Comments
Description
Transcript
Il Paziente Stabile Oligo Asintomatico
Cacciatore G. “Il paziente Stabile Oligo Asintomatico “ Consensus Conference Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco Il Paziente Stabile Oligo Asintomatico G. Cacciatore G. Ansalone, G. Di Tano, V. Contursi, G. Rosato, F. Musumeci, G. Casali Hotel Baglioni – Piazza dell’Unità – Firenze 3-4 dicembre 2005 Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” Cacciatore G. “Il paziente Stabile Oligo Asintomatico “ CLASSIFICAZIONE DELL’INSUFFICIENZA CARDIACA STADIO A Paziente a rischio di evoluzione verso l’insufficienza cardiaca senza segni di cardiopatia strutturale NYHA I STADIO B Paziente con cardiopatia strutturale che non ha ancora sviluppato sintomi di scompenso NYHA I, II, III STADIO C Paziente con sintomi pregressi o attuali di scompenso associati a cardiopatia strutturale NYHA IV STADIO D Stadio terminale che richiede strategie e centri specializzati Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” Cacciatore G. “Il paziente Stabile Oligo Asintomatico “ Relative Prevalence of CHF According to Severity 70 Annual Mortality Annual Hospitalisation for HF Annual Hospitalisation - all cause Proportion with this severity 60 50 % 40 30 20 10 0 I II III IVa NYHA Class Data derived from active therapy groups of SOLVD prevention (I), Val-HeFT (II), ATLAS (III) and RALES (III/IV) and from McDonagh 1997 and Cleland 2001 Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” Cacciatore G. “Il paziente Stabile Oligo Asintomatico “ IN CHF Population 1 year all-cause hospitalizations by NYHA Class (%) 1 year mortality by NYHA Class (%) 50 40 31,4 40 30 22,5 19,8 20 50 37,0 30 18,2 20 13,1 11,2 8,5 10 0 30,0 10 I II III IV Total 0 3,8 I II III IV Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” Total Cacciatore G. “Il paziente Stabile Oligo Asintomatico “ Coinvolgimento del MMG nella gestione dello scompenso cardiaco D scomp. refrattario Cardiologo C scompenso sintomatico B disfunzione sistolica Cardiopatia strutturale asintomatica A soggetti ad alto rischio ipertensione diabete obesità fumo potus MMG Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” Cacciatore G. “Il paziente Stabile Oligo Asintomatico “ Organizzazione della rete assistenziale al paziente con scompenso cardiaco “La continuità” re a C e m o H Ambulatorio UT IC Paziente MMG Cardiochirurgia Cardiologia Telemed Riabilita a. n i zione c i d e M Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” Cacciatore G. “Il paziente Stabile Oligo Asintomatico “ Il Piano Diagnostico Terapeutico • Conferma Diagnostica • Definizione Eziologica • Stratificazione prognostica e del rischio aritmico • Impostazione della terapia Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” Cacciatore G. “Il paziente Stabile Oligo Asintomatico “ Perché è difficile la diagnosi di scompenso • Non alta specificità e sensibilità dei sintomi e segni • Fattori confondenti legati al sesso femminile, obesità, comorbidità • Mancata o scarsa disponibilità di strumenti diagnostici (ecg, Rx torace, es. ecocardiografico, PN) • Difficoltà di interpretazione dei referti • Difficoltà di diagnosi dello scompenso diastolico Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” Cacciatore G. “Il paziente Stabile Oligo Asintomatico “ Flow Chart per la Diagnosi Segni sospetti di disfunz. ventricolare Valutare presenza di cardiopatia ECG, Rx torace PN (se disponibili) Segni/ sintomi di sospetto SC Normali: disfunz. ventr. O SC improbabili Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” Cacciatore G. “Il paziente Stabile Oligo Asintomatico “ Un ECG normale suggerisce che la diagnosi di Scompenso dovrebbe essere rivalutata Valore predittivo negativo 98% Radiografia del torace: Raggiunge un valore predittivo elevato solo se è interpretata in un contesto di valutazione clinica ed ECGrafica Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” Cacciatore G. “Il paziente Stabile Oligo Asintomatico “ Diagnosi di Scompenso Cardiaco in Medicina Generale Impiego del dosaggio di BNP Accuratezza Diagnostica 122 cases referred to a rapid access HF clinic with a GP diagnosis of HF • Clinical assessment, CXR and echo • Gold standard diagnosis (panel of 3 experts) • BNP ≥ 22 pmol/l – 97% sensitive 100 80 Sensitivity (%) • 60 40 BNP ANP NT-ANP CXR 20 0 0 – 84% specific 10 20 30 40 50 60 70 1-specificity (%) – NPV 97% – PPV 70% NPV - Negative predictive value PPV - Positive predictive value Cowie M et al. Lancet 1997 Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” Cacciatore G. “Il paziente Stabile Oligo Asintomatico “ Flow Chart per la Diagnosi Segni sospetti di disfunz. ventricolare Valutare presenza di cardiopatia ECG, Rx torace PN (se disponibili) Segni/ sintomi di sospetto SC Normali: disfunz. ventr. O SC improbabili Anormali Ecocardiogramma Normali: disfunz. ventr. O SC improbabili Anormali: valutare eziologia, gravità, fatt. precipitanti, tipo di disfunzione Impostare la terapia Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” Cacciatore G. “Il paziente Stabile Oligo Asintomatico “ Ecocardiografia • L’ecocardiografia è il metodo di scelta per documentare la disfunzione ventricolare a riposo • La frazione d’eiezione è la misura più importante per distinguere pazienti con disfunzione sistolica da pazienti con funzione sistolica conservata • Consente la valutazione: – delle dimensioni delle camere cardiache, degli spessori e della geometria parietale – di una concomitante patologia valvolare – di una concomitante patologia pericardica – della funzione diastolica VS con studio delle pressioni di riempimento Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” Cacciatore G. “Il paziente Stabile Oligo Asintomatico “ La coronarografia migliora la definizione eziologica dello scompenso cardiaco 29% 42% 9% Non determinata Altre FA Alcolica Malattia valvolare Ipertensione CAD Eziologia prima 4% 10% 2% e dopo coronarografia 3% 10% 13% 5% 3% 4% 10% 52% 4% Idiopatica Altre FA Alcolica Malattia valvolare Ipertensione CAD Non determinata K. F. Fox, European Heart Journal (2001) 22, 228–236 Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” Cacciatore G. “Il paziente Stabile Oligo Asintomatico “ Gravità dello SC e Modalità di Morte NYHA II 12% NYHA III NYHA IV 11% 15% 33% 24% 64% N = 103 Morte Improvvisa SC Altre 26% 59% 56% N = 232 N = 27 MERIT-HF Study Group et al. Lancet 1999 Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” Cacciatore G. “Il paziente Stabile Oligo Asintomatico “ Il MMG e la terapia • Differenti livelli di competenza tra MMG e MMG • • • (formazione disomogenea) Dovere professionale di assicurare ai pazienti le terapie al dosaggio raccomandato o possibile Dovere professionale di assicurare, al variare delle necessità cliniche, aggiustamenti Autonomamente o con lo specialista per consultazione periodica Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” Cacciatore G. “Il paziente Stabile Oligo Asintomatico “ Impostazione della Terapia e Coinvolgimento Specialistico MMG Cominciare e titolare ACE-I (Sartano se intolleranza) Aggiungere digitale se Fibrill. atriale Cominciare e titolare Beta bloccante Aggiungere Anti-aldosteronico • nel post-ima • se sintomi persistenti Aggiungere Digitale o Sartano se sintomi persistenti Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” Necessità di cure specialistiche Aggiungere diuretico se congestione Cacciatore G. “Il paziente Stabile Oligo Asintomatico “ Piano di follow-up del paziente oligo asintomatico Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” Cacciatore G. “Il paziente Stabile Oligo Asintomatico “ Criteri di stabilità clinica nello SC • Criteri clinici – – – – – – Capacità funzionale invariata Bilancio idrico stabile Assenza di segni di congestione Pressione arteriosa stabile con sistolica >80 mmHg Assenza di sintomi da ipotensione posturale Assenza di aritmie sintomatiche (scarica dell’ICD≤ 1/mese • Criteri di laboratorio – Funzione renale stabile (creatininemia <2,5 mg/dl) – Natriemia stabile (133 mEq/L – Consumo massimo di O2 senza significative variazioni (<2 ml/kg/min) Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” Cacciatore G. “Il paziente Stabile Oligo Asintomatico “ Fattori precipitanti potenzialmente rimuovibili • malfunzionamento di PMK - aritmie • aggravamento di rigurgiti valvolari • ischemia miocardica • non compliance alla terapia o tolleranza ai farmaci • infezioni batteriche • disfunzione renale - tiroidea • anemia - neoplasie • diabete mellito - ipertensione arteriosa non controllati Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” Cacciatore G. “Il paziente Stabile Oligo Asintomatico “ Conclusioni • Il PDT del paziente stabile oligo asintomatico è compito precipuo del MMG • Lo specialista collabora: – nella conferma diagnostica – nella definizione eziologica – nella ottimizzazione terapeutica – nella stratificazione del rischio globale ed aritmico Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco”