Sangue Autologo e altre strategie alternative all`utilizzo del sangue

Sangue
Autologo
e altre
strategie
alternative
all’utilizzo
del sangue
omologo
nel paziente
chirurgico
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Sangue Autologo e altre strategie alternative all’utilizzo del sangue omologo
nel paziente chirurgico
Sangue Autologo e altre strategie alternative all’utilizzo del sangue omologo
nel paziente chirurgico
Data di pubblicazione:
Presentato al Congresso Nazionale SIDE 29/5/1999
Approvato al CRAT della Regione Emilia Romagna 2/7/1999
Aggiornato 31/10/2005
INTERVENTI CHIRURGICI
Nei confronti dei quali si rivolgono le linee guida: quelli che richiedono la assegnazione di almeno 2 unità di sangue e/o una perdita ematica >/= al 20% del volume
ematico totale.
Committente:
Gruppo Regionale “Nuove Tecnologie”
UTILIZZATORI
Le presenti linee guida sono destinate in primo luogo ai medici anestesisti e chirurghi che intervengono a vario titolo nella valutazione di pazienti che devono eseguire interventi chirurgici programmati con MSBOS > 2 e/o perdite ematiche >/= al
20% del volume ematico totale ai medici trasfusionisti che propongono ed applicano le procedure autotrasfusionali, agli Infermieri Professionali delle unita operative
maggiormente coinvolte.
Composizione del gruppo:
Medici dei Servizi Trasfusionali della Regione Emilia Romagna:
Roberto Baricchi, Gino Bernuzzi, Rino Biguzzi, Luca Boetti, Stefano Cantarelli,
Giovanni Battista Ceccherelli, Annarita Cenacchi, Roberta Chicchi, Giuseppina
Falsone, PierMaria Fornasari, Giovanni Iemmolo, Gianluca Lodi, Raffaella
Lorenzini, Giorgio Milanti, Mauro Moretto, Gabriella Mosconi, Maria Pia Mussoni,
Andrea Olmo, Nicola Romano, Daniele Vincenzi.
Coordinatore:
Dr. Pier Maria Fornasari
Gruppi di lavoro:
Analisi bibliografica: R. Baricchi, M. Moretto, N. Romano
Rapporti con decisori: P. M. Fornasari
Indicatori: A. Cenacchi, R. Lorenzini, G. Bernuzzi, S. Cantarelli, G. Seccherelli,
G. Falsone, G. Iemmolo,
Strategie di diffusione: G. Lodi, R. Baricchi
Informazione al paziente-modulistica: D. Vincenzi, A. Olmo, L. Boetti, G. Milanti,
R. Biguzzi, M.P. Mussoni, G. Mosconi
Fornitore delle risorse :
Regione Emilia Romagna
OBIETTIVI
1) definire ,tramite l’attività di consulenza del medico trasfusionista, la migliore
strategia di medicina trasfusionale rivolta al singolo paziente.
INDICATORI:
n. di pazienti sottoposti a consulenza trasfusionale / n. complessivo di interventi per protesi d’anca + protesi di ginocchio,
n. di pazienti sottoposti a predeposito / n. complessivo di interventi per protesi d’anca + protesi di ginocchio, + eventualmente un terzo a scelta.
2) definizione di percorsi autotrasfusionali -preoperatori più utili per i pazienti, con
divisi dai professionisti coinvolti.
INDICATORI:
produzione di documentazione di protocolli interni, riguardanti l’iter del
paziente avviato al predeposito autologo.
3) ottemperanza al piano sangue nazionale e regionale che prevede il raggiungimento dell’autosufficienza del sangue omologo
INDICATORI:
lavoro di aggiornamento delle linee guida e sua attività di pubblicazione
come documento del CRAT e implementazione nei vari ospedali.(quindi n°
di incontri ecc.)
4) Ottimizzazione delle procedure finalizzata alla razionalizzazione dei costi e
della spesa.
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Sangue Autologo e altre strategie alternative all’utilizzo del sangue omologo
nel paziente chirurgico
INDICATORI:
n.
n.
n.
n.
n.
di
di
di
di
di
unità autologhe eliminate per iperdatazione;
pazienti sottoposti a predeposito/n. di interventi;
pazienti non giudicati idonei al predeposito/n. di interventi;
pazienti trasfusi con sangue autologo/n. di interventi;
pazienti trasfusi solo con sangue omologo/n. di interventi;
POPOLAZIONE TARGET
Pazienti che devono eseguire interventi chirurgici programmati con MSBOS > / =
2 e/o perdite ematiche >/= al 20% del volume ematico totale.
Possono essere incluse categorie particolari di pazienti in cui può essere necessaria una strategia trasfusionale personalizzata ( cardiopatia ischemica nota,
pazienti pediatrici)
OUTCOME CONSIDERATI
La % di unità autologhe eliminate per iperdatazione.
METODI USATI PER RACCOGLIERE LE EVIDENZE CLINICHE
Le presenti linee guida sono basate sui dati di efficacia reperiti in letteratura. Per
ricercare gli studi pubblicati sono state consultate le banche dati : Medline e
Cochrane Library per gli anni 1989 -2005.
Le prove di efficacia ottenute con la revisione della letteratura sono state discusse
da un panel di esperti che ha formulato le raccomandazioni attraverso una discussione di gruppo coordinata. Gli ambiti assistenziali verso cui indirizzare le raccomandazioni derivano dalla discussione del panel di esperti ; nella elaborazione
delle raccomandazioni sono stati considerati gli aspetti relativi alle aspettative dei
pazienti e alle attitudini e comportamenti professionali prevalenti che potrebbero
influenzare l’applicazione delle linee guida.
