Ecocardiografia - BONFIGLIO GIORI

Lo Scompenso Cardiaco Cronico (SCC): un modello di
collaborazione ospedale-territorio per la qualità
dell’assistenza e l’economia delle risorse
Orbassano, 9 novembre 2010
Modalità di valutazione del
paziente ed ecocardiografia
Dr.ssa GIOVANNA BONFIGLIO
Specialista Cardiologo -Dirigente I livello
ASO San Luigi Gonzaga di Orbassano
Dr.ssa ALESSANDRA GIORI
Medico di Medicina Generale
ASL TO3 – Distretto di Orbassano
Classificazione dello
Scompenso Cardiaco
Stadio A
ALTO RISCHIO
DI SCOMPENSO
CARDIACO.
Assenza di alterazioni
strutturali cardiache.
Assenza di sintomi
di scompenso.
Pazienti con:
IPERTENSIONE,
diabete mellito,
storia familiare di
cardiomiopatia,
farmaci cardiotossici.
Stadio B
PRESENZA DI
ALTERAZIONI
CARDIACHE
STRUTTURALI.
Assenza di sintomi
di scompenso.
Pazienti con:
Precedente
infarto miocardico,
disfunzione sistolica
del ventricolo sx,
valvulopatia
asintomatica.
Stadio C
Presenza di
alterazioni strutturali
Stadio D
cardiache note.
SCOMPENSO
SINTOMI DI
CARDIACO
SCOMPENSO
REFRATTARIO.
CARDIACO
Necessità di
precedenti
interventi
o in corso.
specialistici.
Pazienti con:
Pazienti con:
Dispnea,
Sintomi a riposo
affaticabilità,
nonostante
ridotta tolleranza
la terapia medica
all’esercizio.
massimizzata,
ricorrenti ricoveri
ospedalieri.
ACC/AHA 2005 Chronic Heart Failure Guidelines Update
Il paziente con diagnosi eziologica
nota e stabile dovrà essere
monitorato dal medico di base.
- Rappresentano l'80% dei pz con scompenso
cardiaco
- Tasso di ospedalizzazione per tutte le cause
13-20% annuo.
- Mortalità annuale 4-8,5 %
Lettera di dimissione come
strumento cardine della
continuità assistenziale
QUALE INTERAZIONE OSPEDALE - TERRITORIO?
Dimissioni
Lettera di Dimissioni
Paziente Ambulatoriale
Oligosintomatico
Paziente con SC avanzato
Candidabile al TC
- Conoscere
il paziente
- Ottimizzare
la terapia
- Definire
i bisogni
Consensus
G.Ital.Cardiol 2006
Controllo
Amb. SC
Entro 30 gg
Paziente con SC avanzato
Non Candidabile al TC
Paziente con SC avanzato
Non Candidabile al TC
Anziano Fragile
Paziente con SC avanzato
Terminale
T
LA LETTERA DI DIMISSIONI
La lettera di dimissione dovrebbe sempre essere intesa come strumento cardine
della continuità assistenziale e contenere:
- il motivo del ricovero con indicazione di possibili cause di instabilizzazione
- modalità di presentazione clinica
- diagnosi eziologica dello SC
- severità della patologia e stratificazione del rischio di eventi
- valutazione della presenza di comorbilità
- Peso, PA, FC, Crea, BNP alla dimissione
- dati dettagliati relativi ad es laboratoristici/strumentali e consulenze eseguite
- terapie farmacologiche e non, praticate durante il ricovero
- terapia prescritta alla dimissione
- indicazioni per la titolazione dei farmaci
- programma di follow-up a breve termine
- necessità di supporto infermieristico domiciliare/assistenza sociale
- contatti telefonici preferenziali per comunicare col centro per problemi acuti
- indicazione e contenuti di specifiche attività formative indirizzate al paziente e dei
familiari sulla malattia, la terapia impostata, e principi di autogestione.
