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Corretto utilizzo di Eparine e Fondaparinux nell`ambito di profilassi e
Corretto utilizzo di Eparine e Fondaparinux
nell’ambito di profilassi e trattamento dei
Tromboembolismi
1° stesura - 1° revisione
luglio 2010 - giugno 2013
Azienda Sanitaria Locale CN2 - Alba e Bra
Via Vida, 10 – 12051 Alba (CN)
http://www.aslcn2.it
Direttore Generale: Dott. F. Morabito
Direttore Sanitario: Dott. P. Tofanini
Direttore Amministrativo: Dott. G. Cassissa
Documento elaborato dal Gruppo di Lavoro,
approvato dai Direttori delle S.O.C. di riferimento,
dalla Commissione Farmaceutica Interna
e dalla Commissione Terapeutica Aziendale.
GRUPPO DI LAVORO
Dr.ssa E. Actis – Direttore SOC Cardiologia
Dr. P. Allione – Medico SOC Oncologia
Dr. E. Aluffi - Direttore SOC Medicina e Chirurgia d’Urgenza
Dr. S. Bertolo – Dirigente Medico SOC Ortopedia
Dr. G. Cagnazzo – Medico di Medicina Generale
Dr.ssa M.T. Capalbo – Medico SOC Chirurgia Alba
Dr.ssa A. Cappelletti – Medico SOC Nefrologia e Dialisi
Dr. A. Dellaselva – Medico SOC Anestesia e Rianimazione
Dr. M. Giraudo – Medico SOC Neurologia
Dr. S. Lacquaniti – Medico SOC Urologia
Dr.ssa M.C. Marengo – Medico di Medicina Generale
Dr. L. Monchiero - Direttore Distretto Alba
Dr.ssa I. Pabon - Medico SOC Anestesia e Rianimazione
Dr.ssa V. Recalenda – Farmacista SOC Farmacia Ospedaliera
Dr. F. Riella – Direttore ff. SOC Farmacia Ospedaliera
Dr.ssa S. Stefani – Direttore SOS Ematologia
Dr. D. Tagliati – Medico SOC Ostetricia-Ginecologia
Dr. A. Tarani - Medico SOC Ostetricia-Ginecologia
Dr. G. Torre – Medico SOC Chirurgia Generale Bra
Segreteria Organizzativa e Scientifica:
Farmacia Ospedaliera – dr.ssa V. Recalenda - tel. 0173.316217/693 (Alba); 0172.420121 (Bra); email: [email protected]
Indice
Introduzione …………………………………………………………………… pag. 3
Metodi ……………………………………………………………………………. pag. 4
Cenni di farmacologia ……………………………………………………… pag. 5
Indicazioni e posologia di EBPM e fondaparinux ………………… pag. 9
Controindicazioni di EBPM e fondaparinux ……………………….
pag. 12
Raccomandazioni generali ………………………………………………… pag. 14
Profilassi e anestesia loco-regionale ……………………………..…… pag. 15
Profilassi in terapia intensiva ……………………………………………. pag. 15
Profilassi e insufficienza renale …………………………………………. pag. 16
Profilassi in chirurgia generale ………………………………………….. pag. 17
Profilassi in chirurgia urologica …………………………………………. pag. 19
Profilassi in chirurgia ortopedica ……………………………………….. pag. 21
Profilassi in chirurgia toracica …………………………………………… pag. 23
Profilassi in Medicina ……………………………………………………….. pag. 25
Focus su paziente oncologico ………………………………………………… pag. 28
Focus sul paziente della Sala Gessi ………………………………………… pag. 28
Focus su paziente in gravidanza e puerperio …………………………..
pag. 28
Profilassi in Cardiologia ……………………………………………………. pag. 30
Profilassi del Tromboembolismo arterioso………………………….. pag. 31
Terapia del Tromboembolismo …………………………………………
pag. 32
Profilassi e trattamento in corso di Trombocitopenie……………… pag. 34
Glossario delle abbreviazioni ……………………………………………… pag. 37
APPENDICE: “Modalità utilizzo farmaci per HIT…………………... pag. 39
INTRODUZIONE
Questo documento nasce dal lavoro di un Gruppo di Specialisti appartenenti all’ASL CN2 a
cui la Commissione Farmaceutica Interna dell’Azienda, presieduta dal Direttore Sanitario dr.
Tofanini, ha demandato il compito di individuare corretti percorsi terapeutici di utilizzo di Eparine a
Basso Peso Molecolare (EBPM) e/o Fondaparinux nell’ambito della prevenzione degli eventi
tromboembolici nelle varie discipline mediche.
Sottoposto all’approvazione dei relativi Responsabili di Struttura, e della Commissione
Terapeutica Aziendale, questo documento si propone come strumento terapeutico condiviso e
validato.
Si sottolinea che si tratta di una guida aziendale, pertanto i farmaci indicati e le
raccomandazioni d’uso fanno riferimento ai principi attivi presenti nel Prontuario Terapeutico
Aziendale di utilizzo consolidato in ogni specifica realtà al momento della stesura della presente
edizione o delle sue revisioni. Resta inteso che in caso di variazioni apportate al Prontuario
Aziendale le stesse verranno apportate al presente protocollo.
Tuttavia le indicazioni e le modalità d’uso di tutti i principi attivi in commercio sono riportati
nella tabella a pag. 9. Si raccomanda comunque di consultare le schede tecniche dei singoli
farmaci riguardo le indicazioni, i dosaggi e le controindicazioni.
La decisione di attuare la profilassi nel singolo paziente deve essere presa dal medico
combinando le conoscenze espresse dai consigli contenuti in questa guida con il giudizio clinico
(rischio di trombosi, rischi legati alle metodiche di profilassi ecc). In questa ottica il medico può
doversi discostare dalle raccomandazioni fornite giustificandolo nella cartella clinica.
Si ricorda inoltre che non è possibile ricorrere diffusamente e sistematicamente a terapie
farmacologiche a carico del SSN, al di fuori delle condizioni di autorizzazione all’immissione in
commercio (riportate in Scheda Tecnica) e che eventuali profili di responsabilità personale, anche il
danno erariale, restano in capo al singolo medico prescrittore.
Nella prima revisione (giugno 2013) è stata aggiornata la Profilassi Chirurgica, la Profilassi
del Tromboembolismo Arterioso, la profilassi e trattamento in corso di Trombocitopenie, ed è stato
aggiunto il paragrafo Focus sul paziente della Sala Gessi.
A breve verrà aggiornata la Profilassi nel paziente Medico e l’utilizzo di mezzi non farmacologici
(calze elastiche, compressione pneumatica intermittente, ecc…).
METODI
Le Linee Guida utilizzate per la stesura del documento sono le seguenti:
-
Azienda Ospedaliero-Universitaria San Giovanni Battista di Torino, Linee Guida Aziendali per la
profilassi della Malattia Tromboembolica Venosa (aggiornamento marzo 2008)
-
Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed.: American College of Chest
Physicians Evidence-Based Clinical practice guidelines. Chest 2012;141 Supplement.
-
Antithrombotic And Thrombolytic Therapy, 8th Ed. Chest 2008;133;71S-109S
-
NICE. Venous thromboembolism: reducing the risk. Full guideline (Gennaio 2010)
-
NICE. Venous thromboembolic diseases: the management of venous thromboembolic diseases
and the role of thrombophilia testing. Full guideline (Giugno 2012)
-
Linee Guida delle Società Scientifiche Nazionali e Internazionali delle singole specialità mediche
trattate.
Sono inoltre state utilizzate le Schede Tecniche dei singoli farmaci in commercio al momento della
stesura.
CENNI DI FARMACOLOGIA
CASCATA DELLA COAGULAZIONE
Il tromboembolismo venoso (TEV) rappresenta un’importante problema di salute pubblica a livello
mondiale la cui rilevanza è aumentata negli ultimi anni per via soprattutto del progressivo
invecchiamento della popolazione e del maggior ricorso a interventi chirurgici. Da un punto di vista
clinico, il TEV può essere considerato come una singola entità patologica caratterizzata da due
manifestazioni cliniche: la trombosi venosa profonda e l’embolia polmonare.
La trombosi venosa profonda dall’occlusione di una vena profonda in seguito alla formazione di
un trombo (un coagulo di sangue costituito da fibrina, piastrine, globuli rossi e bianchi), che può
determinare l’arresto parziale o totale del flusso ematico all’interno della vena stessa con comparsa
di sintomi quali dolore cronico e tumefazione dell’arto.
L’embolia polmonare è una grave condizione patologica che nei gruppi a maggior rischio può
manifestarsi con una frequenza superiore al 5%. Essa si verifica quando una parte del trombo
denominata embolo si stacca dal vaso e, attraverso il circolo ematico, giunge al polmone,
arrestandosi in uno dei rami terminali dei vasi polmonari e impedendo al sangue ossigenato di
circolare liberamente verso il cuore. I rischi associati a embolia polmonare possono variare da
morte improvvisa a danni permanenti a livello degli organi vitali.
Principi generali di profilassi e trattamento della malattia tromboembolica
Sulla base delle attuali linee guida internazionali, la profilassi del TEV è da considerare preferibile
rispetto al suo trattamento in quanto i sintomi precoci rappresentano dei fattori predittivi
inattendibili per eventi tromboembolici clinicamente significativi, anche se la comparsa di
un’embolia polmonare fatale può verificarsi senza preavviso.
La prevenzione del TEV può essere realizzata tramite l’utilizzo di dispositivi meccanici o mediante il
ricorso a un’appropriata terapia farmacologica.
Essa può inoltre variare in funzione dei fattori di rischio legati al singolo paziente e/o della tipologia
di intervento chirurgico disposto.
Profilassi meccanica
Nei pazienti a elevato rischio, l’uso di calze a compressione graduata, da sole o in associazione a
una profilassi farmacologica, riduce il rischio di trombosi venosa profonda.
Le linee guida NICE (National Institute for Clinical Excellence) raccomandano l’utilizzo di tali
dispositivi in tutti i pazienti sottoposti a interventi chirurgici in regime di ricovero ospedaliero (ad
eccezione di quelli con patologie delle arterie periferiche); la profilassi dovrebbe essere iniziata al
momento del ricovero e protratta fino al recupero del consueto livello di mobilità.
Profilassi farmacologica
Gli anticoagulanti sono farmaci se agiscono inibendo la sintesi o l’attivazione di alcuni fattori della
coagulazione. Si suddividono in due categorie: farmaci iniettivi quali eparina non frazionata,
eparine a basso peso molecolare (LWMH) e fondaparinux e anticoagulanti orali (sostanzialmente
warfarin e acenocumarolo); nuovi anticoagulanti orali, dal meccanismo d’azione innovativo, sono in
fase di prima commercializzazione.
Anticoagulanti orali
Queste molecole non vengono usate in profilassi chirurgica di TVP per la necessità di monitorare
strettamente l’INR, ma soprattutto per l’aumento del rischio di sanguinamento che portano a
seguito di interventi chirurgici.
Warfarin (Coumadin®)
Agisce interferendo con il metabolismo della vitamina K determinando la produzione dei fattori di
coagulazione II, VII, IX e X inattivi, con un effetto che raggiunge la sua massima intensità nell’arco
di 48-72 ore.
Assunto per os, viene completamente assorbito e ben tollerato. La dose iniziale nell’adulto è
generalmente 5 mg/die per 2-4 giorni e successivamente di 2-10 mg/die.
Il warfarin passa la placenta e nel primo trimestre di gravidanza può avere effetti teratogeni o
causare emorragie fetali.
I principali limiti legati al suo utilizzo riguardano la necessità, per ogni singolo paziente, di un
costante adattamento delle dosi in funzione dei valori di INR (International normalized ratio,
compreso generalmente tra 2 e 3 con target di 2,5), e il rischio di interazioni farmacologiche
essenzialmente di tipo farmacocinetico.
Acenocumarolo (Sintrom®)
Ha lo stesso meccanismo d’azione del warfarin ed alcune caratteristiche farmacocinetiche simili
come il buon assorbimento per os ed il metabolismo epatico. Ha però potenza maggiore a parità di
dose ed una emivita più breve. Le dosi iniziali non dovrebbero superare i 4-8 mg, mentre per la
prosecuzione della terapia la disponibilità di compresse da 1 mg consente una maggiore flessibilità.
Non ci sono studi che dimostrano vantaggi dell’acenocumarolo rispetto al warfarin, ma la più lunga
emivita di quest’ultimo sembra favorire il mantenimento del paziente nell’intervallo terapeutico.
Dopo inizio o sospensione dell’acenocumarolo, infatti, le variazioni di INR attese sono più rapide:
questo può portare ad una maggiore agilità nella gestione delle manovre invasive, ma anche a
problemi di stabilità dell’INR rendendone necessari controlli più frequenti.
Eparina non frazionata
L’eparina naturale ha rappresentato il primo trattamento anticoagulante della storia essendo
disponibile da oltre 70 anni. Agisce catalizzando ed amplificando l’inattivazione di numerosi fattori
della coagulazione attivati, principalmente il IIa e il Xa, da parte dell’antitrombina.
La sua farmacocinetica è caratterizzata da un’azione rapida ma di breve durata e da una scarsa
biodisponibilità, soprattutto a basse dosi. Data la variabilità individuale, l’uso terapeutico va
monitorato con il tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT compreso tra 1,5 e 2,5). I suoi
effetti possono essere rapidamente contrastati sospendendone l’infusione o attraverso la
somministrazione di protamina solfato, uno specifico agente neutralizzante. Oltre al rischio
emorragico il principale evento avverso associato al suo utilizzo riguardano la trombocitopenia
indotta dall’eparina (HIT).
Eparine a basso peso molecolare
Le eparine a basso peso molecolare (EBPM), ottenute mediante depolimerizzazione dell’eparina
non frazionata, furono messe a punto per superarne i limiti e gli svantaggi. Rispetto all’eparina
naturale, esse hanno migliore e più prevedibile farmacocinetica, non richiedono un monitoraggio
della coagulazione e presentano un più basso rischio HIT. Oltre a questo, negli studi di confronto
sulla profilassi del TEV, soprattutto nei pazienti ad alto rischio, hanno mostrato maggiore efficacia
e praticità d’uso (monosomministrazione).
Dal punto di vista del meccanismo d’azione, hanno una maggiore attività inibitoria sul fattore Xa ed
un minore effetto inibitorio sulla trombina (IIa), che interviene nelle fasi finali del meccanismo di
coagulazione. Queste proprietà sarebbero alla base dei vantaggi e della superiorità delle EBPM
rispetto all'eparina non frazionata o alla terapia anticoagulante orale. La capacità di inibire il fattore
Xa piuttosto che la trombina varia nei diversi preparati di EBPM: ed è per questo motivo che una
volta iniziata la terapia con una fra le tante EBPM è necessario proseguire il trattamento con lo
stesso farmaco, anche se tutte le molecole della classe hanno una comparabile efficacia dal punto
di vista dei risultati clinici. Le EBPM si possono usare in gravidanza.
Fondaparinux
Il fondaparinux sodico è un pentasaccaride sintetico che agisce da inibitore indiretto del fattore Xa.
Dal momento che non da legami aspecifici con cellule o proteine plasmatiche diverse
dall’antitrombina, può essere somministrato ad una dose fissa, senza necessità di monitorare i
processi coagulativi. Le dosi attualmente registrate sono 2.5 mg per la profilassi del TEV e da 5-7.5
mg, a seconda del peso corporeo nella terapia. Come per le EBPM, la clearance è renale: la
somministrazione è controindicata in caso di IR grave (Clearance della creatinina <30ml/min) ed è
necessario ridurre il dosaggio in caso di IR moderata (Clearance della creatinina <50ml/min).
Il solfato di protamina non è efficace nell’inibire l’azione del fondaparinux ed eventuali complicanze
emorragiche che richiedano una neutralizzazione dell’effetto sono state sperimentalmente trattate
con fattore VIIa ricombinante. A causa dei dati insufficienti, se ne sconsiglia l’uso in gravidanza.
I nuovi farmaci
Dabigatran è un inibitore diretto, reversibile della trombina, sia quella libera che quella legata alla
fibrina. Le sue principali caratteristiche riguardano: la possibilità di somministrazione orale in dose
fissa, un basso potenziale di interazioni farmacologiche (il farmaco non interagisce col citocromo
P450), nessun rischio di HIT e nessuna necessità di monitoraggio dei parametri della coagulazione
o della conta piastrinica.
L'effetto anticoagulante del dabigatran, e la frequenza delle emorragie, aumentano in presenza di
insufficienza renale e con l'età avanzata. In caso di sovradosaggio, non esiste un antidoto per
dabigatran. Nell'eventualità di complicazioni emorragiche, il trattamento deve essere sospeso,
mantenendo una adeguata diuresi, e preso in considerazione un trattamento appropriato (es.
emostasi chirurgica o trasfusione di plasma fresco congelato).
Le indicazioni registrate prevedono la profilassi primaria di episodi tromboembolici in pazienti adulti
sottoposti a chirurgia sostitutiva elettiva totale dell'anca o del ginocchio.
Il trattamento deve iniziare entro 1-4 ore dalla conclusione dell'intervento con una capsula da 110
mg e deve continuare dal giorno successivo con 2 capsule (220 mg) una volta al giorno per un
totale di 28-35 giorni.
Rivaroxaban è un inibitore diretto del fattore Xa. L’azione mirata degli inibitori diretti del fattore
Xa regola la produzione di trombina più che contrastare l’azione della trombina stessa, il che
permette di mantenere la corretta risposta di coagulazione in caso di danno ai tessuti.
Le indicazioni sono le stesse del dabigatran, quindi “Prevenzione del tromboembolismo venoso
(TEV) nei pazienti adulti sottoposti a interventi di sostituzione elettiva di anca o di ginocchio“. La
dose raccomandata è di 10 mg di rivaroxaban una volta al giorno per via orale e deve essere
assunta 6-10 ore dopo l’intervento, a condizione che sia stata ottenuta l’emostasi.
La durata del trattamento dipende dal rischio individuale di tromboembolismo venoso, determinato
dal tipo di intervento chirurgico ortopedico. Nei pazienti sottoposti a interventi di chirurgia
maggiore all’anca, si raccomanda un trattamento di 5 settimane. Nei pazienti sottoposti a
interventi di chirurgia maggiore al ginocchio, si raccomanda un trattamento di 2 settimane.
Non sono necessari adattamenti posologici nei pazienti con lieve insufficienza renale (clearance
della creatinina 50-80 ml/min) o moderata insufficienza renale (clearance della creatinina 30-49
ml/min), mentre limitati dati clinici relativi ai pazienti con grave insufficienza renale (clearance della
creatinina 15 - 29 ml/min) indicano che le concentrazioni plasmatiche di rivaroxaban aumentano in
misura significativa in questa popolazione di pazienti.
INDICAZIONI E POSOLOGIA
DI EBPM E FONDAPARINUX
CONTROINDICAZIONI DI EPARINE E FONDAPARINUX
(tratte dalle Schede Tecniche)
EPARINA NON FRAZIONATA
CONTROINDICAZIONI
□ ipersensibilita' al farmaco
□ qualora non possano essere condotti ad appropriati intervalli i test di coagulazione (ENF a dosi
anticoagulanti)
□ con uno stato emorragico non controllato
□ anestesia loco-regionale per procedure di chirurgia elettiva (per ENF a dosi anticoagulanti);
□ accidenti cerebrovascolari emorragici;
□ periodo di attività terapeutica delle antivitamine K
□ grave trombocitopenia/trombosi
□ trombocitopenia da eparina/trombosi
CAUTELA D’USO
□ patologie nelle quali vi sia rischio di emorragie:
- endocardite batterica sub-acuta,
- grave ipertensione non controllata;
- aumentata tendenza alle emorragie (sindromi emofiliche o carenza di fattori della
coagulazione, trombocitopatie ed alcune porpore vascolari emorragiche).