CLASSIFICAZIONI DELLE RACCOMANDAZIONI - TIPI DI STUDI ESAMINATI
Le raccomandazioni sono basate su prove di efficacia clinica reperite in letteratura; le prove di efficacia o livelli di evidenza che supportano le raccomandazioni formulate sono state graduate come segue:
livello di evidenza 1: revisioni sistematiche o meta analisi di studi controllati randomizzati
livello di evidenza 2: studi controllati randomizzati
livello di evidenza 3: studi controllati non randomizzati
livello di evidenza 4: studi osservazionali retrospettivi
livello di evidenza 5: indagini trasversali
livello di evidenza 6: opinione di esperti
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dai livelli di evidenza deriva la FORZA delle raccomandazioni:
raccomandazione molto forte:
(A) livelli 1,2
raccomandazione abbastanza forte:
(B) livello 3
raccomandazione debole:
(C) livelli 4,5
parere degli esperti:
(D) livello 6
NUMERO DI DOCUMENTI CONSULTATI: 150
SCHEMA DI VALUTAZIONE
I lavori della ricerca elettronica sono stati visionati da tre referee indipendenti tra
loro (M.M.-C.A.-B.R.) che hanno identificato gli studi clinici più significativi. Dai
risultati della ricerca combinati con il panel di esperti i tre revisori hanno indipendentemente selezionato i trial sottoposti a valutazione che hanno determinato le
raccomandazioni delle linee guida. I criteri usati sono stati:
• i criteri di randomizzazione
• la descrizione metodologica degli studi
• la presenza di un protocollo trasfusionale
• i tipi di chirurgia coinvolti
• gli outcomes principali
• i commenti finali
APPLICAZIONE DEL PROTOCOLLO (CHI ADERISCE) E MONITORAGGIO:
È previsto un monitoraggio dell’applicazione delle linee guida attraverso la rilevazione di “indicatori chiave” definiti (vedi allegato) ; il panel di esperti rimane attivo
in questa fase di lavoro
STRATEGIA DI IMPLEMENTAZIONE
I membri del panel sono impegnati a controllare sistematicamente la letteratura più
recente per individuare tempestivamente eventuali lavori che mettano in discussione la validità delle raccomandazioni espresse e a modificarle ,se necessario.
In caso contrario le linee guida verranno globalmente riviste ed aggiornate entro la
fine del 2009.
INTRODUZIONE
La riduzione dell’uso di sangue omologo nella chirurgia elettiva rappresenta uno
dei principali obiettivi della legge 107/90 e dei Piani Sangue e Plasma nazionale e
regionale, in quanto impegno primario del sistema trasfusionale.(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
8, 9, 10).
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Sangue Autologo e altre strategie alternative all’utilizzo del sangue omologo
nel paziente chirurgico
La trasfusione di sangue omologo, laddove possibile, deve essere evitata ricorrendo alle tecniche autotrasfusionali (predeposito di sangue intero e di emocomponenti, emodiluizione e recupero perioperatorio), le quali sono un diritto del paziente, come sancito dalla normativa attualmente in vigore.(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10).
Riguardo al “soggetto risultato positivo agli esami sierologici” attualmente previsti
dal decreto 3 marzo 2005 il gruppo ritiene che la normativa non preveda l’esclusione tout court dell’autodonatore, ma (vedi par. “Unità di predeposito” “.. il preparato è di esclusivo uso autologo, pertanto non è soggetto ai vincoli imposti dai protocolli per l’accertamento dell’idoneità dei donatori di sangue”) demanda al
Responsabile della Struttura Trasfusionale l’applicazione di procedure idonee
nella selezione del donatore candidato al predeposito di sangue autologo, fermo
restando che lo scopo primario resta quello di portare il paziente all’intervento programmato nella migliore condizione ematologia possibile. Escludere a priori il
paziente sarebbe un atto discriminatorio che condizionerebbe la qualità dell’intervento terapeutico che siamo tenuti ad offrire. Nessun protocollo d’intesa può
imporre comportamenti che non siano previsti dalla legge.
E’ stato discusso un possibile rischio che potrebbe derivare dalla presenza, anche
per lungo periodo di tempo, di unità trasfusionali prelevate a soggetti positivi per
uno o più dei tests infettivologici richiesti dal DM all’interno delle strutture. Si decide pertanto, a norma del DM stesso, di demandare al responsabile della struttura
trasfusionale l’adozione del protocollo per la procedura operativa al predeposito,
comprensiva della tipologia e tempistica degli esami e delle modalità di trasmissione degli esiti. In tutti i casi, ciascun candidato dovrà sottoscrivere un consenso
informato che, oltre alle informazioni usuali, dovrà comprendere quelle relative agli
esami preventivi in questione (con particolare rilievo per l’HIV).
Nonostante l’ulteriore riduzione del rischio di trasmissione virale con l’introduzione
della Biologia Molecolare, come il virus HIV, il virus dell’epatite B e C, la trasfusione di sangue autologo è più sicura rispetto alla trasfusione di sangue allogenico,
ed è la più appropriata per i pazienti selezionati. (17, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26,
27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45).
Dal momento che molte procedure chirurgiche programmate non sono associate ad
una perdita ematica tale da richiedere trasfusioni, la raccolta di sangue autologo
non è indicata per tutti i pazienti. (46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58).
