Scarica Modulistica

M O D U L O R I C H I E S T A D O CU M E N T A Z I O N E
ALL’UFFICIO
ALL’UFFICIO ARCHIVIO CLINICO
AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA “G. Martino”
Via Consolare Valeria – Gazzi – Messina
Tel 090-221-2441 - Fax 090-221-2141
A
-------------------------------------------------------------------------------------------
IL/LA SOTTOSCRITTO/A __________________________________________________________________________________
NATO A
____________________________________________ PROVINCIA ________________ IL _____/_____/___________
RESIDENTE IN
IN VIA
CAP
_______________________________________________________ PROVINCIA _________________________
__________________________________________________________________________________ N. ___________
_____________ RECAPITO TELEFONICO ________________________ EMAIL ___________________________________
CHIEDE
C O P I A D E LL A P R O P R I A C A R T E L L A C L I N I C A E/O DI N°______ RADIOGRAFIE RELATIVE AL RICOVERO PRESSO:
UNITÀ OPERATIVA _____________________
___________________________
__________
______ DATA ____/____/____ UNITÀ OPERATIVA _____________________________ DATA ____/____/____
UNITÀ OPERATIVA _____________________
__________________________
__________
______ DATA ____/____/____ UNITÀ OPERATIVA _____________________________ DATA ____/____/____
C O P I A D E L CE R T I F I C A T O M E D I C O E/O DI N° ______ RADIOGRAFIE RELATIVE ALLA VISITA EFFETTUATA PRESSO:
UNITÀ OPERATIVA _____________________
___________________________
_________
______ DATA ____/____/____ UNITÀ OPERATIVA _____________________________ DATA ____/____/____
UNITÀ OPERATIVA _____________________
___________________________
__________
______ DATA ____/____/____ UNITÀ OPERATIVA _____________________________ DATA ____/____/____
C E R T I F I C A Z I O N E A T T E S T A N T E I L RICOVERO/LA VISITA AMBULATORIALE PRESSO:
UNITÀ OPERATIVA _____________________
___________________________
__________
______ DATA ____/____/____ UNITÀ OPERATIVA _____________________________ DATA ____/____/____
UNITÀ OPERATIVA _____________________
___________________________
__________
______ DATA ____/____/____ UNITÀ OPERATIVA
OPERATIVA _____________________________ DATA ____/____/____
ALLEGO COPIA DEL MIO DOCUMENTO D’IDENTITÀ N°________________ RILASCIATO DA ______________________________
DELLA CARTELLA CLINICA ALLEGO
ALLEGO COPIA DEL VERSAMENTO DI 15 EURO QUALE ANTICIPO
ANTICIPO SECONDO LE
PER LA RICHIESTA DELLA
MODALITÀ INDICATA NEL
NEL MODULO INFORMATIVO, IN ATTESA DELLA QUANTIFICAZIONE
QUANTIFICAZIONE DELL’IMPORTO COMPLESSIVO.
DOCUMENTO DI IDENTITÀ DELLA
DELLA PERSONA DA ME EVENTUALMENTE
EVENTUALMENTE DELEGATA
DELEGATA AL RITIRO DELLE COPIE
COPIE.
ALLEGO COPIA DEL DOCUMENTO
DATA
____/____/_______
_____________________________________________
FIRMA PER ESTESO DEL RICHIEDENTE
( E V E N T U A L E D EL E G A D A C O M P I L A R E A C U R A D E L R I C H I E D E N T E )
DELEGO AL RITIRO DELLA
DELLA DOCUMENTAZIONE CHE HO RICHIESTO,
IL/LA SIG./SIG.RA ______________________________________________________________________________________
POSSESSORE
DEL
DOCUMENTO
DI
IDENTITÀ
N°___________________________
RILASCIATO
DA
__________________________________________________________ CHE SI ALLEGA
ALLEGA IN COPIA ALLA PRESENTE RICHIESTA.
LA PRESENTE DELEGA DEVE
DEVE RITENERSI
RITENERSI VALIDA FINO AD EVENTUALE
EVENTUALE REVOCA DA ME
ME TRASMESSA PER ISCRITTO
ISCRITTO.
DATA
____/____/_______
_____________________________________________
FIRMA PER ESTESO DEL RICHIEDENTE
PARTE RISERVATA AL SETTORE ECONOMICO FINANZIARIO
ANTICIPO (€):
________,_____
SALDO (€):
________,_____
FIRMA E TIMBRO
_________________________
FIRMA E TIMBRO
_________________________
DATA _____/_____/__________
FATT. N. _________
DATA _____/_____/__________
FATT. N. _________
_________
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ART. 13 D.Lgs. 30/06/2003, n. 196)
I dati personali raccolti ai fini del presente procedimento amministrativo saranno trattati, anche con strumenti informatici,
esclusivamente a tale scopo dall’Azienda Ospedaliera titolare del trattamento.