- patologie gastroenterologiche a rischio emorragico
- durante e immediatamente dopo rachicentesi o anestesia spinale o interventi chirurgici
maggiori a carico del cervello, della colonna vertebrale o dell'occhio;
- malattie epatiche con alterazioni dei parametri della coagulazione e/o varici esofagee
- minaccia d'aborto.
□ insufficienza epatica
□ insufficienza renale
EBPM
CONTROINDICAZIONI
□ Ipersensibilità all’eparina o ai suoi derivati, comprese le EBPM
□ Anamnesi positiva per trombocitopenia con lo stesso principio attivo
□ Endocardite infettiva acuta
□ Sanguinamento attivo
□ Disturbi dell’emostasi
□ Accidenti cerebrovascolari emorragici, traumi cranioencefalici gravi
□ Lesioni organiche a rischio di sanguinamento (a carico del SNC, dell’apparato visivo e uditivo,
ulcera peptica in fase attiva, sindrome emorragica, ictus emorragico)
□ Insufficienza renale grave. Nefropatie.
□ Pancreopatie gravi
□ L’anestesia loco-regionale per procedure di chirurgia elettiva è controindicata in quei pazienti
che ricevono eparina per motivazioni diverse dalla profilassi.
□ Gravidanza e allattamento
□ Bambini
□ Trombocitopenia da eparina/trombosi
□ Grave trombocitopenia/trombosi
CAUTELA D’USO
□ Condizioni di sanguinamento potenzialmente aumentato, come:
- disturbi dell’emostasi;
- storia di ulcera peptica;
- ipertensione arteriosa grave;
- retinopatia diabetica o ipertensiva;
- recente chirurgia neurologica, oftalmologica o ORL
□ Insufficienza renale lieve-moderata
□ Insufficienza epatica
□ Anestesia spinale o peridurale, analgesia epidurale, puntura lombare
□ Protesi meccaniche valvolari cardiache
□ Situazioni con K plasmatico elevato
□ Utilizzo concomitante di farmaci che influenzano l’emostasi:
- associazioni sconsigliate: ticlopidina, salicilati, FANS, antiaggreganti piastrinici (clopidogrel,
dipiridamolo, sulfinpirazone, ecc.)
- associazioni che richiedono precauzioni d’uso: anticoagulanti orali (warfarin,
acenocumarolo), destrano, glucocorticoidi
FONDAPARINUX
CONTROINDICAZIONI
- Ipersensibilità al principio attivo;
- endocardite batterica acuta;
- sanguinamenti in atto;
- insufficienza renale grave
- non deve essere usata l’anestesia spinale/epidurale in caso di intervento chirurgico in pazienti
che ricevono fondaparinux per il trattamento del TEV
- utilizzo concomitante di sostanze che possono aumentare il rischio di emorragia: desirudina,
agenti fibrinolitici, antagonisti del recettore GP IIb/IIIa, eparina o EBPM.
- Gravidanza
- Allattamento
- Bambini
CAUTELA D’USO
- Insufficienza epatica grave
- pazienti emodinamicamente instabili (dosi anticoagulanti)
- recente intervento chirurgico (< 3 giorni), e comunque utilizzare soltanto una volta ristabilita
l’emostasi chirurgica.
- aumentato rischio di emorragie (cautela):
• disordini emorragici congeniti o acquisiti,
• patologia gastrointestinale ulcerativa in fase attiva
• emorragia intracranica recente
• dopo chirurgia cerebrale, spinale od oftalmica
- utilizzo concomitante di sostanze che possono aumentare il rischio di emorragia: antagonisti
della vitamina K, acido acetilsalicilico, dipiridamolo, sulfinpirazone, ticlopidina o clopidogrel e
FANS
- Basso peso corporeo (<50 kg)
- Insufficienza renale moderata
- trombocitopenia da eparina
RACCOMANDAZIONI GENERALI
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Si raccomanda che tutti i pazienti ammessi nelle unità di degenza, mediche o chirurgiche, siano
valutati per il loro rischio tromboembolico.
Lo screening degli stati di trombofilia molecolare non è raccomandato ai fini della profilassi per
la MTEV
Nei pazienti in cui vi è l’indicazione all’uso della profilassi con anticoagulanti (eparine o
dicumarolici) si raccomanda di valutare la presenza di fattori che ne controindichino l’uso
Nei pazienti ad elevato rischio di sanguinamento o altre controindicazioni all’uso dei farmaci
anticoagulanti (eparine o dicumarolici) si raccomanda l’utilizzo delle CE o della CPI
Poiché esistono metodi di profilassi più efficaci, l’uso dell’aspirina o altri antiaggreganti non è
raccomandato come unico metodo per la profilassi della MTEV
In tutti i pazienti sottoposti a profilassi con eparina (ENF o EBPM) si raccomanda l’esecuzione
di un esame emocromocitometrico basale, e quindi di monitorare la conta piastrinica ogni 2-3
giorni sino al 14° giorno o alla sospensione della somministrazione di eparina
Per i pazienti in trattamento con eparina (ENF o EBPM) o che le hanno ricevute nelle due
settimane precedenti, si raccomanda di escludere la diagnosi di HIT se la conta piastrinica
scende del 50% e/o si verifica un evento trombotico tra il giorno 4 e 14 dall’inizio della terapia
con eparina anche se il paziente non sta più ricevendo l’eparina quando si verifica la
trombocitopenia o la trombosi
Poiché la deambulazione precoce riduce il rischio di MTEV, tutti i pazienti dovrebbero essere
incoraggiati a deambulare il più precocemente possibile
La coesistenza di più fattori di rischio determina un incremento cumulativo del rischio di MTEV
Nelle donne in cui si programma un intervento chirurgico si deve bilanciare l’eccesso di rischio
conferito dall’uso di anticoncezionali estroprogestinici con il rischio di sospendere la terapia
anticoncezionale 4-6 settimane prima dell’intervento (gravidanza non voluta, effetto della
chirurgia e dell’anestesia sulla gravidanza, rischio di un aborto)
Nei pazienti trattati con ENF, particolarmente se anziani, con peso <50 kg o in insufficienza
renale si consiglia il controllo periodico dei valori di aPTT
La scelta della dose di ENF (5000 U/8 ore vs 5000 U/12 ore) dovrebbe essere fatta
considerando il rischio tromboembolico ed il rischio di sanguinamento
Nella scelta del farmaco da utilizzare per la profilassi si consiglia di considerare che:
• l’EBPM rispetto all’ENF conferisce un minor rischio di piastrinopenia indotta da eparina
• l’EBPM rispetto all’ENF ha una maggior facilità d’uso
• Nei pazienti con grave insufficienza renale l’ENF può essere monitorizzata mediante il
dosaggio dell’aPTT
L’associazione dell’eparina (ENF o EBPM) a dosi profilattiche con la terapia antiaggregante
sembra sicura; tuttavia, poiché tale associazione può aumentare il rischio di sanguinamento, il
medico dovrà decidere sulla base del singolo paziente se i vantaggi siano maggiori dei rischi
Per i pazienti con storia di trombocitopenia indotta da eparina che necessitino della profilassi
per la MTEV si consiglia la consulenza di un ematologo. Le opzioni profilattiche includono l’uso
di mezzi fisici, gli analoghi dell’irudina (unico farmaco disponibile in Italia con l’indicazione per
la HIT), il dermatansolfato, e il fondaparinux
PROFILASSI E ANESTESIA LOCO-REGIONALE
La letteratura internazionale raccomanda:
un periodo di 12 ore tra l’ultima somministrazione di EBPM e l’esecuzione del blocco
spinale o la rimozione di catetere perdurale.
Un intervallo di 4 ore tra l’esecuzione del blocco spinale o la rimozione del catetere
perdurale e la dose successiva di EBPM
Nei pazienti in cui la puntura è stata traumatica si raccomanda di posporre la
continuazione della profilassi farmacologica (utilizzare mezzi fisici di profilassi)
Un intervallo di 4 ore tra l’esecuzione del blocco spinale o la rimozione del catetere
peridurale e le dosi precedenti o successive di eparina calcica non frazionata
Nei pazienti in terapia con eparina sodica ev un intervallo di almeno 1 ora tra l’esecuzione
del blocco e somministrazione dell’eparina sodica e un intervallo di 4 ore tra la sospensione
dell’eparina e la puntura spinale o la rimozione del catetere
Gli antinfiammatori non steroidei e l’aspirina non sembrano aumentare il rischio di
ematoma perispinale, pertanto non è necessaria la loro sospensione prima della puntura
spinale
Nei pazienti in terapia con clopidogrel o ticlopidina viene consigliata la sospensione del
farmaco prima della puntura spinale 7 e 14 gg prima rispettivamente
Nei pazienti in terapia con anticoagulanti orali è raccomandato un I.N.R. < 1,5 per
l’esecuzione del blocco o la rimozione del catetere perdurale
Nell’associazione tra antiaggreganti ed eparine, poiché il rischio di ematoma spinale può
aumentare, la decisione riguardo il tipo di anestesia e riguardo la sospensione della terapia
antiaggregante deve essere presa valutando rischi e benefici delle diverse opzioni.
PROFILASSI IN TERAPIA INTENSIVA
Il paziente ricoverato in terapia intensiva è un paziente ad alto rischio di manifestazioni
tromboemboliche sia per la patologia di base che ha determinato il ricovero (sepsi, traumatismi,
BPCO, stati di coma a diversa eziopatogenesi) sia per la presenza nello stesso paziente di più
fattori addizionali per malattia tromboembolica ( età avanzata, obesità, allettamento, etc).