Se la trasfusione è probabile per un dato tipo di intervento chirurgico, sono disponibili diverse metodiche per raccogliere sangue autologo e/o emocomponenti, da
sole o in combinazione (15): donazione autologa preoperatoria, recupero intraoperatorio, postoperatorio, diluizione acuta normovolemica, terapia con Eritropoietina
(rHuEpo), metodiche di conservazione come il congelamento delle Emazie che
permette una tempistica di raccolta diluita nel tempo (18, 78, 79, 80, 81, 82, 83,
84, 85, 86, 87, 88, 89).
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nel paziente chirurgico
Più specificamente il protocollo si articola in tre distinti capitoli:
1) definizione del percorso preoperatorio del paziente candidato ad intervento di chirurgia elettiva,
2) modalità di accesso ed esecuzione di un programma autotrasfusionale
personalizzato, anche mediante ricorso a terapia di supporto con particolare attenzione all’utilizzo di rHuEpo
3) creazione di un data base comune per la raccolta dati, con successiva
elaborazione centralizzata, per la periodica valutazione degli indicatori.
1) Percorso di arruolamento del paziente per il programma autotrasfusionale
Si descrive:
a) il ruolo del predeposito, inteso come aumentata disponibilità di massa eritrocitaria, per il paziente al momento dell’intervento,
b) la funzione di richiedente del medico curante del paziente (anestesista o chirurgo dopo che è stata espressa idoneità all’intervento),
c) il compito del medico esperto in medicina trasfusionale, il quale, in qualità di
consulente provvede alla valutazione di idoneità all’autotrasfusione e ne decide la tempistica, la terapia di supporto e l’eventuale esecuzione dei prelievi
presso altre strutture trasfusionali.
La flow chart allegata, a descrizione del percorso, evidenzia come una efficace
strategia autotrasfusionale necessiti della disponibilità di una programmazione
anticipata dell’intervento chirurgico di elezione, con una anticipazione, preferenzialmente, di almeno una settimana più una per ogni unità di predeposito richiesta.
Il percorso, inoltre, prevede che:
a) laddove la perdita prevista sia inferiore alla perdita massima tollerata, si può
non procedere all’autotrasfusione;
b) in caso di idoneità al predeposito si procede come da protocollo di esecuzione
del programma autotrasfusionale,
c) in caso di inidoneità, il paziente venga proposto per l’intervento con ricorso a
tecniche alternative (recupero perioperatorio e, se possibile, emodiluizione,
supporto farmacologico con rHuEpo, e utilizzo di sangue omologo),
d) in caso di pazienti che possono tollerare una diminuzione acuta della concentrazione emoglobinica, e/o in caso di rifiuto del predeposito (convinzioni religiose) può essere eseguita una emodiluizione intraoperatoria isovolemica eventualmente associata ad un trattamento con eritropoietina (16).
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2) Protocollo di accesso e di esecuzione del programma autotrasfusionale
II protocollo allegato prevede:
1) criteri di inclusione,
2) criteri di esclusione,
3) modalità di esecuzione,
4) gli esami di laboratorio e strumentali minimi e consigliati in base all’indagine
anamnestica,
5) le condizioni per un razionale e standardizzato utilizzo del supporto con
rHuEPO.
3 La raccolta dei dati informatizzata rappresenta uno degli scopi prefissati dal
Gruppo di Studio Regionale.Ogni centro raccoglie i dati utilizzando i sistemi informatici o manuali in uso routinario. I sistemi informatici attualmente in uso presso i
Servizi Trasfusionali della regione sono i seguenti: Eliot (Reggio Emilia, Forlì,
Rimini, Bologna-IOR), Winsit (Ravenna, Cesena, Bologna-aggiore), Emodata
(Piacenza), Centraplus (Parma).
PROTOCOLLO REGIONALE DI AUTOTRASFUSIONE
REGIONE EMILIA ROMAGNA
Elezione
liv. di racc.
MSBOS > 2 UNITÀ
B/A
Perdite previste > 20% del volume ematico totale
B/A
Peso corporeo minimo: 30 kg. Per peso < 30 kg, inviare il paziente
a centri che abbiano sviluppato negli anni una adeguata esperienza
B
HCT basale minimo: non esiste HCT minimo per l’idoneità
all’autotrasfusione (spesso può essere modificato in tempi
ragionevoli)
A
HCT basale minimo al momento del predeposito: 33%
A
Età: non esiste età minima né massima. Per pazienti con età > 80
annisi consiglia di valutare bene il rapporto costi - benefici in ogni
singolo caso
B
ESCLUSIONE
liv. di racc.
Stenosi aortica serrata
A
Ipertensione maligna
A
Angina instabile
A
Infezione acuta documentata: esclusione temporanea dal predeposito fino a risoluzione del quadro. In caso di infezioni ricorrenti del
tratto urinario, in assenza di iperpiressia, si considera ormai prassi
consolidata la terapia con antibiotici a largo spettro per almeno 48
ore prima del predeposito e il controllo batteriologico della sacca
raccolta.
