dichiarazione di conformita` ad originale

CAPTU23M.rtf - (05/2002)
DICHIARAZIONE DI CONFORMITA’ AD ORIGINALE
(Artt.19 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n.445 T.U. delle disposizioni legislative in materia di documentazione amministrativa(1)
_l_ sottoscritt_ ………………………………………………….……………….…………………………
nat_ a .………………………….……….….………… il …….……………………. residente nel Comune
di……….……………….……………….. fraz./loc. ………….……………………………….….…….…
via/piazza ………………….………………………….. n. ….… ,
consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione falsa o comunque
non corrispondente al vero,
DICHIARA
che la copia allegata di ______________________________________________________________ (2)
è conforme all’originale rilasciato da ____________________________________________________ (3)
attualmente r in mio possesso
r depositato presso _______________________________________ (4)
Dichiaro infine di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.10 della legge
675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici,
esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
data
…………………..
firma
…………………………….…………………..
(firma per esteso e leggibile)
r Allegata fotocopia del documento di riconoscimento del dichiarante (in corso di validità)
ò
a cura dell’Ufficio ricevente quando la firma sulla dichiarazione viene apposta in presenza del dipendente addetto
ò
COMUNE di ……………………………..………………………
r Il dichiarante, previo accertamento dell’identità, ha firmato in mia presenza.
data …………...…………
IL DIPENDENTE ADDETTO
………………………………………………...………………………………….
1.
2.
3.
4.
La dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà di cui all’art.47 può riguardare anche il fatto che la copia di un
atto o di un documento conservato o rilasciato da una pubblica amministrazione, la copia di una pubblicazione
ovvero la copia di titoli di studio o di servizio, sono conformi all’originale.
Tale dichiarazione può altresì riguardare la conformità all’originale della copia dei documenti fiscali che
devono essere obbligatoriamente conservati dai privati.
Pubblicazione, titolo di studio, titolo di servizio, altro documento.
Pubblica amministrazione che ha rilasciato il documento.
Nel caso in cui il documento originale sia depositato presso una Pubblica amministrazione, indicare quale.