La letteratura internazionale raccomanda:
Se alto rischio di sanguinamento: mezzi fisici fino alla riduzione di tale rischio
Se rischio moderato (patologie mediche o postchirurgiche): Enoxaparina 4000 U.I. sc ogni
24 ore
Se rischio più alto ( trauma maggiore, dopo chirurgia ortopedica o chirurgia oncologica):
Enoxaparina 4000 U.I. sc ogni 24 ore eventualmente associata a mezzi fisici.
PROFILASSI E INSUFFICIENZA RENALE
Nei pazienti con aumento dei livelli di cretininemia e nei pazienti anziani (anche con livelli di
creatinine mia nel range di normalità) si consiglia di stimare il filtrato glomerulare (eGFR).
Possono essere utilizzate le seguenti formule:
MDRD modificata :
eGFR [ml./min] = [( 175* Cr – 1,154) * (età – 0,203) * ( 0,742 se femmina) ]
http://www.nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/idms_con.htm
Cockroft-Gault:
eGFR [ml./min] = [(0,85 se femmina)] *(140-età) *peso]: (72*creatinina)
http://nephron.com/cgi-bin/CGSI.cgi
Nei pazienti con Insufficienza Renale severa (eGFR < 30 ml./min), soprattutto quando associata ad
età avenzata e/o basso peso corporeo (< 50 Kg) o quando si prevede una profilassi prolungata si
suggerisce cautela nell’uso dell’EBPM.
Nei pazienti con Insufficienza Renale severa (ClCr < 20 ml./min) non si dovrebbe utilizzare il
Fondaparinux
Nei pazienti con insufficienza renale severa, in assenza di dati della letteratura che possano
guidare le scelte terapeutiche del clinico, si suggeriscono le seguenti opzioni:
• Monitoraggio attento dei segni e sintomi di sanguinamento
• Considerare la sospensione di altri farmaci che possono aumentare il rischio di
sanguinamento
• Uso di mezzi non farmacologici di profilassi (CE o CPI): ad esempio nei pazienti chirurgici a
rischio moderato tale metodica si è dimostrata efficace e non aumenta il rischio di
sanguinamento
• Uso dell’Eparina non frazionata.
• Riduzione empirica della dose di EBPM o fondaparinux come specificato nella scheda
tecnica del farmaco.
Modalità di riduzione della dose di Eparina Calcica Enoxaparina e Nadroparina
nei pazienti con Insufficienza Renale
eGFR < 30 ml./min.
eGFR < 30 ml./min.
eGFR < 30 ml./min.
Profilassi medica
Eparina calcica
0,2 ml. X 2 s.c./ 24 ore
Enoxaparina 2000 U.I. in pazienti a basso rischio
Enoxaparina 4000 U.I. in pazienti ad alto rischio
eGFR < 30 ml./min.
eGFR < 30 ml./min.
Profilassi chirurgica
Nadroparina 2850UI 24/ore
Enoxaparina 2000 U.I.
PROFILASSI IN CHIRURGIA GENERALE
FATTORI DI RISCHIO
•
Età Il rischio aumenta in maniera esponenziale con l’età
•
Obesità il rischio aumenta di circa tre volte BMI >30
•
IVC Il rischio aumenta del 50% dopo chirurgia generale maggiore (per le varici è basso).
•
Pregressa TEV La chirurgia aumenta il rischio di recidiva del 5%
•
Viaggio prolungato
•
Malattia infiammatoria intestinale
•
Malattie mieloproliferative
•
Neoplasia Il rischio aumenta 7 volte in caso di malattia
•
Trombofilia congenita carenza degli inibitori della coagulazione
•
Sindrome da anticorpi antifosfolipidi
•
Iperomocisteinemia
•
Terapia ormonale contraccettivi orali, terapia sostitutiva triplicano il rischio
•
Gravidanza e puerperio Il rischio aumenta di circa 10 volte
•
Immobilizzazione per più di 3 giorni aumenta il rischio di circa 10 volte
•
Anestesia Il rischio raddoppia con l’anestesia generale vs ad anestesia spinale/epidurale.
•
Presenza di un catetere venoso centrale
Rischio
BASSO
Tipo di chirurgia
Profilassi farmacologica
No
terapia
Chirurgia minore; pazienti <40 anni senza
fattori di rischio addizionali
MODERATO
aggiuntivi di
pazienti<40
pazienti fra
addizionali.
ALTO
ALTISSIMO
PARNAPARINA 3200 UI 12h
prima, poi ogni 24h
rischio. Chirurgia maggiore in ENOXAPARINA: 2000 UI 12h
prima, poi ogni 24h
anni. Chirurgia minore in
NADROPARINA: 2850 UI 12h
40 e 60 anni senza rischi
prima, poi ogni 24h
DURATA: 5-10 gg post-intervento
(30gg x neoplasie)
Chirurgia minore in pazienti con fattori Chirurgia in pazienti >60 anni o fra 40 e
60 anni con fattori di rischio addizionale
Chirurgia maggiore in pazienti con fattori
di rischio multipli
PARNAPARINA 4250 UI 12h
prima, poi ogni 24h
ENOXAPARINA: 4000 UI 12h
prima, poi ogni 24h
NADROPARINA: 3800 UI 12h
prima, poi ogni 24h
DURATA: 5-10 gg post-intervento
(30gg x neoplasie)
La scelta di quale molecola utilizzare, tra quelle disponibili nel PTA, va’ effettuata in base al
criterio della minimizzazione del costo della terapia (minor prezzo d’acquisto del farmaco). Con i
prezzi attualmente in vigore, l’EBPM a costo minore è la PARNAPARINA.
Al criterio della minimizzazione dei costi fanno eccezione i pazienti che necessitano di un
approccio farmacologico personalizzato, ovvero:
in dialisi
con insufficienza renale acuta o cronica
per continuità terapeutica
che presentano quadri clinici complessi (es. difetti della coagulazione, piastrinopenie,
piastrinopatie, …)
NOTE
• Nei pazienti ad altissimo rischio di sanguinamento: CE (IA)
• Inizio della profilassi 12 ore prima anche perché molti intervento sono in anestesia spinale o
viene posizionato catetere peridurale antalgico (BPC)
• Pazienti in terapia antiaggregante sospendono la terapia 5 gg prima ed iniziano la terapia con
EBPM
• Pazienti in terapia con anticoagulanti orali sospendono la TAO 5-6 gg prima e sostituiscono con
EBPM a dosi profilattiche da continuare per 7 gg dopo l’intervento
PROFILASSI IN CHIRURGIA UROLOGICA
Fattori di rischio per TVP perioperatoria
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Età >40; il rischio aumenta con l’aumentare dell’età
Gravidanza e Post-partum ( <30gg)
Storia di TVP o embolia polmonare
Contraccettivi oronali o terapia sostitutiva
Neoplasia attiva o terapia per neoplasia
Sindrome nefrosica
Patologie mediche acute (infezioni, insuff. Cardiaca ecc.)
Malattia infiammatoria intestinale
Immobilizzazione (paralisi, gesso, allettamento)
Malattie mieloproliferative e paraproteinemie
Viaggio prolungato prime dell’intervento
LAC, anticorpi anticardiolipina
Vene varicose
Condizioni trombofiliche molecolari
Obesità grave (BMI: F>28, M>30 )
Rischio
BASS0
Tipo di chirurgia
Profilassi farmacologica
Chirurgia minore (es: idrocelectomia..)
in paz. con età < 40 aa senza fattori
rischio addizionale
PARNAPARINA 3200 UI 12h
prima, poi ogni 24h
ENOXAPARINA: 2000 UI 12h prima,
poi ogni 24h
NADROPARINA: 2850 UI 12h prima,
poi ogni 24h
DURATA: 14 gg (30gg x neoplasie)
MODERATO
Chirurgia minore in paz. con fattori
aggiuntivi di rischio e/o con età
compresa tra 40-60 aa
Chirurgia maggiore (es: nefrectomia,
ATV …) in paz. con età < 40aa
PARNAPARINA 4250 UI 12h
prima, poi ogni 24h
ENOXAPARINA: 4000 UI 12h prima,
poi ogni 24h
NADROPARINA: 3800 UI 12h prima,
poi ogni 24h
DURATA: 21 gg (30gg x neoplasie)
ALTO
Chirurgia in paz. con età > 60 aa o tra
40 – 60 aa con fattori di rischio
addizionali
Chirurgia maggiore in paz. con fattori di
rischio multipli
La scelta di quale molecola utilizzare, tra quelle disponibili nel PTA, va’ effettuata in base al
criterio della minimizzazione del costo della terapia (minor prezzo d’acquisto del farmaco). Con i
prezzi attualmente in vigore, l’EBPM a costo minore è la PARNAPARINA.
