Richiesta copia documentazione Sanitaria

M PRQ 06-09
Richiesta copia documentazione Sanitaria
Ponte San Pietro, il __________________
Il/a Sottoscritto/a ________________________________ nato/a __________________ il ______________
Carta d’Identità n°____________________ in qualità di:
intestatario
genitore
tutore
curatore
erede legittimo
Del sig./ra _____________________________________________________
Nato/a il ___________________________ a _________________________
Allego alla richiesta documento attestante quanto dichiarato.
Con la presente richiede alla Direzione Sanitaria del Policlinico San Pietro di Istituti Ospedalieri Bergamaschi,
il rilascio della seguente documentazione:
copia della cartella clinica n° ___________________________ relativa al ricovero avvenuto in
data________________ presso l’Unità Operativa di __________________
(il costo della copia della documentazione richiesta è di 27 Euro + eventuali spese di spedizione di 13 Euro)
altro documento _____________________ relativo all’accesso avvenuto in data_______________
(il costo della copia della documentazione richiesta è di 11 Euro + eventuali spese di spedizione di 6 Euro)
Firma del richiedente ______________________________________
Chiedo che la documentazione da me richiesta venga spedita a mie spese, previo pagamento*, con
Raccomandata A.R. al seguente indirizzo:
via ________________________________________________ n° _______ CAP _________
Città ___________________________________________________________ Prov. _____
Firma del richiedente ______________________________________
Delego al ritiro della documentazione a me intestata e da me richiesta:
il/a Sig./ra __________________________ Carta d’Identità n°______________ (allegare fotocopia)
Firma dell’intestatario della documentazione sanitaria ______________________________________
FIRMA DI CHI RITIRA LA DOCUMENTAZIONE:
Intestatario: _____________________
Delegato: _________________________________
DATA ___________________________
IL TEMPO INDICATIVO PER LA CONSEGNA DELLA CARTELLE CLINICA E’ DI CIRCA 30 GIORNI
*ISTRUZIONI DI PAGAMENTO
E’ POSSIBILE EFFETTUARE IL PAGAMENTO TRAMITE BONIFICO BANCARIO INTESTATO A: ISTITUTI OSPEDALIERI BERGAMASCHI SRL
BANCA DI APPOGGIO: BANCA POPOLARE DI SONDRIO FILIALE DI BONATE SOTTO (BG) IBAN IT 30 C 056 9652 6100 0000 2900 X58
BIC SWIFT POSOIT22.
INVIARE COPIA DEL BONIFICO VIA FAX AL NUMERO 035604424.
Rev. 05 – Dicembre 2015
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