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Maschere e costumi - Fabbrica trasformazioni Calle dei Nomboli - San Polo, 2800 - 30125 Venezia - Italia - tel e fax 041 721102 Modulo di noleggio e prenotazione costumi / Costumes rent form Cliente: Customer: Indirizzo: Address: Tel. Fax: Phone and Fax: Indirizzo Hotel a Venezia: Hotel Address in Venice: Camera: Room: Documento n.: Document n.: Pagamento: Payment: Prezzo totale € Total price € Saldo € Balance € Acconto € Deposit € Modo di pagamento: Way of payment: Carta di Credito / Credit Cards VISA MASTERCARD Numero / Number : Data di scadenza / Expiring date : Nome e indirizzo dell’intestatario / Name and address of the owner Bonifico Bancario (spese bancarie a Vs carico) / Bank Wire Transfer (bank cost at your charge) Vaglia postale / Postal Money Order Uscita: Exit: Rientro: Return: Noleggio gg: Rent days: Autorizzo all’addebito del totale sulla mia carta di credito I authorize to charge the total amount on my card Firma Signature La prenotazione del Costume scelto prevede un acconto di € 50,00 che non verrà restituito in caso di disdetta. A deposit of € 50,00 is asked for the reservation of each Costume and the amount won’t be returned in case of cancellation Noleggiato / Rent: Uomo/Man Donna/Woman Modello costume: Costume model: Colore: Colour: Uomo/Man Parrucca / Wig Scarpe / Shoes Taglia Size Donna/Woman Parrucca / Wig Scarpe / Shoes Il presente modello va compilato in tutte le sue parti e spedito via fax al numero ++39 041 5240702 oppure ++39 041 721102 . Please, fill this form and send it by fax at ++39 041 5240702 or ++39 041 721102 . Thank you . TRAGICOMICA ATELIER CALLE DEL TRAGHETTO VECCHIO , SAN TOMA’ 2874 – VENEZIA TEL. 0039 041 713003 www.tragicomica.it Le misure sono in cm. o in All measurement are in cm. or _____ _____ Nome / First Name / Vorname __________________________ Cognome / Family Name / Name ______________________ Uomo / Male / Mann Donna / Female / Frau H - Altezza / Height / Größe _______ A - Torace / Chest / Brust _______ B - Vita / Waist / Taille _______ C - Bacino / Hip / Gesäß _______ C-X Interna cavallo - terra / Crotch - floor / Schrittlänge _______ D - Lunghezza braccio piegato dalla spalla al polso / Lenght folded arm from shoulder to wrist / Länge des gebogenen Armes von der schulter bis zum Handgelenk _______ B-Z Esterna vita - terra / Waist - floor / Taille - sohle ______ Circonferenza testa / Cicumference of head / Kopfweite _______ Tipo di costume / Kind of costume / Art des Kostüms _______ Colore non gradito / Color not esteemed / Nicht gewünschte Farbe _______ Le misure sono in cm. o in All measurement are in cm. or ______ ______ Nome / First Name / Vorname _________________________ Cognome / Family Name / Name _______________________ Uomo / Male / Mann Underlined fields are compulsory Donna / Female / Frau H - Altezza / Height / Größe _______ A - Torace / Chest / Brust _______ B - Vita / Waist / Taille _______ C - Bacino / Hip / Gesäß _______ C-X Interna cavallo - terra / Crotch - floor / Schrittlänge _______ D - Lunghezza braccio piegato dalla spalla al polso / Lenght folded arm from shoulder to wrist / Länge des gebogenen Armes von der schulter bis zum Handgelenk _______ B-Z Esterna vita - terra / Waist - floor / Taille - sohle _______ Circonferenza testa / Cicumference of head / Kopfweite _______ Tipo di costume / Kind of costume / Art des Kostüms _______ Colore non gradito / Color not esteemed / Nicht gewünschte Farbe _______