Al criterio della minimizzazione dei costi fanno eccezione i pazienti che necessitano di un
approccio farmacologico personalizzato, ovvero:
in dialisi
con insufficienza renale acuta o cronica
per continuità terapeutica
che presentano quadri clinici complessi (es. difetti della coagulazione, piastrinopenie,
piastrinopatie, …)
PROFILASSI IN CHIRURGIA ORTOPEDICA
Fattori di rischio per TVP perioperatoria:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Età >40; il rischio aumenta con l’aumentare dell’età
Gravidanza e Post-partuum (<30 giorni)
Storia di TVP o embolia polmonare
Contraccettivi ormonali o Terapia sostitutiva ormonale
Neoplasia attiva o terapia per neoplasia
Sindrome nefrosica
Patologie mediche acute (infezioni, insuff. cardiaca, ecc)
Malattia infiammatoria intestinale
Immobilizzazione (paralisi, gesso, allettamento)
Malattie mieloproliferative e paraproteinemie
Viaggio prolungato prima dell’intervento
LAC, anticorpi anticardiolipina
Vene varicose
Condizioni Trombofiliche Molecolari
Obesità grave (BMI: F >28, M>30)
Rischio
BASS0
Tipo di chirurgia
Artroscopia spalla, piede piatto, RMS
arto superiore
Profilassi farmacologica
Vedi note in basso “interventi agli arti
superiori”
PARNAPARINA 4250 UI 12 h.
prima e 12 h dopo, poi 1f./die
ENOXAPARINA 4000 U.I. 12 h.
prima e 12 h dopo, poi 1f./die
NADROPARINA (vedi dosaggio
nella Tab. sottostante)
DURATA: 2 settimane (30gg x
neoplasie)
Artroscopia ginocchio
MODERATO
PARNAPARINA 4250 UI 12 h.
prima e 12 h dopo, poi 1f./die
ENOXAPARINA 4000 U.I12 h.
prima e 12 h dopo, poi 1f./die
NADROPARINA (vedi dosaggio
nella Tab. sottostante)
DURATA: 3 settimane (30gg x
neoplasie)
ALTO
Chirurgia varia piede, RMS arto
inferiore
Protesi, Traumatologia
PARNAPARINA 4250 UI 12 h.
prima e 12 h dopo, poi 1f./die
ENOXAPARINA 4000 U.I. 12 h.
prima e 12 h dopo, poi 1f./die
NADROPARINA (vedi dosaggio
nella Tab. sottostante)
DURATA: 5 settimane
ALTISSIMO
Schema dosaggio NADROPARINA:
Peso
corporeo
12 ore prima, 12 ore dopo l’intervento e
poi una volta al giorno fino al 3° giorno
postoperatorio incluso
Volume UI
< 50 kg 0,2 ml 1900
50 - 69 kg 0,3 ml 2850
≥ 70 kg
0,4 ml 3800
Dal 4° giorno
postoperatorio in avanti
Volume
0,3 ml
0,4 ml
0,6 ml
UI
2850
3800
5700
La scelta di quale molecola utilizzare, tra quelle disponibili nel PTA, va’ effettuata in base al
criterio della minimizzazione del costo della terapia (minor prezzo d’acquisto del farmaco). Con i
prezzi attualmente in vigore, l’EBPM a costo minore è la PARNAPARINA.
Al criterio della minimizzazione dei costi fanno eccezione i pazienti che necessitano di un
approccio farmacologico personalizzato, ovvero:
in dialisi
con insufficienza renale acuta o cronica
per continuità terapeutica
che presentano quadri clinici complessi (es. difetti della coagulazione, piastrinopenie,
piastrinopatie, …)
PROFILASSI IN CHIRURGIA TORACICA
Fattori di rischio per TVP perioperatoria:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Età >40; il rischio aumenta con l’aumentare dell’età
Gravidanza e Post-partuum (<30 giorni)
Storia di TVP o embolia polmonare
Contraccettivi ormonali o Terapia sostitutiva ormonale
Neoplasia attiva o terapia per neoplasia
Sindrome nefrosica
Patologie mediche acute (infezioni, insuff. cardiaca, ecc)
Malattia infiammatoria intestinale
Immobilizzazione (paralisi, gesso, allettamento)
Malattie mieloproliferative e paraproteinemie
Viaggio prolungato prima dell’intervento
LAC, anticorpi anticardiolipina
Vene varicose
Condizioni Trombofiliche Molecolari
Obesità grave (BMI: F >28, M>30)
Rischio
BASS0
Tipo di chirurgia
FdR del
paziente
Profilassi farmacologica
-
Nessuna
Esempi:
Mediastinoscopia,
pleuroscopia
+
ALTO
Esempi: resezione
polmonare toracoscopia o
toracotomica
PARNAPARINA 3200 UI 12h prima,
poi ogni 24h
ENOXAPARINA: 2000 UI 12h prima,
poi ogni 24h
NADROPARINA: 2850 UI 12h prima,
poi ogni 24h
PARNAPARINA 4250 UI 12 h. prima
e 12 h dopo, poi 1f./die
ENOXAPARINA 4000 U.I. 12 h. prima
e 12 h dopo, poi 1f./die
NADROPARINA (vedi dosaggio nella
Tab. sottostante)
PARNAPARINA 4250 UI 12 h. prima
e 12 h dopo, poi 1f./die
ENOXAPARINA 4000 U.I. 12 h. prima
e 12 h dopo, poi 1f./die
NADROPARINA (vedi dosaggio nella
Tab. sottostante)
Associata a mezzi meccanici
+
La scelta di quale molecola utilizzare, tra quelle disponibili nel PTA, va’ effettuata in base al
criterio della minimizzazione del costo della terapia (minor prezzo d’acquisto del farmaco). Con i
prezzi attualmente in vigore, l’EBPM a costo minore è la PARNAPARINA.
Al criterio della minimizzazione dei costi fanno eccezione i pazienti che necessitano di un
approccio farmacologico personalizzato, ovvero:
in dialisi
con insufficienza renale acuta o cronica
per continuità terapeutica
che presentano quadri clinici complessi (es. difetti della coagulazione, piastrinopenie,
piastrinopatie, …)
NOTE:
□ Il rischio aumenta in presenza di più fattori di rischio o in presenza di alcuni fattori di
rischio quali neoplasia attiva, storia di TVP, età avanzata (>60 aa)
□ Nei casi in cui il paziente sia sottoposto ad anestesia spinale o epidurale vedere le
raccomandazioni specifiche sulla Linea Guida
□ Per dosaggi e indicazioni consultare il “foglio illustrativo” allegato alla confezione del
farmaco
□ Si raccomanda una durata della profilassi compresa tra i 5 e 10 giorni post-operatori
□ La profilassi può essere prolungata fino a 4 settimane totali nei pazienti non deambulanti o
con un rischio tromboembolico molto elevato
□ Nei pazienti sottoposti a profilassi con eparine si raccomanda l’esecuzione di un emocromo
basale e ogni 2-3 giorni sino al 10-14° giorno
□ In caso di utilizzo di ENF in pazienti molto anziani, con insufficienza renale o basso peso
corporeo, si consiglia il monitoraggio dei valori di PTT
□ Nei pazienti con insufficienza renale e GFR<30 ml/min aumenta il rischio di accumulo dei
EBPM e fondaparinux con un conseguente aumento del rischio di sanguinamento: le
opzioni disponibili prevedono l’uso di mezzi fisici, la riduzione empirica della dose di EBPM o
l’utilizzo dell’ENF con monitoraggio del PTT. Nel dubbio consultare uno specialista
□ Valutare le controindicazioni all’uso delle eparine (vedi Tabella pag. 10 e 11)
ALTO
Chirurgia in paz. con età > 60 aa o tra 40 – 60 aa
con fattori di rischio addizionali
Chirurgia maggiore in paz. con fattori di rischio
multipli
DP: deambulazione precoce; CE: calze elastiche
DP + CE
ENOXAPARINA SODICA
4000 U.I. 1 f. 12 h.
prima e
1f./die x 21 gg .
( nelle neoplasie 30 gg.)
PROFILASSI IN MEDICINA
Fattori di rischio e livelli di attenzione
Paziente immobilizzato per >=3 giorni + età >40 anni
+ 1 delle seguenti condizioni cliniche acute
- ictus cerebrale con emiparesi *
- sepsi
- insufficienza respiratoria acuta
con ventilazione
- insufficienza respiratoria acuta
senza ventilazione
- scompenso cardiaco acuto
NYHA III-IV
- IMA
- IBD
- patologie reumatiche acute
- ischemia critica di un arto
- patologia infettiva acuta
OPPURE
- storia di TVP
- neoplasia attiva (comprese malattie
mieloproliferative e paraproteinemie) o
chemioterapia in atto
- disordini trombofilici **
- sindrome nefrosica
- terapia EP (contraccettiva o terapia
sostitutiva)
- età >= 60 anni
- gravidanza o puerperio
- obesità grave [BMI > 28 (F), > 30 (M)]
- stato di disidratazione
- poliglobulia o trombocitosi
- varici di grado severo
IMPOSTA PROFILASSI:
ENOXAPARINA 4.000 U sc/24 ore (1A)
PARNAPARINA 4.250 U sc/24 ore nei pazienti ad alto rischio
(vd stratificazione del rischio 3)
FONDAPARINUX 2.5 mg/die in particolari pazienti ad alto rischio
(vd stratificazione del rischio 4)
EPARINA NON FRAZIONATA 5.000 U sc/8 ore
Legenda:
Rosso: alto livello di attenzione
Arancione: medio livello
Verde basso livello
*o** vedi in raccomandazioni
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO
RISCHIO ACUTO
PAZIENTE ALLETTATO (>= 3 GG) CON PIU’ DI 40 ANNI
-Ictus ischemico con paralisi
-Insuff respiratoria ventilata
-Sepsi
rischio alto
-Scompenso NHYA III – IV
-IMA
-BPCO riacut senza ventilazione
-Riacutizzazione di IBD
-Patologia reumatica acuta
rischio alto
rischio
altissimo
rischio alto
rischio medio
-altra patologia infettiva acuta
rischio basso
-allettamento improvviso
- obesità
- poliglobulia
- trombocitosi
- disidratazione
- varici di gr.severo
- s. nefrosica
- contraccettivi
- gravidanza
- età >=60 anni
- storia di TEV
- trombofilia
- neoplasia att.