Documento Consensus, G.Ital Cardiol 2006
RUOLO DEL MMG NEL FOLLOW UP
Consensus Conference “Il percorso assistenziale del paziente con scompenso cardiaco” –
G.Ital.Cardiol; 7 (6): 387-432
IL RUOLO DEL MMG NEL FOLLOW UP
Verifica della stabilità clinica
Definizione e gestione delle co-morbilità
Aggiustamenti terapeutici
Rinforzo della compliance paziente/familiare
Educazione del paziente
Prevenzione instabilizzazioni
Riconoscimento instabilizzazioni
COME ?
Anamnesi: - assenza sintomi di congestione
- assenza sintomi di ipoperfusione
- assenza angina
- assenza aritmia sintomatica
E.O. : - PAO
assenza ipotensione
posturale
- FC
- Peso
- Segni congestione e/o ipoperfusione
stabile e > 80 mmHg ,
> 50 b/min e < 100 b/min
Come ?
Ematochimici: - BNP
- funzionalità renale
- funzionalità epatica
- funzionalità tiroidea
- emocromo
- compenso metabolico
Esami strumentali: - ECG
- Ecocardiogramma
- Rx torace
Visite specialistiche: - cardiologica
- nutrizionale
- altre
QUANDO ?
NYHA I
NYHA II
NHYA III
Controlli periodici ogni 6-12 mesi
Se necessario consulenza
specialistica
Controlli periodici ogni 3-4 mesi
Ruolo di supporto allo specialista
CLASSIFICAZIONE FUNZIONALE NHYA
Classe I
Pazienti con patologia cardiaca senza limitazioni dell’attività
fisica.
L’attività fisica quotidiana non provoca fatica, palpitazioni,
dispnea né dolori anginosi
Classe II
Pazienti con patologia cardiaca determinante una leggera
limitazione dell’attività fisica. I pazienti sono asintomatici a
riposo, ma l’attività fisica quotidiana può provocare fatica,
palpitazioni, dispnea o dolori anginosi
Classe III
Pazienti con patologia cardiaca determinante una marcata
limitazione dell’attività fisica. I pazienti sono asintomatici a
riposo, ma attività fisiche di piccola entità possono provocare
fatica, palpitazioni, dispnea o dolori anginosi
Classe IV
Pazienti con patologia cardiaca determinante l’impossibilità a
eseguire ogni tipo di attività fisica senza la comparsa di sintomi. I
sintomi di insufficienza cardiaca o di tipo anginoso potrebbero
essere presenti anche a riposo. In caso di attività fisica la
sintomatologia incrementa.
STADIO B
AReSS Piemonte– Profilo integrato di cura dello scompenso cardiaco 2009
STADIO C
AReSS Piemonte– Profilo integrato di cura dello scompenso cardiaco 2009
Diario del paziente con
scompenso cardiaco
•
•
•
•
•
Parametri fisiologici automisurati.
Parametri fisiologici rilevati in occasione dei
controlli clinici
Regime terapeutico con modalità e orari di
assunzione dei farmaci.
Tempistica dei controlli ambulatoriali e
specialistici.
Recapiti telefonici di riferimento del medico.
UN MODELLO DA CONDIVIDERE
PRODUZIONE E SECREZIONE
DEL BNP
Cardiomiocita
78
107
108
1
ProBNP
STRESS DI PARETE
1
77
1
0
7
0
77
108
7
6
H P L GS PGSA S Y T L RA P R
NT-BNP
Sangue
BNP
Heart Failure Diagnostic Algorithm
Patients presenting with acute
dyspnea
Physical examination,
chest X-ray, ECG, BNP level
BNP < 100 pg/mL
CHF
very unprobable
(2%)
BNP 100 – 500 pg/mL
Clinical suspicion of HF or
past history of HF ? *
Underlyng or acute COPD?
Echocardiography
* CHF probable (90%)
Mod. da Maisel A. Reviews in Cardiovascular Medicine. 2002;3(4):S13.
