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Dichiarazione di rinuncia all`intervento
MODULISTICA M72-294 Data: 03/04/2014 DICHIARAZIONE DI RINUNCIA ALL'INTERVENTO Rev.: 1 Pagina 1 di 1 CASA DI CURA ULIVELLA E GLICINI Gentile paziente, potrà rinunciare temporaneamente all’intervento chirurgico, telefonando o inviando E-mail o Fax all’Ufficio Ricoveri della Casa di Cura Ulivella e Glicini , prima della data fissata per il ricovero, nel caso in cui sopraggiunga almeno una delle seguenti condizioni: 1. lutto famigliare 2. malattia corredata da certificato medico 3. obblighi di legge (comparizioni in tribunale) 4. esami scolastici 5. altre ragioni validamente motivate E’ possibile rinunciare una sola volta alla data fissata per il ricovero senza perdere la propria posizione in Lista d’Attesa. Le comunichiamo che qualora fosse interessato a conoscere la Sua posizione in lista di attesa potrà rivolgersi, all’Ufficio Ricoveri, dal lunedì al venerdì dalle ore 10.30 alle ore 12.30 e dalle ore 14.00 alle ore 15.00, presentandosi personalmente in Casa di Cura o telefonando ai numeri 055 4296224 - 055 4296225. Collegandosi al sito internet www.giomi.com si potranno consultare i tempi medi di attesa per le varie tipologie di interventi. Inoltre potrà rinunciare definitivamente all’intervento inviando il presente modulo all’Ufficio Ricoveri della Casa di Cura, prima della data fissata per il ricovero. Se la rinuncia definitiva all’intervento si verifica a preospedalizzazione avvenuta, la Casa di Cura provvederà alla fatturazione delle visite specialistiche e/o degli esami e consulenze che siano, eventualmente, già stati effettuati. Ufficio Ricoveri Tel 055 4296224/225 Fax 055 4296294 E- mail : [email protected] Luogo Data / / / / Io sottoscritto/a Nome Cognome Nato a il Nel caso di minori Io sottoscritto/a in qualità di Genitore Legale responsabile del minore sopra riportato ho deciso di rinunuciare definitivamente all'intervento di previsto con il dott./dott.ssa Firma del paziente Firma genitore/legale responsabile per il giorno / /