Dichiarazione punti resa dal proprietario/obbligato in

Attenzione modello da compilarsi esclusivamente
a cura del proprietario o obbligato in solido
Al Corpo Polizia Locale di BRESCIA
Via Donegani n°12
25126 BRESCIA
OGGETTO: dichiarazione ai sensi dell’art. 126 bis comma 2 del Codice della Strada
resa dal proprietario/obbligato in solido del veicolo
Il sottoscritto ____________________________________________________________________
nato a _________________________________________________________ Prov. ____________
il __________________ residente a _______________________________________________
Prov. _____________ in via ________________________________________ civico ___________
tel. _________________________________
in qualità di:
persona fisica proprietaria del veicolo o
di utilizzatore a titolo di locazione finanziaria
legale rappresentante (o Suo delegato)
della societa’proprietaria del veicolo
in riferimento al verbale di contestazione n°____________________________del ______________
protocollo n°__________________ targa veicolo_________________e consapevole delle sanzioni
previste dagli artt. 75 e76 del D.P.R. n°445/2000 in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli
atti
DICHIARA
che alla guida del veicolo con il quale è stata commessa la violazione contestata nelle circostanze di
tempo e di luogo riportate nel verbale di contestazione sopra indicato vi era il
Sig_________________________________________ nato a ___________________ il _________
residente a _______________________________ Prov. _________ titolare di patente di guida
n° ________________ rilasciata da____________ in data __________ valida fino al ___________
Si allega alla presente dichiarazione una copia fotostatica e firmata di un documento d’identita’
o di riconoscimento che, ai sensi dell’art.38 commi 1 e 3 del D.P.R. n°445/2000, è valida a tutti gli
effetti di legge come dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà anche per autenticare la firma
apposta alla presente.
il ____________________
in fede_____________________________
La presente dichiarazione deve essere firmata in originale e restituita ( con consegna a mano o con lettera raccomandata ) al Corpo
Polizia Locale di Brescia, entro il termine di 60 giorni dalla notifica del verbale ( termine stabilito dal decreto legge 29
settembre 2006 n. 262 )
Nel caso in cui per qualsiasi motivo NON siano forniti i dati richiesti o NON siano forniti con le modalità indicate nel presente
modello,il proprietario/obbligato in solido del veicolo, è assoggettato , come precisato dalla sentenza n°27/2005 della Corte
Costituzionale , all’ulteriore sanzione amministrativa pecuniaria di €. 284,00 come previsto dall’articolo 126 bis del D. Lgs. 30
aprile 1992 n.285