B
Epilessia: non vi sono controindicazioni assolute. Viene lasciato
alla discrezione del medico di medicina trasfusionale il bilancio
rischio/beneficio nel singolo caso
B
Insufficienza respiratoria grave
B/C
Cardiomiopatia dilatativa
B
Infarto acuto del miocardio insorto negli ultimi 3 mesi: non vi sono
controindicazioni assolute. Viene lasciato alla discrezionalità del
medico di medicina trasfusionale il bilancio rischio/beneficio nel singolo caso
B
Attacco ischemico transitorio pregresso: non vi sono controindicazioni assolute. Viene lasciato alla discrezionalità del medico di
medicina trasfusionale il bilancio rischio/beneficio nel singolo caso
B
Difetti congeniti o acquisitidi fattori della coagulazione non rappresentano controindicazioni assolute all’autodonazione
B
Condizioni generali del paziente
B
METODI:
II medico del Servizio di Medicina Trasfusionale valuta il paziente (Consulenza
Autotrasfusionale). Quando presenti vengono valutate la consulenza anestesiologica e/o eventuali altre consulenze nonché accertamenti aggiuntivi (ad es. ecocardiogramma).
In caso di paziente anti-HCV pos, HbsAg pos, anti-HIV pos, etc., viene lasciato alla
discrezionalità clinica del Trasfusionista se procedere o meno all’autotrasfusione
(1, 5, 6, 7, 8, 9, 10).
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Se il paziente non presenta condizioni di esclusione e soddisfa i requisiti di elezione, il medico stende un programma di raccolta che tiene conto delle condizioni
generali del paziente, del livello di emoglobina di partenza, del patrimonio marziale iniziale, dei tempi di recupero, della volemia e prescrive una terapia di supporto
adeguata.
II medico in base alla quantità di sangue richiesta decide di prelevare sangue intero oppure emocomponenti: sangue intero per richieste ≤ 2 unità, a discrezione del
medico per richieste > 3 unità.
Soggetto con normale valore di emoglobina:
13g/dl ≥ Hb ≤ 16g/dl; depositi marziali nn; tempo = 1 settimana + 1 settimana per
ogni predeposito richiesto (max. 5 settimane per 4 unità); si esegue terapia = 0.5
mg di ferro endovena / ml di sangue raccolto, oppure ferro per os in quantità proporzionale all’assorbimento stimato.
In soggetti di peso < 50 kg prelevare 7 ml di sangue/kg di peso corporeo;
in soggetti di peso compreso tra 50 - 7O kg prelevare 400 g di sangue ± 10%;
in soggetti di peso ≥ 70 kg prelevare 450 g di sangue ± 10%
Per MSBOS > 4 U terapia con eritropoietina sottocute e ferro endovena o per os
(v. schema allegato). Per l’EPO ci si attiene alle vigenti normative.
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Soggetto con anemia da flogosi cronica:
In questi pazienti la terapia con eritropoietina + ferro (si evidenziano risultati positivi in entrambi gli schemi terapeutici) ci permette di correggere l’anemia ed eseguire la raccolta di sangue autologo. I tempi di recupero sono superiori e la massa
eritrocitaria è inferiore rispetto ai soggetti normali trattati con i medesimi dosaggi di
eritropoietina. In questi casi è ipotizzabile una diversa posologia o durata della
terapia con EPO.
Soggetto sottoposto a trapianto di midollo osseo allogenico:
Di per se non è motivo di esclusione, è anzi auspicabile sottoporre questi pazienti a procedure di autodonazione per il maggior rischio di allo immunizzazione,
sovraccarico marziale, rischio di infezioni opportunistiche (CMV).
Soggetto anziano anemico.
Spesso ci troviamo di fronte ad una multifattorialità di cause: carenza marziale, flogosi cronica, scarsa produzione midollare, carenza vitaminica. Nonostante la terapia con EPO + ferro possa essere efficace, bisogna valutare attentamente il rapporto rischio/beneficio.
ESAMI MINIMI NECESSARI
Soggetto anemico:
Hb ≤ 11g/dl, Hct < 33%. II medico approfondisce l’anamnesi, può prescrivere ulteriori esami e decide la strategia migliore.
Soggetto con carenza marziale:
I tempi necessari per eseguire la raccolta del sangue autologo dipenderanno dall’entità e dalla rapidità di correzione della carenza marziale (somministrazione
orale o endovenosa), dalla necessità o meno di incrementare la massa eritrocitaria prima di iniziare le donazioni (per Hct < 33%).
Per ogni grammo di emoglobina (3 punti di Hct da ricostituire rispetto al valore teorico di 14 – 15 g, considerare la quantità di ferro necessaria per il recupero di un
predeposito.
Esempio:
(ml di sangue donato/2) + mg Fe per ricostituire i depositi = mg di
ferro da somministrare;
n° di fl da somministrare ev = (mg di ferro da somministrare/mg di
Fe contenuti in una fiala)
livello di
raccomandazione
EMOCROMO
ECG
A
B
Ulteriori esami possono essere richiesti dal medico trasfusionista in base
all’anamnesi
ESAMI DI LEGGE SULLA SACCA
Gruppo AB0 Rh
HbsAg
HCVAb
HIV1-2Ab
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UTILIZZO DELL’ERITROPOIETINA
NELL’AUTOTRASFUSIONE IN EMILIA ROMAGNA
Caratteristiche dei pazienti:
• Candidati ad intervento chirurgico
• Perdite ematiche peri - intervento previste ≥ 1000 m1 e/o ≥ 15% della volemia
• Ferritina nella norma (o correzione della stessa)
• 33% < Hct < 39%
• Se periodo di tempo troppo breve per raccogliere la quantità di sangue necessaria:
MSBOS HTC %
HTC %
UNITÀ
33
36
39
>40
2
33
Si
Si
No
3
Si
Si
Si
No
4 (femmina)
Si
Si
Si
Si
6 (maschio)
Si
Si
Si
Si
Criteri di esclusione:
• Ipertensione non controllata
• Pregressa tromboembolia polmonare
• Gravidanza.