M O D U L O R I C H I E S T A D O CU M E N T A Z I O N E
ALL’UFFICIO
ALL’UFFICIO ARCHIVIO CLINICO
AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA “G. Martino”
Via Consolare Valeria – Gazzi – Messina
Tel 090-221-2441 - Fax 090-221-2141
M
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
IL/LA SOTTOSCRITTO/A __________________________________________________________________________________
NATO A
____________________________________________ PROVINCIA ________________ IL _____/_____/___________
RESIDENTE IN
IN VIA
CAP
_______________________________________________________ PROVINCIA _________________________
__________________________________________________________________________________ N. ___________
_____________ RECAPITO TELEFONICO ________________________ EMAIL ___________________________________
IN QUALITÀ DI GENITORE
GENITORE/TUTORE LEGALE DELLA PERSONA SOTTO INDICATA
CHIEDE
C O P I A D E LL A C A R T E L L A C L I N I C A E/O DI N° ______ RADIOGRAFIE RELATIVE AL RICOVERO DEL MINORE:
COGNOME
______________________________ _______________ NOME _________________________________________
NATO/A A
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P R O V . (_ _ _ _ )_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ I L ____/____/_______
UNITÀ OPERATIVA _____________________
___________________________
__________
______ DATA ____/____/____ UNITÀ OPERATIVA _____________________________ DATA ____/____/____
UNITÀ OPERATIVA _____________________
___________________________
__________
______ DATA ____/____/____ UNITÀ OPERATIVA _____________________________ DATA ____/____/____
C O P I A D E L CE R T I F I C A T O M E D I C O E/O DI N° ______ RADIOGRAFIE DELLA/E VISITA/E EFFETTUATA/E PRESSO:
UNITÀ OPERATIVA ____________________
_____________________
__________________
__________
______ DATA ____/____/____ UNITÀ OPERATIVA _____________________________ DATA ____/____/____
UNITÀ OPERATIVA _____________________
___________________________
__________
______ DATA ____/____/____ UNITÀ OPERATIVA _____________________________ DATA ____/____/____
C E R T I F I C A Z I O N E A T T E S TA N T E I L / L A RICOVERO/VISITA AMBULATORIALE PRESSO:
UNITÀ OPERATIVA _____________________
___________________________
__________
______ DATA ____/____/____ UNITÀ OPERATIVA _____________________________ DATA ____/____/____
UNITÀ OPERATIVA _____________________
___________________________
__________
______ DATA ____/____/____
____/____/____ UNITÀ OPERATIVA _____________________________ DATA ____/____/____
ATTESTANTE LA
LA MIA CONDIZIONE DI AVENTE DIRITTO
ALLEGO LA DICHIARAZIONE OBBLIGATORIA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ ATTESTANTE
ALLEGO COPIA DEL MIO DOCUMENTO D’IDENTITÀ N°________________ RILASCIATO DA ______________________________
CARTELLA CLINICA ALLEGO
ALLEGO COPIA DEL VERSAMENTO
VERSAMENTO DI 15 EURO QUALE ANTICIPO SECONDO
SECONDO LE
PER LA COPIA DELLA CARTELLA
MODALITÀ INDICATA NEL
NEL MODULO INFORMATIVO, IN ATTESA DELLA QUANTIFICAZIONE
QUANTIFICAZIONE DELL’IMPORTO COMPLESSIVO.
DOCUMENTO DI IDENTITÀ DELL
DELLA PERSONA DA ME EVENTUALMENTE
EVENTUALMENTE DELEGATA AL
AL RITIRO DELLE COPIE.
ALLEGO COPIA DEL DOCUMENTO
DATA
____/____/_______
_____________________________________________
FIRMA PER ESTESO DEL RICHIEDENTE
(EVENTUALE DELEGA DA COMPILARE A CURA DEL RICHIEDENTE)
DELEGO
ELEGO AL RITIRO DELLA DOCUMENTAZIONE
DOCUMENTAZIONE CHE HO RICHIESTO
IL/LA SIG./SIG.RA ______________________________________________________________________________________
POSSESSORE
DEL
DOCUMENTO
DI
IDENTITÀ
N°
___________________________
RILASCIATO
DA
_______________________________________________________ CHE SI ALLEGA IN COPIA ALLA PRESENTE RICHIESTA.
LA PRESENTE DELEGA DEVE
DEVE RITENERSI VALIDA FINO AD EVENTUALE REVOCA
REVOCA DA ME TRASMESSA PER ISCRITTO.