BNP > 500 pg/mL
CHF
very probable
(95%)
Predischarge B‐Type Natriuretic Peptide Assay for Identifying
Patients At High Risk of Re‐Admission After Decompensated Heart Failure
Logeart D et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:635
105 pts with AHF; BNPpd vs BNP change, vs clinical vs ECHO
“ Un ECG normale suggerisce che la diagnosi
di SC dovrebbe essere rivalutata ”
ESC Guidelines for CHF 2005
Reperti ECG più frequenti: Fibrillazione atriale
Necrosi miocardica
Ipertrofia VS
Blocco di Branca
Emiblocco anteriore sn
Deviazione assiale sn
Prevalenza ↓ EF % : 18%
Sensibilità: 94%
Specificità: 61%
Valore predittivo positivo : 35%
Valore predittivo negativo: 98%
Davie AP et al. Br. Med. J. 1996;312:222
c.a.a.
Parametri ECO
•
•
•
•
•
•
Volumi e funzione del ventricolo sx.
Insufficienza mitralica
Dimensioni atrio sx.
Disfunzione diastolica
Pressione arteriosa polmonare sistolica (PAPs)
Funzione ventricolare destra (TAPSE)
Frazione di Eiezione
• FE lievemente ridotta
40-50%
• FE moderatamente ridotta 30-40%
• FE gravemente ridotta
<30%
Funzione sistolica VSx
• Valutazione della variazione della FE e dei
volumi sistolici permette di distinguere i
pazienti responders alla terapia con ACE
inibitori e beta-bloccanti.
Insufficienza Mitralica
funzionale
• Secondaria alla dilatazione dell'anulus
mitralico e alla dislocazione dei muscoli
papillari (rimodellamento del ventricolo sx)
• La presenza di insufficienza mitralica
almeno moderata è correlata ad un elevato
rischio di mortalità ed ospedalizzazione
Dimensioni atrio sinistro
• Secondario a rimodellamento ventricolare,
insufficienza mitralica e disfunzione
diastolica.
• Incremento Volume atriale sx fattore
predittivo indipendente.
Disfunzione diastolica
• Incapacità del VSx ad accogliere il sangue
alle normali pressioni di riempimento
ventricolare, in maniera tale da mantenere
una gittata sistolica adeguata.
• In caso di alte pressioni di riempimento,
modeste variazioni della volemia possono
determinare congestione polmonare.
Disfunzione diastolica
•
•
•
•
Pattern normale
Pattern da alterato rilasciamento (grado I)
Pattern pseudonormale (grado II)
Pattern restrittivo reversibile ed irreversibile
(grado III-IV)
Parametri ECO prognosticamente…
“indispensabili”
Linear trend for left ventricular ejection Restrictive filling pattern is associated
with a four-fold increase in mortality
fraction (EF) is a continuous variable
in patients with HF
and unadjusted all-cause mortality
Curtis JP. et al. J Am Coll Cardiol 2003;42:736
Whalley GA et al. Int J Cardiol 2007;116:70
Pressione sistolica polmonare
(PAPs)
•
•
L'aumento della pressione sistolica
polmonare è la conseguenza della disfunzione
del ventricolo sx
PAPs probabilmente aumentata se >36
mmHg
Funzione ventricolare destra
La riduzione della funzione ventricolare dx è la
conseguenza dell’ipertensione polmonare
TAPSE: misurazione dell'escursione del piano
valvolare tricuspidalico con l'M-mode
TAPSE > 17 mm normale
TAPSE< 14 mm fattore prognostico negativo a
parità di disfunzione ventricolare sx
A cosa ci può servire
l’ecocardiogramma?
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Gestione clinica
Scelta terapeutica.
Stratificazione prognostica.
Programmazione del follow-up.
Quando richiedere
l'ecocardiogramma
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Diagnosi
3-6 mesi dopo ottimizzazione terapeutica
Successivamente ogni 12-24 mesi
In caso di variazioni delle condizioni cliniche
NON E' RACCOMANDATA LA RIPETIZIONE
DELLO STUDIO ECOGRAFICO AD
INTERVALLI REGOLARI
(Consensus G.Ital
Cardiol 2006)