• Pregresso ictus
• IMA recente
• Angina instabile
Schema terapeutico:
• Eritropoietina 300UI / kg / settimana in due somministrazioni sottocute
• Ferro bivalente per os/Ev 200 mg / die fin dai primi accertamenti (sospendere
i giorni dei salassi)
Esami di laboratorio (basale):
• Emocromo
• Ferritina
• Trasferrina
• Sideremia
CONSERVAZIONE
Le unità autologhe sono conservate separatamente dalle unità allogeniche.
Le unità autologhe sono conservate fino alla scadenza naturale, ovvero 35 giorni
per le unità di sangue intero o emazie concentrate conservate in CPDA1 e il relativo plasma fresco congelato, 42 giorni per le unità di emazie concentrate conservate in SAGM e il relativo plasma fresco congelato, e poi distrutte.
RISCHI
Ogni Servizio Trasfusionale è tenuto a produrre le procedure che ritiene più utili
per evitare errori nell’assegnazione/distribuzione delle unità autologhe (per esempio frigoemoteche dedicate, modulistica differenziata, modalità di distribuzione
diversa).
Nonostante l’adozione di tali procedure particolari e dedicate per evitare errori nell’
assegnazione di sangue autologo, tali errori possono accadere. La probabilità che
una unità autologa venga assegnata al paziente sbagliato è stimata in 1 su 30.000
– 50.000 casi.(63)
Sono stati inoltre descritti rari casi di inquinamento batterico della sacca, rotture
della stessa durante la manipolazione o casi di cattiva conservazione.
RECUPERO INTRAOPERATORIO E POSTOPERATORIO
Consiste nella raccolta e nella infusione di sangue perso durante o immediatamente dopo l’intervento chirurgico.
Il volume di sangue recuperato rappresenta mediamente il 50% o più di quello
perso ; la sopravvivenza post trasfusionale degli eritrociti recuperati è comparabile a quella del sangue allogenico(64). In generale il recupero intraoperatorio è indicato in cardiochirurgia e chirurgia vascolare, chirurgia ortopedica e anche in altre
procedure selezionate, ad esempio trapianti di fegato(65, 66).Il sangue può essere trasfuso direttamente dopo la raccolta o lavato con soluzione salina ;il lavaggio
consente di ridurre l’infusione di emoglobina libera, di sostanze procoagulanti o
dell’eparina ,quando è usata come anticoagulante nella procedura di recupero del
sangue. E’ comunque opportuno non trasfondere quantità di sangue recuperato
non lavato superiori ai 2000 ml. (67)
I pazienti che maggiormente possono beneficiare del recupero intraoperatorio e/o
postoperatorio sono quelli in cui il predeposito è impossibile o è inadeguato alle
necessità.
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nel paziente chirurgico
L’utilizzo della metodica è controindicato in caso di contaminazione batterica del
campo operatorio; l’utilizzo in chirurgia oncologica deve sempre essere associato
a procedure atte alla inattivazione o rimozione delle cellule neoplastiche presenti
nel recuperato(irradiazione); (68, 69, 70, 71).
EMODILUIZIONE NORMOVOLEMICA INTRAOPERATORIA
Consiste nella rimozione del sangue e nella contemporanea infusione di soluzioni
acellulate per mantenere il volume intravascolare immediatamente prima dell’intervento, (72).
Rappresenta una opzione trasfusionale in quei pochi pazienti che possono tollerare una elevata e acuta riduzione della concentrazione di emoglobina in quanto l’efficacia di questa procedura aumenta quanto più è elevata la perdita ematica, quanto più è elevato l’ematocrito iniziale del paziente e quanto più è basso l’ematocrito finale sopportabile dal paziente stesso. Se la perdita ematica intraoperatoria
,per esempio è < del 50% del volume ematico totale la emodiluizione normovolemica intraoperatoria non riduce il fabbisogno di sangue omologo. (73, 74).
LA TRASFUSIONE DEL SANGUE O DEGLI EMOCOMPONENTO AUTOLOGHI
Le indicazioni all’uso del sangue autologo sono analoghe a quelle relative al sangue omologo (norme sul Buon Uso del Sangue)(75)
Si può sostenere che i benefici di una trasfusione di sangue omologo e autologo
sono simili ma che i rischi della trasfusione autologa sono minori ,da ciò si ricava
che un migliore rapporto RISCHIO / BENEFICIO consente criteri di utilizzo più
ampi per il sangue autologo (76, 77).
Da ciò non deve tuttavia derivare il concetto che il sangue autologo debba essere
obbligatoriamente trasfuso solo perché raccolto, (78).
CONCLUSIONI
Una corretta gestione del paziente ed il ricorso alle varie tecniche di raccolta del
sangue autologo può ridurre o eliminare l’esposizione dello stesso al sangue omologo. Sebbene attualmente i rischi legati alla trasfusione omologa siano ridotti, il
sangue e gli emocompo
nenti autologhi rimangono l’opzione più sicura.
Inoltre la diffusione delle procedure autotrasfusionali è un importante contributo al
raggiungimento dell’autosufficienza Nazionale per le unità di sangue omologo,
(Piano sangue 2005-2007)
Le procedure autotrasfusionali dovrebbero essere applicate negli interventi chirurgici in cui il ricorso alla trasfusione sia probabile , e dovrebbero essere evitate nei
casi in cui il ricorso al supporto trasfusionale sia improbabile.
