DAL CASE MANAGER AL CARE MANAGER

DAL CASE MANAGER AL CARE
MANAGER
Infermiera care manager in
medicina interna
Derossi Valentina
La nostra storia
inizia………………
MARZO 2007
L’infermiere
CASE Manager
in Medicina Interna
(PROGETTO FLORENCE)
21/06/2010
CASE MANAGER
Il suo ruolo è di miglioramento dell’efficacia e dell’efficienza
dell’assistenza sanitaria, basato sulla logica di coordinamento
delle risorse da utilizzare per la specifica patologia.
( Def Infermiere case manager
Paolo Chiari e Antonella Santullo)
Il case manager è colui che gestisce il caso
21/06/2010
PROGETTO RICERCA FINALIZZATA 2008
REGIONE PIEMONTE
ASL – Bi – Biella
Ha presentato il progetto
“Ruolo del care manager per integrazione ospedale
territorio”
Che è stato accettato e finanziato
21/06/2010
GENNAIO 2008
CARE MANAGER
Il care manager mantenedo l’integrazione con gli altri servizi socio
sanitari, con altri professionisti e tenendo in considerazione il
rapporto costo qualità richiesto dal sistema; propone al paziente
le soluzioni più favorevoli per la sua condizione clinicoassistenziale.
E’ colui che gestisce il processo di cura
21/06/2010
CARE MANAGER :
Tale ruolo viene svolto dall’infermiere
perché è preparato a comprendere il
quadro totale dell’assistenza del paziente,
i problemi attuali, potenziali, il quadro
clinico e sociale.
21/06/2010
L’infermiere CARE manager
in medicina interna
ASL BIELLA
21/06/2010
scheda care manager
Sig. /ra___________________________________
letto_________
PERCORSO DURANTE LA DEGENZA
data
PRESA IN CARICO PER

Medicazioni

Dimissione

Supervisione paziente ematologico

Paziente instabile
OBIETTIVO:……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
DIMISSIONE
lettera di dimissione
Dimissione a domicilio
trasferimento medicina riabilitativa
 Dimissione in struttura protetta
RSA Bioglio
 ADI
trasferimento lungodegenza
 Hospice
Belletti Bona postdegenza
 UOCP
altro

