivi)
2 + ___ copie (che Acque Veronesi restituirà timbrate e firmate con il parere) della tavola con i profili
fognari (compresi eventualmente i profili relativi alle acque meteoriche)
Il parere riguarderà un IMPIANTO di SOLLEVAMENTO FOGNARIO …………………………………………………….
SI
NO
2 + ___ copie (che Acque Veronesi restituirà timbrate e firmate con il parere) della tavola di progetto
dell’impianto di sollevamento
2 + ___ (che Acque Veronesi restituirà timbrate e firmate con il parere) copie della relazione riportante il
dimensionamento delle opere civili ed elettromeccaniche dell’impianto di sollevamento
1 copia su CD o DVD dell’intera documentazione di progetto in formato PDF e con la restituzione delle reti
(anche meteoriche, se presenti) in formato shape-file (oppure – in alternativa - DXF georeferenziato
secondo il manualetto redatto dall’Ufficio Cartografia di Acque Veronesi “Rest. RETI di PROGETTO”)
Il sottoscritto è informato e perfettamente a conoscenza che la richiesta non verrà accolta in caso di carenza
documentale o mancato pagamento
(luogo) ___________________ il ____ /____ /___________ firma ……………………………………………………………………………………….
Il sottoscritto, informato ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del d.lgs. 196/03 autorizza Acque Veronesi S.C. a R.L. al
trattamento dei dati sopra riportati prescritti dalle disposizioni di legge vigenti, ai fini del procedimento per il quale
sono richiesti, dati che verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo.
(luogo) ___________________ il ____ /____ /___________ firma ……………………………………………………………………………………….
M – P tec 7.2 B – 01
rev. 3 del 28/09/2015
Pag. 2 di 3
MODULO RICHIESTA PARERE NUOVE URBANIZZAZIONI
PAGAMENTO ONERI D’ISTRUTTORIA PER IL RILASCIO DEL PARERE TECNICO
Per il rilascio del parere tecnico dovrà essere effettuato il pagamento di € 500,00 (€ 500 + IVA 22%)
intestato ad “ACQUE VERONESI SCARL” tramite:
POS
bonifico bancario presso:
Banca Nazionale del Lavoro SpA
IBAN: IT60F0100511700000000001100
Causale: “Rilascio parere tecnico Lottizzazione XXXXX Via XXXXX Comune di XXXXX”
M – P tec 7.2 B – 01
rev. 3 del 28/09/2015
Pag. 3 di 3