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L’efficacia delle linee guida autotrasfusionali dipende dalla cooperazione tra i
pazienti, e i vari professionisti coinvolti. Essenzialmente la collaborazione tra i professionisti coinvolti permetterà di individuare e personalizzare la migliore strategia
trasfusionale per il singolo malato.
BIBLIOGRAFIA
1)
Disegno di Legge 255 (approvato definitivamente da Camera e Senato
l’11/10/2005) “Nuova disciplina delle attività trasfusionali e della produzione
nazionale degli emoderivati”.
2)
Legge 4/5/1990 n° 107 “Disciplina per le Attività Trasfusionali Relative al
Sangue Umano ed ai Suoi Componenti e per la Produzione di Plasmaderivati”
- Gazzetta Ufficiale 11/5/1990.
3)
Direttiva 2005/61/CE, del 30/09/2005, recante l’applicazione della direttiva
2002/98/CE del Parlamento europeo e del Consiglio per quanto riguarda le
“Prescrizioni in tema di rintracciabilità e la notifica di effetti indesiderati ed incidenti gravi”.
4)
Direttiva 2005/62/CE, del 30/09/2005, recante l’applicazione della direttiva
2002/98/CE del Parlamento europeo e del Consiglio per quanto riguarda le
norme e le specifiche comunitarie relative ad un sistema di qualità per i servizi.
5)
Decreto legislativo n° 191, 19 agosto 2005, “Attuazione della direttiva
2002/98/CE che stabilisce norme di qualità e di sicurezza per la raccolta, il
controllo, la lavorazione, la conservazione e la distribuzione del sangue
umano e dei suoi componenti”.
6)
Decreto Ministero della Salute, 03/03/2005, “Caratteristiche e modalità per la
donazione di sangue e di emocomponenti”.
7)
Decreto Ministero della Salute, 03/03/2005, “Protocolli per l’accertamento dell’idoneità del donatore di sangue ed emocomponenti”.
8)
Consiglio d’Europa, anno 2005, “Raccomandazione n. R (95) 15, “Il sangue:
guida alla preparazione, uso e garanzia di qualità degli emocomponenti” (undicesima edizione).
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9)
Direttiva 2004/33/CE, del 22/03/2004, che applica la direttiva 2002/98/CE del
Parlamento europeo e del Consiglio relativa a taluni requisiti tecnici del sangue e degli emocomponenti.
10) Direttiva 2002/98/CE, del 27/01/2003, che stabilisce “Norme di qualità e sicurezza per la raccolta, il controllo, la lavorazione, la conservazione e la distribuzione del sangue umano e dei suoi componenti”.
11) Ministero della Sanità – Commissione Nazionale per il Servizio Trasfusionale2/2/1993
12) Consiglio d’Europa – Comitato degli Esperti in Immunoematologia e
Trasfusione del Sangue: Revisione degli Standard Trasfusionali R(90)-N°9.
13) Gazzetta Ufficiale 13/10/1995 “Disciplina dei rapporti tra le strutture pubbliche
provviste di servizi trasfusionali e quelle pubbliche e private, dotate di frigoemoteca”.
14) Gazzetta Ufficiale 28/3/2000 “Adozione del progetto relativo al piano nazionale sangue e plasma per il triennio 1999-2001”.
15) Clinical review: Autologous transfusion. Elizabeth S Vanderlinde, chief resident a, Joanna M Heal, associate clinical professor of medicine c, Neil
Blumberg, director, transfusion medicine and blood bank b. Eur J Surg 2001
Apr;167(4):287-92.
16) The association between preoperative concentration of soluble vascular
endothelial growth factor, perioperative blood transfusion, and survival in
patients with primary colorectal cancer. Werther K, Christensen IJ, Nielsen HJ;
Danish RANX05 Colorectal Cancer Study Group. Department of Surgical
Gastroenterology, Hvidovre Hospital, University of Copenhagen, Hvidovre,
Denmark. J Gen Virol 2002 Nov;83(Pt 11):2897-905
17) Transmission of prion diseases by blood transfusion. Hunter N, Foster J,
Chong A, McCutcheon S, Parnham D, Eaton S, MacKenzie C, Houston F.
Institute for Animal Health, Neuropathogenesis Unit, West Mains Road,
Edinburgh EH9 3JF, UK. Transfus Clin Biol 2001 Jun;8(3):315-7
18) Modulation of the alloimmune response by blood transfusions. Claas FH,
Roelen DL, van Rood JJ, Brand A. Leiden University Medical Center, Dept. of
Immunohaematology and Blood Transfusion.
19) Au Buchon JP. et. al.”Safety of the blood supply in the United States:opportunity and controversies” Ann.Int.Med.1997;127:904-9
LINEE GUIDA
Sangue Autologo e altre strategie alternative all’utilizzo del sangue omologo
nel paziente chirurgico
20) Schreiber GB. et.al.”Donor knowledge of AIDS risk factor and eligibility criteria” Transfusion 1998;38:suppl 114S.