- CHT in atto
RISCHIO DI BASE
1. Non ci sono dati che permettano di affermare che i pazienti a basso rischio possano essere
profilassati solo con mezzi meccanici
2. Per tutte le condizioni di rischio l’enoxaparina ha indicazioni di profilassi
3. La parnaparina ha indicazioni per il paziente ad alto rischio di TVP
4. Il fondaparinux al momento, in base agli studi eseguiti, ha indicazione se il paziente è
allettato da almeno 4 giorni, ha almeno 60 anni, insufficienza cardiaca NYHA III-IV e/o
patologia respiratoria acuta e/o patologia acuta infettiva o infiammatoria
5. Per il paziente ad altissimo rischio viene suggerita la combinazione di eparina e mezzi
compressivi (Circulation 2004)
RACCOMANDAZIONI
* Pazienti con ictus ischemico cerebrale
o
Prevenzione di TVP con Eparina a dosi profilattiche (eparina calcica 5000 U x 2 o EBPM )
nei pazienti ad alto rischio (plegici, alterazione stato di coscienza, obesi, allettati,
precedente patologia venosa arti inferiori), da iniziare al momento dell’ospedalizzazione.
o
o
o
o
In pazienti non a rischio elevato per trombosi venose profonde, il ricorso sistematico
all’eparina comporta un bilancio beneficio/rischio di complicanze emorragiche cerebrali o
sistemiche inaccettabile
L’utilizzo delle calze elastiche compressive, in base ai risultati dello studio CLOTS, non
risulta indicato sistematicamente nei pazienti con ictus ischemico
In caso di controindicazione all’uso di eparina, o qualora il rischio di sanguinamento risulti
elevato (infarti cerebrali di grosse dimensioni, ipertensione arteriosa non controllata), è
indicato l’utilizzo di mezzi meccanici, in particolare la compressione pneumatica
intermittente. L’eparina potrà essere iniziata successivamente, superata la fase di elevato
rischio (generalmente dopo 48 ore, previa esecuzione di TC encefalo)
La mobilizzazione precoce e l’idratazione sono sempre indicate per la prevenzione delle
trombosi venose profonde.
•
Nei pazienti con ictus ischemico, in caso di trombolisi endovenosa, l’uso dell’eparina a
basse dosi dovrebbe essere posticipato di 24 ore.
* Pazienti con emorragia cerebrale
Nei pazienti con emorragia cerebrale (spontanea o post-traumatica), si raccomanda l’uso di mezzi
meccanici, in particolare compressione pneumatica intermittente (di seconda scelta le calze
elastiche antitrombo), fino a stabilizzazione del quadro. In caso di rischio elevato di TVP (pazienti
plegici, alterazione stato di coscienza, obesi, allettati, precedente patologia venosa arti inferiori) o
impossibilità all’utilizzo della compressione pneumatica intermittente, l’eparina non frazionata o
EBPM a dosi profilattiche può essere aggiunta ai mezzi fisici a stabilità della lesione,quando si
ritiene che il rischio di peggioramento della lesione emorragica sia superato ( generalmente dopo
2-5 giorni).
** Le situazioni trombofiliche genetiche maggiormente correlate al TEV risultano essere
l’APC resistance, il fattore V di Leiden, il deficit di AT III/proteina C/proteina S, l’iperomocisteina
plasmatica, la mutazione della protrombina e l’incremento dei fattori VII,VIII,IX e XI. (Edmonds et
al ANZ Journal of Surgery 2004, Rocha et al Vascular Health and Risk Management 2007)
Inoltre va aggiunta la sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) con sola storia di poliabortività.
•
Se il paziente ha controindicazioni all’uso di anticoagulanti si raccomanda l’uso della
profilassi con mezzi meccanici (1B)
•
Nei pazienti con insufficienza renale con clearance della creatinina < 30 ml/min si
raccomanda l’uso di ENF con monitoraggio dell’aPTT (2C). Controindicato il fondaparinux
per la sua escrezione prevalentemente renale (si rimanda comunque alla parte nefrologica)
•
Per i pazienti con forte sospetto (o diagnosi) di HIT (trombocitopenia da eparina) con o
senza eventi trombotici, si raccomanda, per la profilassi, la sostituzione dell’eparina con
mezzi fisici, analoghi dell’irudina (1C), fondaparinux (2C) o dermatansolfato. Lo stesso vale
per i pazienti già con storia di trombocitopenia indotta da eparina che necessitino della
profilassi; in ogni caso si consiglia la consulenza di un ematologo.
•
•
Nei pazienti sottoposti a terapia con eparine si raccomanda l’esecuzione di un emocromo
basale e ogni 2-3 giorni dal 4° al 14° giorno (2C)
Per i pazienti che iniziano l’EBPM o ENF, ma sono stati trattati con ENF nei precedenti
100 giorni o la cui storia di esposizione a eparine è incerta, si raccomanda una conta
piastrinica basale e la ripetizione nel giro di 24 ore dall’inizio dell’eparina (1C)
FOCUS SU PAZIENTE ONCOLOGICO
Le complicanze tromboemboliche influenzano significativamente la morbilità e la mortalità dei
pazienti affetti da malattie neoplastiche.
La presenza di una patologia oncologica è inoltre un fattore di rischio validato e deve essere
considerato nella valutazione complessiva del rischio al fine di individuare i pazienti da sottoporre a
profilassi primaria.
Lo studio clinico più rilevante condotto per valutare l’impatto della profilassi eparinica in pazienti
oncologici è lo studio PROTECHT (Agnelli G et al, Lancet Oncol 2009;10:943-49), un trial clinico
randomizzato in doppio cieco. Sono stati arruolati pazienti ambulatoriali con neoplasie metastatiche
o localmente avanzate del polmone, del tratto gastroenterico, del pancreas, dell’ ovaio e della
mammella. I partecipanti hanno ricevuto un trattamento profilattico con nadroparina 3800 IU
sottocute al dì o placebo per tutta la durata della chemioterapia o per un massimo di 4 mesi. Lo
studio ha evidenziato una minore incidenza di TEV nei pazienti sottoposti a profilassi rispetto al
gruppo placebo (p=0.20).
Una ulteriore analisi dei risultati (Agnelli G et al, ESMO 2010) ha evidenziato tuttavia come la
riduzione del rischio tremboembolico risulti significativamente maggiore in pazienti oncologici
ambulatoriali classificati ad alto rischio calcolato secondo il “risk-model” KORANA (che prende in
considerazione 5 variabili: la conta piastrinica, la sede della neoplasia, livelli di emoglobina e
leucociti e il body mass index).
Proprio alla luce di questi dati è stata prevista una estensione nell’indicazione (legge 648/96) per la
nadroparina calcica in profilassi delle trombosi venose profonde in pazienti oncologici ambulatoriali
a rischio (KORANA >3) [con condizione che l'indicazione sia posta dallo specialista ematologo o
oncologo].
FOCUS SU PAZIENTE DELLA SALA GESSI
Per quanto riguarda la prescrizione di EBPM a pazienti con fratture e/o gessi (apparecchi di
immobilizzazione) agli arti inferiori, si concorda che la profilassi antitromboembolica debba essere
effettuata sempre fino a rimozione del gesso e fino a ripresa del carico nei pazienti over 40 e nei
pazienti anche con meno di 40 e più di 18 anni, ma che presentino qualche fattore di rischio
aggiuntivo. Si ricorda che le EBPM sono concedibili SSN solo per pazienti che presentano rischio
elevato di TEV.
FOCUS SU PAZIENTE IN GRAVIDANZA E PUERPUERIO
Durante la gravidanza il rischio relativo di TEV aumenta di 5-10 volte. La sua insorgenza in
gravidanza dipende dalla concomitante presenza di più fattori di rischio nella stessa donna.
Fattori di rischio in gravidanza: trombofilia ereditaria, obesità, parità superiore a 4, età superiore a
35 anni, fumo, storia personale o famigliare di TEV, stasi.
Fattori di rischio nel puerperio (4-6 settimane dopo il parto): taglio cesareo, emo-concentrazione,
liberazione in circolo di fattore tessutale a seguito del distacco della placenta.
Sia le EBPM che gli anticoagulanti orali non passano nel latte materno e possono quindi essere
assunti con sicurezza durante il periodo dell’allattamento. Tuttavia, visto che le schede tecniche dei
farmaci contengono avvertimenti di controindicazione, è sempre necessario la paziente sui possibili
vantaggi/svantaggi dell’uso di tali farmaci ed ottenerne il consenso.
In donne che assumono anticoagulanti orali sine die, appena il test di gravidanza risulta positivo, è
necessario sostituire anticoagulanti orali (che sono teratogeni) con EBPM o ENF a dosi variabili a
seconda delle indicazioni alla terapia anticoagulante.
