RICHIESTA PER IL RILASCIO DEL PASSAPORTO EUROPEO

MODELLO ALLEGATO N. 1
RICHIESTA PER IL RILASCIO DEL PASSAPORTO EUROPEO
I
PROPRIETARIO
Cognome
Nome
/
/
Luogo di nascita
Data di nascita
C.F.
P.IVA
Indirizzo: Via/Piazza
C.a.p.
Comune di ROMA
Municipio
Tel.
Cell.
II
DESCRIZIONE DELL'ANIMALE
Nome
Specie
Razza
Mantello
Taglia
Prov.
n.
Sesso M
P
M
III
IDENTIFICAZIONE DELL'ANIMALE
Microchip n.
Dx
Sx
Localizzazione: collo
spalla
Veterinario che ha applicato il microchip: Cognome
Tatuaggio n.
F
G
Dx
/
/
Data di nascita
da presa o molossoide morsicatore
Data di possesso
/
/
Data di impianto
Sx
Nome
Data effettuazione
IV
VACCINAZIONE ANTIRABBICA
Fabbricante
nome del vaccino
Data di vaccinazione
/
/
validità
Veterinario che ha effettuato il vaccino: Cognome
/
/
/
/
lotto
Nome
V
TEST SIEROLOGICO ANTIRABBICA
Veterinario che ha eseguito il test: Cognome
Data del test
/
/
data del rilascio delle analisi
Nome
/
/
TRATTAMENTO ANTIZECCHE (se richiesto dallo Stato destinatario)
VI
Prodotto
Data
/
/
ora
Veterinario
TRATTAMENTO ANTIECHINOCOCCUS (se richiesto dallo Stato destinatario)
VII
Prodotto
Data
/
/
ora
Veterinario
ALTRE VACCINAZIONI (se richieste dallo Stato destinatario)
VIII
Fabbricante
nome del vaccino
Data di vaccinazione
/
/
validità
Veterinario che ha effettuato il vaccino: Cognome
Fabbricante
Data di vaccinazione
/
/
Veterinario che ha effettuato il vaccino:
lotto
Nome
nome del vaccino
validità
Cognome
IX
ESAME CLINICO
Certificazione di buona salute dell'animale
data
/
/
lotto
Nome
Veterinario
Data presunta della partenza
/
/
luogo di destinazione
Allegare le certificazioni
Allegare bollettino di C/C postale o ricevuta di pagamento
Li,
/
/
Firma
da compilare a cura del Veterinario della A.S.L. RM/A
E' NECESSARIO CONTROLLARE IL CODICE DI IDENTIFICAZIONE DELL'ANIMALE PRESSO
L'AMBULATORIO VETERINARIO DELLA A.S.L. RM/A
- visto il: cane
- è in possesso di
gatto
tatuaggio
furetto
microchip
Data
/
/
firma del veterinario