DATA
____/____/_______
_____________________________________________
FIRMA PER ESTESO DEL RICHIEDENTE
PARTE RISERVATA AL SETTORE ECONOMICO FINANZIARIO
ANTICIPO (€):
________,_____
SALDO (€):
________,_____
FIRMA E TIMBRO
_________________________
FIRMA E TIMBRO
_________________________
DATA _____/_____/__________
_____/_____/__________
FATT. N. _________
DATA _____/_____/__________
FATT. N. _________
_________
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ART. 13 D.Lgs. 30/06/2003, n. 196)
I dati personali raccolti ai fini del presente procedimento amministrativo saranno trattati, anche con strumenti informatici,
esclusivamente a tale scopo dall’Azienda Ospedaliera titolare del trattamento.
M O D U L O R I C H I E S T A D O CU M E N T A Z I O N E
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 DPR 18/12/2000, n. 445)
da presenta
presentare
resentare unitamente a copia fotostatica non autenticata
autenticata di un documento di identità
Io sottoscritto/a _____________________________________________________________________________
nato/a il _____/_____/__________ a ____________________________________________________________________
in via _______________________________________________________________________(prov.) ________________
consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 per
attestazioni e dichiarazioni false e sotto la mia personale responsabilità,
DICHIARO
di essere il/la
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
di ______________________________________________________ nato/a il _____/_____/__________
a _______________________________________________________ (prov.) ______________________
Letto, confermato e sottoscritto
Luogo e data: _______________________, _____/_____/__________
Il/La dichiarante (firma per esteso e leggibile): _________________________________________________
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ART. 13 D.Lgs. 30/06/2003, n. 196)
I dati personali raccolti ai fini del presente procedimento amministrativo saranno trattati, anche con strumenti informatici,
esclusivamente a tale scopo dall’Azienda Ospedaliera titolare del trattamento.
M O D U L O R I C H I E S T A D O CU M E N T A Z I O N E
ALL’UFFICIO
ALL’UFFICIO ARCHIVIO CLINICO
AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA “G. Martino”
Via Consolare Valeria – Gazzi – Messina
Tel 090-221-2441 - Fax 090-221-2141
E
-------------------------------------------------------------------------------------------
IL/LA SOTTOSCRITTO/A __________________________________________________________________________________
NATO A
____________________________________________ PROVINCIA ________________ IL _____/_____/___________
RESIDENTE IN
IN VIA
CAP
_______________________________________________________ PROVINCIA _________________________
__________________________________________________________________________________ N. ___________
_____________ RECAPITO TELEFONICO ________________________ EMAIL ___________________________________
IN QUALITÀ DI LEGITTIMO EREDE DELLA PERSONA SOTTO INDICATA
CHIEDE
C O P I A D E LL A C A R T E L L A C L I N I C A E/O DI N° ______ RADIOGRAFIE RELATIVE AL RICOVERO DI:
COGNOME
______________________________ _______________ NOME _________________________________________
NATO/A A
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P R O V . (_ _ _ _ )_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ I L ____/____/_______
UNITÀ OPERATIVA _____________________
___________________________
__________
______ DATA ____/____/____ UNITÀ OPERATIVA _____________________________ DATA ____/____/____
UNITÀ OPERATIVA _____________________
___________________________
__________
______ DATA ____/____/____ UNITÀ OPERATIVA _____________________________ DATA ____/____/____
C O P I A D E L CE R T I F I C A T O M E D I C O E/O DI N° ______ RADIOGRAFIE DELLA/E VISITA/E EFFETTUATA/E PRESSO:
UNITÀ OPERATIVA _____________________
___________________________
__________
______ DATA ____/____/____ UNITÀ OPERATIVA _____________________________ DATA ____/____/____
UNITÀ OPERATIVA _____________________
___________________________
__________
____/____/____ UNITÀ OPERATIVA _____________________________ DATA ____/____/____
______ DATA ____/____/____
C E R T I F I C A Z I O N E A T T E S T A N T E I L / L A RICOVERO/VISITA AMBULATORIALE PRESSO:
UNITÀ OPERATIVA _____________________
___________________________
__________
______ DATA ____/____/____ UNITÀ OPERATIVA _____________________________
___________________________ DATA ____/____/____
UNITÀ OPERATIVA _____________________
___________________________
__________
______ DATA ____/____/____ UNITÀ OPERATIVA _____________________________ DATA ____/____/____
ATTESTANTE LA MIA CONDIZIONE
CONDIZIONE DI AVENTE
AVENTE DIRITTO
ALLEGO LA DICHIARAZIONE OBBLIGATORIA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ ATTESTANTE
ALLEGO COPIA DEL MIO DOCUMENTO D’IDENTITÀ N°________________ RILASCIATO DA ______________________________
CARTELLA CLINICA ALLEGO
ALLEGO COPIA DEL VERSAMENTO
VERSAMENTO DI 15 EURO QUALE ANTICIPO SECONDO
SECONDO LE MODALITÀ
PER CAOPIA DELLA CARTELLA
INDICATA NEL MODULO INFORMATIVO
INFORMATIVO, IN ATTESA DELLA QUANTIFICAZIONE
QUANTIFICAZIONE DELL’IMPORTO COMPLESSIVO.