Pazienti con pregresso episodio di TEV
secondario, senza altri fattori di rischio
Pazienti con pregresso episodio di TEV
idiomatico o secondario, ma con altri fattori
di rischio in atto
Nessuna profilassi farmacologia durante la
gravidanza
Durante tutta la gravidanza e il puerpuerio: EBPM
sc (2000-4000 UI/24h) o ENF sc (5000 UI/12h); in
alternativa nel puerperio anticoagulanti orali
Stati trombotici ereditari con e senza
pregresso TEV
Durante tutta la gravidanza e il puerpuerio: EBPM
sc (2000-4000 UI/24h) o ENF sc (5000 UI/12h); in
alternativa nel puerperio anticoagulanti orali
Anticorpi antifosfolipidi, con o senza
pregresso TEV, con o senza aborti ricorrenti
Durante tutta la gravidanza e il puerpuerio: ASA
(75mg/die) EBPM sc (2000-4000 UI/24h) o ENF sc
(5000 UI/12h) per tutta la gravidanza; in
alternativa nel puerperio anticoagulanti orali
Deficit ereditario di antitrombina con o senza
pregresso TEV
Durante tutta la gravidanza e il puerpuerio: EBPM
sc a dosi terapeutiche (>150UI/kg/die) o ENF sc
ogni 12 h (monitorare aPTT 1.5-2.5 a 6h
dall’iniezione) nel 1°trimestre, poi anticoagulanti
nel 2° e 3°, poi eparina al parto; in alternativa nel
puerperio anticoagulanti orali
Profilassi primaria in caso di taglio cesareo
elettivo, senza altri fattori di rischio
• Mobilizzazione precoce
• Calze elastiche
• EBPM sc (2000-4000UI/24h) per 7-10gg
• ENF sc (5000 UI/12h) per 7-10gg
per tutto il puerpuerio:
• EBPM sc (4000 UI/24h)
• ENF sc (5000-7500 UI/12h)
• Anticoagulanti orali
Profilassi primaria in caso di taglio cesareo
elettivo, con altri fattori di rischio
ENF=Eparina Calcica
PROFILASSI IN CARDIOLOGIA
SCA STEMI
Paziente trattato con Trombolisi (TNK) o che
effettua PTCA primaria
a) pazienti trattati con trombolisi, dopo le 48 h
di eparina NF , che non hanno ancora eseguito
l’indagine emodinamica :
b) paz che hanno eseguito PTCA , primaria o
elettiva, in fibrillazione atriale:
c) paz che non hanno effettuato trombolisi né
PTCA primaria :
d) paz che non hanno eseguito tromobolisi né
PTCA primaria o elettiva :
Bolo di ENF 60 UI\Kg massimo 4000 U\I seguita
da infusione continua di
• ENF 12.500 UI in 250 cc a 21 ml\h per 48 h
per pz con peso >= 70kg
• ENF 12.500 UI in 250 cc a 18 ml\h per 48 h
in pz con peso < 70kg
aggiustando successivamente la dose in modo
da mantenere PTT tra 50”e 70”
Trattamento con EBPM Enoxaparina o
Fondaparinux secondo schema seguente:
-ENOXAPARINA
Pazienti fino a 75 anni
Enoxaparina 100 UI\Kg s.c.ogni 12 h, fino ad
esecuzione dell’indagine emodinamica
Pazienti > 75 anni
Enoxaparina 75 UI\Kg s.c. ogni 12 h (per un
massimo di 7500UI b.d) fino ad esecuzione
dell’indagine emodinamica
-FONDAPARINUX
Fondaparinux 2,5 1 f e.v. (bolo) (solo nella fase
acuta) seguita il giorno dopo da Fondaparinux
2,5 1 f s.c. da somministrare per un massimo di
8 giorni.
Fondaparinux 2,5 mg in tutti gli altri casi.
Pazienti con insuffienza renale con clearance della creatinina tra 50 e 20 ml\h: riduzione dose a
1,5 mg di Fondaparinux. Per clearance <20 ml/h: ENF secondo schema precedente (SCA STEMI)
SCA NSTEMI
- ENOXAPARINA
Pazienti fino a 75 anni
Enoxaparina bolo 3000 UI e.v. immediatamente
seguita da enoxaparina 100 UI\Kg s.c. ogni 12
h per 48-72 h
Pazienti > 75 anni
enoxaparina 75 UI\Kg s.c. ogni 12 h (per un
massimo di 7500UI b.d) per 48-72 h.
- FONDAPARINUX
Fondaparinux 2.5 1 f s.c. da somministrare per
un massimo di 8 giorni.
Pazienti con insuffienza renale con clearance della creatinina tra 50 e 20 ml\h riduzione dose a
1,5 mg di Fondaparinux. Per clearance <20 ml/h ENF secondo schema precedente (SCA STEMI).
PROFILASSI DEL TROMBOEMBOLISMO ARTERIOSO
La chirurgia nei pazienti in terapia con anticoagulanti orali (TAO) è un problema rilevante nella
pratica ospedaliera per il numero crescente di pazienti in TAO, spesso in età avanzata e con
patologie associate (~700.000 di cui 1/3 con età maggiore di 65 anni), e per le aumentate
indicazioni agli interventi chirurgici di elezione (la chirurgia è due volte più frequente in pazienti
>65 anni rispetto a <65 anni).
In occasione di interventi chirurgici o manovre invasive l’interruzione della TAO può aumentare il
rischio tromboembolico (TE); la sua continuazione può invece aumentare il rischio di emorragie.
La scelta del trattamento più idoneo dipende da:
- rischio TE inerente alle diverse situazioni cliniche per le quali è stata prescritta la TAO e specifico
del paziente.
- rischio emorragico legato alla TAO perioperatoria, al tipo e sede di intervento, alle condizioni
cliniche associate (epatopatia, nefropatia), all’assunzione di farmaci interferenti con l’emostasi e
alla possibilità di adottare idonee misure emostatiche locali.
- conseguenze cliniche dell’evento TE o emorragico.
Le condizioni a rischio sono le seguenti:
Condizioni ad elevato rischio di tromboembolismo
- Fibrillazione atriale associata a valvulopatia mitralica
- Protesi meccaniche mitraliche
- Protesi meccaniche aortiche di prima generazione
- Trombosi venosa profonda recente (entro 1-3 mesi)
Condizioni a moderato o basso rischio di tromboembolismo
- Protesi meccaniche aortiche di nuova generazione
- Fibrillazione atriale non valvolare
- Trombosi venosa profonda non recente
Fattori di rischio generici
- Età maggiore di 75 anni
- Ipertensione arteriosa
- Insufficienza ventricolare sinistra
La FCSA - Federazione Centri Per La Diagnosi Della Trombosi E La Sorveglianza Delle Terapie
Antitrombotiche (tenendo conto delle principali linee-guida sull’argomento: ACC/AHA, ACPP)
suggerisce la “Terapia Ponte”, secondo le seguenti modalità:
ELEVATO rischio tromboembolico:
Bridging da TAO a EBPM a dosi intorno al 70% di quelle terapeutiche. Usare dosi di EBPM
secondo lo schema:
peso del paziente
< 50 kg
50-69 kg
70-89 kg
90-110 kg
> 110 kg
Parnaparina
3200 U x 2/die
4250 U x 2/die
6400 U x 2/die
-----------------------------------
Enoxaparina
2000 U x 2/die s.c.
4000 U x 2/die s.c.
6000 U x 2/die s.c.
8000 U x 2/die s.c.
10000 U x 2/die s.c.
BASSO-MODERATO rischio tromboembolico:
Passaggio da TAO ad EBPM a dosi profilattiche:
Parnaparina 4250 U/die
Enoxaparina 4000U/die
Si ricorda che le EBPM per la Terapia-ponte da TAO è un utilizzo off-label, autorizzato dalla C.F.I.
dell’ASL Cn2 e, pertanto, distribuito direttamente.
TERAPIA DEL TROMBOEMBOLISMO
- raccomandazioni TVP
•
Per i pazienti per cui si abbia un importante sospetto clinico di trombosi venosa profonda, si
raccomanda di iniziare il trattamento anticoagulante senza attendere l’esito dei test
diagnostici (1C).
•
Nei pazienti con TVP acuta si raccomanda trattamento con EBPM o ENF o fondaparinux per
almeno 5 giorni e finchè l’INR non sia >= 2 per 24 ore (1C). L’inizio della TAO è
raccomandato dal primo giorno di trattamento con EBPM, EFN o fondaparinux (1A).
•
Nel paziente con TVP in fase acuta si raccomanda il trattamento con EBPM una o due volte
al giorno piuttosto che la terapia con ENF ev (1C, 1A)
•
Nei pazienti con insufficienza renale grave si consiglia di utilizzare ENF (2C).
•
Se si sceglie ENF sc, si raccomanda una dose iniziale di 17.500 U oppure 250U/kg due volte
al dì con successivi aggiustamenti di dosaggio in base all’aPTT (1C)
•
Per i pazienti che abbiano una TVP prossimale sintomatica si raccomanda l’uso di un’elastocompressione con gradiente di pressione alla caviglia di 30-40 mmHg se possibile (1A). La
terapia compressiva, che può includere l’uso di bendaggi in acuto, dovrebbe essere iniziata
il prima possibile dopo l’inizio della TAO e dovrebbe essere continuata per un minimo di due
anni o più a lungo se il paziente lamenta sintomi della sindrome post-trombotica
TROMBOSI VENOSE SUPERFICIALI
•
Per i pazienti con trombosi venose superficiali si raccomandano dosi profilattiche o
intermedie di EBPM (2B) o dosi intermedie di ENF (2B) per almeno 4 settimane. Si
sconsiglia l’utilizzo contemporaneo di FANS per os (2B)
TEP
•
Per i pazienti in cui sia stata obiettivata la TEP si raccomanda terapia a breve termine con
EBPM (1A) sc, ENF ev (1A), ENF sc monitorata (1A), ENF sc a dosaggio fisso (1A) o
fondaparinux sc (1A). Tali pazienti dovrebbero essere routinariamente selezionati per il
trattamento trombolitico, raccomandato per i pazienti con evidenza di compromissione
emodinamica a meno che non intervengano controindicazioni maggiori per rischio di
sanguinamento (1B)
•
Per i pazienti in cui sia forte il sospetto di TEP si raccomanda di iniziare il trattamento con
anticoagulanti nell’attesa dei test diagnostici (1C)
•
Nei pazienti con TEP acuta si raccomanda trattamento iniziale con EBPM, ENF o
fondaparinux per almeno 5 giorni e finchè l’INR non sia > 2 per almeno 24 ore (1C). La
terapia anticoagulante orale andrebbe iniziata sin dal primo giorno (1A)
•
Nei pazienti con TEP acuta, se si sceglie l’ENF ev, si raccomanda che dopo il bolo iniziale di
80 U/kg o 5.000 U, si proceda con infusione continua (iniziando con 18U/kg/h) con
aggiustamenti in base all’aPTT (1C)
•
Se si sceglie ENF sc, si raccomanda una dose iniziale di 17.500 U oppure 250U/kg due volte
al dì con successivi aggiustamenti di dosaggio in base all’aPTT (1C)
•
Nei pazienti con TEP acuta non massiva si raccomanda trattamento iniziale con EBPM
piuttosto che ENF ev (1A). Per le EBPM viene raccomandato il monitoraggio in routine dei
livelli di attività anti-fattore Xa (1A)
•
Nei pazienti con insufficienza renale grave si consiglia di utilizzare ENF (2C).