21) Starkey JM: et .al.” Markers for transfusion transmitted disease in different
groups of blood donors” JAMA 1989 ;262:3452-4
22) Thomson RA.et. al.”retention of safe blood donors :The Retrovirus
Epidemiology donor Study Transfusion 1998;38:359-67
23) Schreiber GB et.al. “The risk of transfusion
N.Eng.J.Med. 1996;334:1685-90
transmitted viral infections”
24) Lackritz EM et. Al.”Estimated risk of transmission of the human immunodeficiency vi
rus
by screened blood in the United States
N.Engl.J.Med.1995;333:1721-5
25) Kleinman S et. Al. “The incidence window period model and its use to assess
the risk of transfusion transmitted human immunodeficiency virus and hepatitis C virus infection” Transfus.Med Rev.1997;11:155-72
26) Hewlett IK et.al “Food and Drug administration conference on the feasibility of
genetic technology to close the HIV window in donor screening” Transfusion
1997;37:346-51
27) Update :HIV2 infection among blood and plasma donor-United States June
1992-June 1995 MMWR 1995;44:603-6
28) Pau CP et .al. “Surveillance for human immunodeficiency virus tipe 1”
Transfusion 1996;36:398-400
29) Stramer SL et.al. “US blood donor screening with p 24 antigen :one year experience” Transfusion 1997;37 suppl.:1S
30) Domen RE et. Al. “Paid versus volunteer blood donation in the United States:
an histo
rical rewiew” Transfus Med .Rev.1995;9:53-9
31) Vrielink H et. Al. “Comparison of two anti – hepatitis C virus enzyme linked
immunosorbent assays” Transfusion 1995;35:601-4
32) Bush MP et. Al. “Evolving application of nucleic acid amplification assays...”
AABB,1997:123-6
33) Conry-Cantilena C et. al.”Routes of infection viremia ,and liver disease in
blood donors found to have hepatitis C virus infection” N.Engl.J.Med.
1996;334:1691-6
17
LINEE GUIDA
18
Sangue Autologo e altre strategie alternative all’utilizzo del sangue omologo
nel paziente chirurgico
LINEE GUIDA
Sangue Autologo e altre strategie alternative all’utilizzo del sangue omologo
nel paziente chirurgico
34) Tong MJ et. al. “Clinical outcomes after transfusion associated hepatitis C”
N.Engl.J.Med. 1995;332:1463-6
49) Widman FK et. al. “Standards for blood bank and tansfusion services” AABB
1993
35) Alter HJ et. al. “The incidence of transfusion associated hepatitis G virus infection and its relation to liver disease” N.Engl.J.Med. 1997;336:747-54
50) Parkmann PD et. al.”Guidance for autologous blood and blood components”
Center for Biologics evaluation and Research –Food and Drug Administration
1990
36) Kanno K et. al.”Adult T cell leukemia with HTLV I associated myelopathy after
complete remission of acute myelogenous leukemia” N.Engl.J.Med.
1998;338:333
51) Axelrod FB et. al. « Establishment of a schedule of optimal preoperative collection of autologous blood” Transfusion 1989; 29 : 677-80
37) Linden JV et. al.”Decrease in frequency of transfusion fatalities” Transfusion
1997; 37: 243-4
52) Au Buchon JP et. al. “The safety of preoperative autologous blood donation in
the nonhospital setting” Transfusion 1991; 31 : 513-7
38) AuBuchon JP et.al.”A c
53) Mc Vay PA et. al. “Donation reaction among autologous donors” Transfusion
1990; 30 : 249-52
39) .ost effectiveness analysis of the use of a mechanical barrier system to
reduce the risk of mistransfusion” Transfusion 1996;36:222-6
40) Klein HG et. al.”Current status of microbial contamination of blood components:summary of a conference” Transfusion 1997;37:95-101
41) Kin L. Et . al. “Photochemical inactivation of viruses and bacteria in platelet
concentrates by use of a novel psoralen and long-wavelenghtm ultraviolet
light” Transfusion 1997;37:423-35
54) Britton WH et.al. “Predonated autologous blood use in elective cardiac surgery” Ann.Thorac.Surg.1989 ; 47:529-32
55) Dzik WH et. al. “Safety and efficacy of autologous blood donation beeforre
elective aortic valve operation” Ann Thorac. Surg. 1992; 54:1177-90
56) Owings DV et.al. “Autologous blood donations prior to elective cardiac surgery.Safety and effect on subsequent blood use” JAMA 1989; 262:1963-8
42) Gimble JG et. al.”Effectes of oral donor questioning about high-risk behaviors
for human immunodeficiency virus infection” Transfusion 1992;32:446-9
57) Spiess BD et.al. “Autologous blood donation :hemodynamics in high risk
patients population” Transfusion 1992; 32:17-22
43) Petersen LR et. al. “The effectiveness of the confidential unit exclusion option”
Transfusion 1994; 34 : 865-9
58) Tasaki T et. al. “Autologous blood donation in elective surgery in children”
Vox.Sang 1994; 66:188-93
44) Bush MP et. al. “Risk of human immunodeficiency virus transmission by blood
transfusion before the implementation of HIV-1 antibody sreening” Transfusion
1991; 31:4-11
59) Kruskall MS et. al. “Autologous blood donation during pregnancy:analysis of
safety and blood use” Obstet Gynecol 1987; 70:983-41
45) Dodd RJ et. al. “Adverse consequences of blood transfusion :quantitative risk
estimates” AABB1994:1-24
46) Alter HJ et. al.” Detection of antibody to hepatitis C virus in prospectively followed transfusion recipients ...” N.engl.J.Med. 1989;321:1494-500
47) Alter HJ et. al “The incidence of transfusion associated hepatitis G virus infection and its relation to liver disease” N.Engl.J.Med. 1997; 336 : 747-54
48) National Blood Resource Education Program: “The use of autologous blood”
JAMA 1990; 263 : 414-7
60) Mc Vay PA et. al. “Safety and use of autologous blood donation during the third
trimester of pregnancy” Am J Obstet Gynecol 1989 ; 160:1479-86
61) Quinnan GV et.al. “Disposition of blood products intended for autologous use
that test repeatedely for anti HIV” Food and Drug Administration. September
11 1991
62) Renner SW et. al “Preoperative autologous blood donation in 612 hospitals:
a College of American Phatologist’s Q-probes study pf quality issues in transfusion practice” Arch Phatol Lab Med 1992; 116 : 613-19
63) Wallace EL et. al. “Collection and transfusionof blood and blood components
in the United States” Transfusion 1993; 33:139-44
19
LINEE GUIDA
20
LINEE GUIDA
Sangue Autologo e altre strategie alternative all’utilizzo del sangue omologo
nel paziente chirurgico
Sangue Autologo e altre strategie alternative all’utilizzo del sangue omologo
nel paziente chirurgico
64) LindenJV et.al. “Autologous blood errors and incidents” Transfusion 1994; 34
(suppl) : 285
79) Neuwirth BR et. al. “Recovery following orthognathic surgery and autologous
blood transfusion” Int.J Adult Orthodon.Orthognath Surg.1992;7:221-8
65) Kent P. et.. al. “24-hour survival of autotransfused red cells in elective aortic
surgery : a comparison of two intraoperative transfusion system” Br.J.Surg.