CONSULENZA SPECIALISTICA:
 lungodegenza (Dott. Debernardi)
…………………………………………….
 fisiatrica per……………………….
…………………………………………….
 diabetologica per…………………
 dietologica…………………………
 cure palliative……………………..
 assistenti sociali
 altro…………………………………
inviata
eseguita
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
PRATICHE / PRESCRIZIONI
 certificato medico per invalidità/aggravamento
 pannoloni
 materiale medicazione per…………………………
 ausili……………………………………………………
 altro……………………………………………………..
compilata
consegnata
……………………………..
……………………………..
……………………………..
……………………………..
……………………………..
PIANI EDUCATIVI
care giver………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
PAZIENTE EMATOLOGICO
 supervisione ciclo chemioterapico
 contatti con Day Hospital per……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
numeri di telefono utili
COMUNICAZIONI PER PRIMARY NURSE
21/06/2010
PRESA IN CARICO
In collaborazione con i PN (responsabili dei ricoveri) individuano i
pazienti difficili.
Per “difficile” si intende una difficoltà sia di tipo fisico
(dipendenza) che di tipo cognitivo (comprensione/scelta) per
cui il soggetto non è in grado di mantenersi in equilibrio
sull’asse salute/malattia, e ciò compromette il suo percorso di
dimissione.
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LE FUNZIONI DEL CARE
MANAGER IN MEDICINA
INTERNA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Raccolta dati e individuazione delle aree
problematiche
Negoziazione obiettivi
Definizione degli obbiettivi
Pianificazione degli interventi
Monitoraggio continuo
Valutazione dell’esito
21/06/2010
RACCOLTA DATI E
INDIVIDUAZIONE DELLE AREE
PROBLEMATICHE
L’anamnesi del Care Manager deve riguardare
molteplici aspetti della persona coinvolta nel
processo diagnostico e terapeutico.
Non deve essere un giudizio soggettivo, ma deve
fornire informazioni oggettive e basate su:
• un’attenta osservazione
• su un accurata intervista
• e con colloqui con la famiglia programmati.
21/06/2010
Il colloquio
In questo momento si crea un
“alleanza terapeutica” con il
paziente e con la famiglia
21/06/2010
FATTORE UMANO
Per creare l’alleanza
terapeutica e
definire un
percorso di cura
razionalizzando le
sequenze.
21/06/2010
NEGOZIAZIONE DEGLI
OBIETTIVI
Durante il colloquio e molto importante “ un’ azione mirante ad un
accordo” cioè trovare un punto di congiunzione tra due parti.
Alle volte la realtà, conseguente un evento acuto di un paziente,
cambia totalmente la sua vita, ed egli si trova a dover entrare a
patti con questa situazione.
Il care manager aiuta a ridisegnare il futuro del
paziente in modo concreto
•
21/06/2010
PIANIFICAZIONE DEGLI
INTERVENTI
Rappresenta l’aspetto centrale della funzione del CM, attraverso la
razionalizzazione degli interventi e la previsione delle necessità
future in relazione alla prosecuzione e all’evoluzione del processo
di cura, evitando gli sprechi.
Sprechi intesi come:
• Aumento dei giorni di degenza
• Ripetizione di esami
• Doppi o tripli passaggi nei vari ambulatori
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PIANIFICAZIONE DEGLI
INTERVENTI
•
DIMISSIONE
• EDUCAZIONE TERAPEUTICA PER GESTIONE TERAPIA E
GESTIONE DEI DISPOSITIVI
• DIMISSIONE DEL PAZIENTE CON LESIONI CUTANEE
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MONITORAGGIO
Il monitoraggio consiste nel controllo che gli interventi
pianificati siano efficaci per il raggiungimento
dell’obbiettivo
Per fare questo sarà utile:
• Breafing con medici, infermieri e personale di supporto
• Lettura del diario giornaliero
• Lettura della cartella clinica
• Confronto con parenti e paziente durante il ricovero
21/06/2010
VALUTAZIONE
Consiste nella ricerca, a conclusione del
procedimento diagnostico-terapeuticoassistenziale, della corrispondenza tra gli
obbiettivi attesi e gli esiti effettivamente
conseguiti.
21/06/2010
TERMINATA LA
SPERIMENAZIONE
21/06/2010
PROGETTO DIMISSIONI PRESSO
L’AZIENDA OSPEDALIERA DI BIELLA
Nell’ASL di Biella nell’ambito della valorizzazione della
professionalità e delle competenze degli operatori e nell’ottica del
miglioramento della personalizzazione dell’assistenza si è
focalizzata l’attenzione sulla figura del Care Manager.
OBBIETTIVI DEL PROGETTO
• Progressione verticale dalla categoria D a DS
• Individuare ruolo e funzioni del care manager per l’ASL di Biella
• Percorso formazione, con un totale di 100 ore, per CM.
21/06/2010
21/06/2010
PROGRESSIONE VERTICALE DA “D” A
“DS”
Messi a bando di concorso interno (2009)
n. 16 posti
di
“Collaboratore professionale Sanitario Esperto –
Infermiere, categoria Ds – Care Manager”
21/06/2010
INDIVIDUARE RUOLO E
FUNZIONI DEL CARE
MANAGER
E’ stato realizzato un manuale, con il contributo
della regione Piemonte, e risulta essere un
vademecum per la dimissione focalizzando
l’attenzione sulla necessità di istituire una figura
che faciliti l’integrazione ospedale-territorio
21/06/2010
CORSO CARE MANAGER
Corso di formazione con un totale di 100 ore,
organizzato in 3 moduli
1° modulo: Conoscenza dell’infermiere e
dell’infermieristica
2° modulo: Conoscenze cliniche
3° modulo: Competenza relazionale ed educativa
21/06/2010
CORSO CARE MANAGER
• Totale discenti 25, di cui
8 fuori ASL
• Inizio del percorso di
formazione Febbraio
2010 e termine Aprile
2011
21/06/2010
Grazie per l’attenzione e
buon lavoro