ICTUS ISCHEMICO
•
In caso di ictus cardioembolico risulta indicato procrastinare la terapia anticoagulante di 48
ore (somministrando nel frattempo ASA 300 mg) per il rischio di infarcimento emorragico.
Prima di iniziare la terapia eparinica si raccomanda l’esecuzione di TC encefalo di controllo.
In caso di ictus esteso > 1/3 dell’emisfero o se presenza di infarcimento ematico a 48 ore
la terapia anticoagulante andrà instaurata dopo almeno 14 giorni, a stabilizzazione della
lesione ischemica. A seguire è raccomandata la TAO con INR tra 2-3.
•
in caso di dissecazione carotidea/vertebrale, stenosi carotidea subocclusiva in attesa
dell’intervento chirurgico vascolare o TIA in rapida successione è indicata terapia con
eparina ev o EBPM a dosi anticoagulanti (tranne in caso di ictus esteso oltre 1/3
dell’emisfero).
•
In caso di trombosi dei seni venosi è indicata terapia con eparina ev o EBPM a dosi
anticoagulanti anche in presenza di infarto emorragico. Successiva TAO con INR 2-3.
•
•
•
Nei pazienti sottoposti a terapia con eparine si raccomanda l’esecuzione di un emocromo
basale e ogni 2-3 giorni dal 4° al 14° giorno (2C)
Per i pazienti che iniziano l’EBPM o ENF, ma sono stati trattati con ENF nei precedenti
100 giorni o la cui storia di esposizione a eparine è incerta, si raccomanda una conta
piastrinica basale e la ripetizione nel giro di 24 ore dall’inizio dell’eparina (1C)
Per i pazienti con forte sospetto (o diagnosi) di HIT (trombocitopenia da eparina) con o
senza eventi trombotici, si raccomanda la sostituzione dell’eparina con fondaparinux
(2C), analoghi dell’irudina (1C) o dermatansolfato. Lo stesso vale per i pazienti già con
storia di trombocitopenia indotta da eparina
PROFILASSI E TRATTAMENTO IN CORSO DI TROMBOCITOPENIE
La condizione di trombocitopenia è indicata per livelli piastrinici inferiori a 100.000 elementi per µl,
anche se in assenza di manifestazioni cliniche emorragiche. Le cause di trombocitopenia sono
molteplici:
1. riduzione delle sintesi midollare (forme congenite e familiari, infezioni, farmaci, radiazioni,
metastatizzazione midollare da parte di tumore, sindromi mielodisplastiche)
2. aumentata distruzione periferica (morbo di Werlhof-PTI, HIT, CID, porpora tromboticatrombocitopenica/sindrome emolitico uremica, infezioni, HIV, sindrome da anticorpi
antifosfolipidi)
3. alterata distribuzione della massa piastrinica (sequestro splenico in splenomegalia,
diluizione da trasfusioni di plasma).
Il valore di piastrine al di sotto del quale possono comparire complicanze emorragiche non è ben
determinabile poiché in parte dipendente dal meccanismo eziopatogenetico.
In ogni caso per quanto riguarda il valore minimo di piastrine al di sotto del quale è preferibile
astenersi dalla profilassi e al trattamento del tromboembolismo, pur in assenza di dati chiari in
letteratura, è di 50.000/µl.
Il clinico dovrà comunque valutare l’indicazione alla profilassi e alla terapia considerando la
patologia di base del singolo p.te, le comorbidità, il rischio emorragico, tenendo in considerazione il
rapporto rischio-beneficio di ogni opzione terapeutica.
Particolare attenzione va posta per i pazienti con piastrinopenia secondaria a Sindrome da
Anticorpi Antifosfolipidi, per i quali è aumentato il rischio trombotico, a prescindere dai valori
piastrinici.
TERAPIA IN PAZIENTI CON HIT O PREGRESSA HIT
1. profilassi in pregressa HIT
2. terapia anticoagulante in pregressa HIT
3. HIT in corso di profilassi antitrombotica o in corso di eparina ≥
La ricerca di anticorpi HIT solo nei pazienti che devono fare CCH o chirurgia vascolare
Se presente piastrinopenia eseguire SCORE 4T per valutare probabilità di HIT
Trombocitopenia
Tempo della
piastrinopenia
Trombosi o altre
complicaze
Altre cause di
trombocitopenia
2 punti
Caduta ≥ 50% o
Nadir 20.000 PLTS
5-10 giorni o
≤ 1 giorno se eparina
nei precedenti 30
giorni
Trombosi, necrosi
cutanea in sede di
puntura sc, reazione
sistemica dopo bolo
Escluse
1 punto
Caduta 30-50% o
Nadir 10-19.000 PLTS
>10 giorni o
≤ 1 giorno se
eparina nei
precedenti 30-100
giorni
Trombosi asintomatica
ricorrente progressiva
lesioni eritematose
0 punti
Caduta < 10% o nadir
< 10.000 PLTS
≤ 1 giorno e non
eparina
Possibili
definite
no
SCORE:
< 3 HIT rischio basso
4-6 HIT rischio moderato
> 6 HIT rischio alto
Tempi di controllo piastrine
Dosaggio PLTS di base prima di iniziare sia ENF che EBPM
Calcolo rischio di HIT
Rischio HIT > 1% (pz. Post-operati + eparina NF in dosi profilattiche o dosi terapeutiche, pz.
Medici con K) (II C)
EPARINA NF o EBPM
PLTS il 4° giorno
Ogni 3 giorni fino al 15° giorno
Rischio HIT < 1%: pz. Post-operati + boli di eparina, post-operati + EBPM in dosi profilattiche e
terapeutiche, pz medici con eparina NF a dosi profilattiche o terapeutiche, pz medici + EBPM a
dosi profilattiche o terapeutiche, pz in terapia intensiva, pz medici che fanno boli di eparina, pz
ostetriche) (II C)
Non monitorizzazione delle piastrine
Se il pz. È stato esposto a eparina < 100 giorni controllo PLTS dopo 1 giorno
1. PROFILASSI IN PREGRESSA HIT
Profilassi TVP:
• FONDAPARINUX (livello C)
• TAO (livello C)
• DERMATAN SOLFATO (livello D) solo uso ospedaliero
2. TERAPIA ANTICOAGULANTE IN PAZIENTI CON PREGRESSA HIT (> 3 mesi)
• FONDAPARINUX a dosi piene ed embrocazione con TAO (II C)
Peso pz < 50 Kg 5 mg sc die
Peso pz 50-100 Kg 7.5 mg sc die
Peso > 100 Kg 10 mg sc die
• ARGATROBAN (livello C )
Pz. Con IRC (livello B)
Pregressa HIT e dialisi
Uso di citrato (II C)
Pregressa HIT anticorpi anti-eparina neg che richiedono chirurgia cardiaca
• ENF all’inizio
• BIVALURIDINA (livello B)
no bolo iniziale
infusione 0.15-0.20 mg/kg/h ev target PTT 1.5-2.5 volte PTT base
Pregressa HIT anticorpi anti-eparina positivi che richiedono chirurgia cardiaca
BIVALURIDINA (II C)
Pregressa HIT e coronarografia e/o PTCA
BIVALURIDINA
3. HIT IN PROFILASSI TROMBOEMBOLICA O IN CORSO DI EPARINA
• Eseguire 4T score
Rischio basso: prosegue eparina
Rischio HIT moderato o alto:
• Sospensione immediata di eparina
• ARGATROBAN da iniziare dopo 1-2 ore dalla sospensione di eparina
HIT con trombocitopenia severa
Trasfusione di piastrine solo se sanguinamento o se procedure invasive con alto rischio di
sanguinamento
HIT isolata:
Sospensione immediata di eparina e EBPM
ARGATROBAN (II C) di scelta nei pz. Con IRC (livello II C)
DANAPAROID (II C)
Pazienti con HIT acuta e subacuta e anticorpi positivi che richiedono chirurgia cardiaca
urgente
BIVALURIDINA (II C)
Chirurgia cardiaca non urgente
Ritardare la chirurgia se possibile fino a quando HIT è risolta e anticorpi negativi
Pazienti con HIT acuta e subacuta che richiedono coronarografia e/o PTCA
BIVALURIDINA (II B)
ARGATROBAN (II C)
HIT acuta e subacuta e gravidanza (rara)
FONDAPARINUX se danaparoid non disponibiel (II C)
HIT complicate da trombosi (HITT)
Sospensione immediata di tutte le forme di eparina
ARGATROBAN (Ii C) nei pz. con IRC (II C)
Prosecuzione TAO HIT isolata 4 settimane
HITT 3 mesi
Appendice: protocollo utilizzo farmaci x HIT
GLOSSARIO DELLE ABBREVIAZIONI
BPC
buona pratica clinica
BPCO
broncopneumopatia cronico ostruttiva
BMI
Body Mass Index (Indice di massa corporea)
CE
calze elastiche
CHT
chemioterapia
CPI
compressione pneumatica intermittente
DP
deambulazione precoce
EBPM
eparine a basso peso molecolare
ENF
eparine non frazionate
EP
embolia polmonare
IMA
infarto miocardio acuto
LAC
lupus anticoagulant
MTEV
malattia tromboembolica venosa
NSTEMI
infarto miocardio senza sovraslivellamento ST
PTT
tempo di tromboplastina parziale
SCA
sindrome coronaria acuta
STEMI
infarto miocardio con sovraslivellamento ST
TAO
terapia anticoagulante orale
TEP
tromboembolia polmonare
TEV
tromboembolismo venoso
TVP
trombosi venosa profonda
Fly UP