DOCUMENTO DI IDENTITÀ DELLA
DELLA PERSONA DA ME EVENTUALMENTE
EVENTUALMENTE DELEGATA
DELEGATA AL RITIRO DELLE COPIE
COPIE.
ALLEGO COPIA DEL DOCUMENTO
DATA
____/____/_______
_____________________________________________
FIRMA PER ESTESO DEL RICHIEDENTE
( E V E N T U A L E D EL E G A D A C O M P I L A R E A C U R A D E L R I C H I E D E N T E )
DELEGO AL RITIRO DELLA
DELLA DOCUMENTAZIONE CHE HO RICHIESTO,
IL/LA SIG./SIG.RA ______________________________________________________________________________________
POSSESSORE
DEL
DOCUMENTO
DI
IDENTITÀ
N°
___________________________
RILASCIATO
DA
_______________________________________________________ CHE SI ALLEGA IN COPIA ALLA PRESENTE RICHIESTA.
LA PRESENTE DELEGA DEVE
DEVE RITENERSI VALIDA FINO AD EVENTUALE REVOCA
REVOCA DA ME TRASMESSA PER ISCRITTO.
DATA
____/____/_______
_____________________________________________
FIRMA PER ESTESO DEL RICHIEDENTE
PARTE RISERVATA AL SETTORE ECONOMICO FINANZIARIO
ANTICIPO (€):
________,_____
SALDO (€):
________,_____
FIRMA E TIMBRO
_________________________
_________________________
FIRMA E TIMBRO
_________________________
DATA _____/_____/__________
FATT. N. _________
DATA _____/_____/__________
FATT. N. _________
_________
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ART. 13 D.Lgs. 30/06/2003, n. 196)
I dati personali raccolti ai fini del presente procedimento amministrativo saranno trattati, anche con strumenti informatici,
esclusivamente a tale scopo dall’Azienda Ospedaliera titolare del trattamento.
M O D U L O R I C H I E S T A D O CU M E N T A Z I O N E
Al/Alla Sig./Sig.ra
________________________
__________________________________________________
________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Via ______________________________________________
N. _________ CAP ______________ Provincia (______)
______)
------------------------------------------------
SULLA BASE DELLE RICERCHE EFFETTUATE NELL’ARCHIVIO DATI DI QUESTA
AZIENDA
OSPEDALIERA
UNIVERSITARIA,
SI
CERTIFICA
CHE
IL/LA
SIG./SIG.RA
___________________________________________________________________________
NATO/A A
IL
___________________________________________________________________
______/______/___________ C.F. _____________________________________________
È STATO/A RICOVERATO/A PRESSO QUESTA AZIENDA OSPEDALIERA
UNIVERSITARIA NELL’UNITÀ OPERATIVA DI:
__________________________
_____________________________________________________________
DAL
____/____/________ AL ____/____/________ IN REGIME __________
È STATO/A SOTTOPOSTO/A A PRESTAZIONE AMBULATORIALE PRESSO
QUESTA AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA NELL’UNITÀ OPERATIVA DI:
_____________________________________________________________
IL
____/____/________ .
IL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO
_________________________
IL DIRETTORE SANITARIO
_________________________
MESSINA, ____/____/________
Prot. n. _____________
M O D U L O R I C H I E S T A D O CU M E N T A Z I O N E
ALL’UFFICIO
ALL’UFFICIO ARCHIVIO CLINICO
AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA “G. Martino”
Via Consolare Valeria – Gazzi – Messina
Tel 090-221-2441 - Fax 090-221-2141
H
IL/LA
SOTTOSCRITT___
CHIEDE
DI
POTER
USUFRUIRE
DEL
SERVIZIO
“RACCOMANDATA/ASSEGNO”
“RACCOMANDATA/ASSEGNO” DEL SERVIZIO DELLE “POSTE
“POSTE ITALIANE S.P.A.”
PER LA CONSEGNA DELLE
DELLE DOCUMENTAZIONI CLINICHE RICHIESTE AL
SEGUENTE INDIRIZZO.
NOME _________________________________________________________________________
COGNOME _____________________________________________________________________
INDIRIZZO _____________________________________________________________N.______
_____________________________________________________________N.______
CITTA’ ______________________________________________________CAP. ______________
DATA ____/____/_________
FIRMA
_____________________________________