1991;78:1473-5
80) Brugnara C et. al. “Red blood cell regeneration induced by subcutaneous
recombinant erythropoietin :iron deficient erythropoiesis in iron – replete subjects” Blood 1993; 81 : 956-64
66) Laub GW et. al. “The impact of intraoperative autotransfusion on cardiac surgery.A prospective randomized double blind study” Chest 1993; 104:686-9
81) Goodnough LT et.al “Increased preoperative collection of autologous blood
with recombinant human erythropoietin therapy” N.Engl.J.Med
1989;321:1163-8
67) Elaward AA et. al. “Intraoperative autotransfusion in hip arthoplasty.A retrospective study of 214 cases with matched controls.” Acta Ortop.Scand. 1992;
63:369-72
68) “Guidelines for blood salvage and reinfusion
Bethesda:AABB 1993
82) Mercuriali F et. al. “Use of erythropietin to increase the volumeof autologous
blood donated by orthopedic patients” Transfusion 1993 ;33:55-60
in surgery and trauma”
83) Horst HM et.al.”Coagulopathy and intraoperative blood salvage” 2:646-5 J
Trauma 1992; 32
69) Fujimoto J et.al. “Efficacy of autotransfusion in hepatectomy for hepatocellular
carcinoma” Arch.Surg. 1993; 128:1065-9
84) Ozmen V et.al.”Autotransfusion osf potentially culture positive blood in abdominal trauma:preliminary data from a prospective study” J Trauma
1992;32:36-9
70) Hart OJ et. al. “Intraoperative autotransfusion in radical cystectomy for carcinoma of the bladder” urg.Gynecol .Obstet. 1989; 168:302-6
71) Miller GV et.al. “Autologous transfusion: an alternative to transfusion with
banked blood during surgery for cancer” Br:J.Surg. 1991; 78:713-5
72) Zulim RA et.al “Intraoperative autotransfusion in hepatic resection forr malignancy .Is it safe?” Arch.Surg.1993;128:206-11
73) Martin JW et.. al. “Postoperative blood retrieval and transfusion in cementless
total knee arthroplasty” J arthtroplasty 1992; 7:205-10
74) Weiskopf RB et. al “Mathgematical analysis of isovolemic hemodilution indicates that it can decrease the neeed of allogenic blood transfusion”
Transfusion 1995; 35:37-41
75) Brecher ME et. al “Mathematical and computer modeling of acute normovolemic hemodilution” Transfusion 1994 ; 34:176-9
76) Ministero della Sanità 2/1993
77) Gould SA et. al. “Controversies in transfusion medicine :indication for autologous and allogenic should be the same:Pro” Transfusion 1995;35:446-9
78) Miller RD et. al. “Controversies in transfusion medicine :indication for autologous and allogenic transfusion should be the same: Con” Transfusion
1995;35:450-2
85) Timberlake GA et. al. “Autotransfusion of blood contaminated by enteric contents:a potentially life-saving measure in the massively hemorraging trauma
patients”? J Trauma 1989;28:855-7
86) Long GW et. al. “Cell washing versus immediate reinfusion of intraoperative
shed blood during abdominal aortic aneurysm repaire” Am J Surg
1993;166:97-102
87) Ouriel K. “Intraoperative autotransfusion in aortic surgery” J.Vasc.Surg.1993;
18:16-22
88) Evans RL et. al. “The efficacy of postoperative autotransfusion in total joint
artroplasty” Orthop Nurs 1993; 12:11-18
89) Umlas J et. al. “Red cell loss following orthopedic surgery:the case against
postoperative blood salvage” Transfusion 1994; 34:402-6
90) Umlas J et. al. “Survival and half.-life of red cells salvaged after hip and knee
replacement surgery” Transfusion 1993;33:591-3
91) Stheling R. et al. “Acute normovolemic
31:857-68
hemodilution” Transfusion 1991;
21