Test Combinato per lo Screening della Trisomia 21 al primo

Test Combinato per lo Screening della Trisomia 21
al primo trimestre di gravidanza:
indicazioni per una omogenea esecuzione dei test-biochimici e del calcolo di rischio
Premessa
Con la Delibera G.R. 284/2007 ed il parere del Consiglio Sanitario Regionale (C.S.R.) n.
40/2006, la Regione Toscana ha ritenuto opportuno che tutti gli operatori addetti alla valutazione
ecografica della translucenza nucale (NT) siano accreditati pressso la Fetal Medicine Foundation di
Londra (F.M.F.) – l’unico organo scientifico che garantisce un costante controllo di qualità. Con la
D.G.R. 284/2007 si è provveduto quindi anche a finanziare un programma formativo destinato a 90
specialisti in ginecologia e ostetricia operanti nelle Aziende Sanitarie toscane.
Come riporta il parere C.S.R. n. 40/2006, il solo test della translucenza nucale presenta una
sensibilità intorno al 75% mentre il test combinato (NT + free-ß-hCG e PAPPP-A) presenta una
sensibilità intorno all’85%.1
Le procedure per l’esecuzione del test combinato non potranno prescindere da un adeguato
programma di controllo qualità nonché da uno snellimento del percorso che dovrà seguire la gestante.
Si ritiene opportuno che la consegna del risultato finale alla gestante debba avvenire comunque
tramite lo specialista accreditato F.M.F. possibilmente nello stesso giorno in cui è effettuata
l’ecografia. Ciò consente di garantire a tutte le donne una consulenza sul test e sul significato del suo
risultato da parte di personale con un comune percorso formativo sul test stesso.
Premesso che la qualità dei risultati è direttamente correlata al numero di test eseguiti e tenuto
presente quanto disposto dalla D.G.R. 313/2007 nel “Progetto di rimodellamento dell’attività dei
servizi diagnostici di medicina di Laboratorio” è opportuno che la Regione individui i laboratori
deputati all’esecuzione dei test biochimici per lo screening contenendone il numero allo scopo di
massimizzare la qualità razionalizzando i costi di gestione ed organizzazione.
Si suggerisce inoltre che i laboratori coinvolti, a scadenza dei contratti attualmente in essere,
partecipino ad un’unica gara service regionale per l’acquisizione di un sistema omogeneo.
Si ricorda che, secondo quanto espresso nel parere CSR n.40/2006, “si può ricorrere al solo test
ecografico per consentire l’adeguamento delle strutture”2.
Il numero dei laboratori che continuerà ad effettuare il tri-test del secondo trimestre di
gravidanza dovrà essere similmente adeguato alla progressiva diminuzione di richieste.
Il Centro Regionale di Riferimento per il Controllo di Qualità (C.R.R.) è incaricato della
raccolta dati e della gestione dei controlli rispetto ai limiti di accettabilità.
Tutti i laboratori devono partecipare al controllo di qualità analitica esterno UKNEQAS,
l’unico programma esistente al momento per il Test al primo trimestre di gravidanza. I risultati dello
UKNEQAS devono essere inviati in copia anche al C.R.R. che provvede alla loro valutazione e
periodica discussione con i laboratori.
Tutti gli ecografisti coinvolti dovranno partecipare anche ad un programma regionale di
controllo qualità. Si ritiene opportuno individuare dei centri di riferimento che sulle aree vaste possano
monitorare i percorsi di offerta della translucenza nucale e verificarne i risultati. Un coordinamento
regionale in collaborazione con il Registro Toscano dei Difetti Congeniti (R.T.D.C.) potrebbe essere
1
Nel parere si riportano anche le percentuali di sensibilità relative alla combinazione di diversi tipi di esami
ultrasonografici e biochimici individuando, per esempio, nel test sequenziale contingente (NT + free-ß-hCG e PAPPP-A +
quadruplo test del II trimestre) quello che presenta la migliore sensibilità con il più basso indice di falsi positivi ma non
sembra in questa prima fase proponibile per oggettive difficoltà organizzative.
2
Nel parere si afferma inoltre che “l’uso del solo test ecografico deve rimanere comunque nella discrezionalità dello
specialista”.
1
incaricato di raccogliere gli esiti delle gravidanze per verificare la capacità dei test di screening in
termini di sensibilità (detection rate) e falsi negativi, nonché di monitorare i percorsi anche attraverso
una implementazione dei flussi informativi su gravidanza e parto.
Un collegamento con il C.R.R. per il Controllo Qualità potrebbe consentire un utilizzo di questi
dati anche ai fini della valutazione delle prestazioni dei singoli servizi.
Il gruppo di lavoro multidisciplinare nominato dal C.S.R. sulla base del parere n. 40/2006, o
una commissione regionale appositamente costituita, ha la funzione di precisare i percorsi, gli standard
di esecuzione e gli indicatori di risultato, assumere iniziative per la formazione degli operatori,
monitorare le attività, verificare - dopo un’anno dall’adozione dei relativi provvedimenti – i risultati
dello screening.
Raccomandazioni
1. Gli ecografisti coinvolti nello screening devono essere accreditati presso la F.M.F. e saranno dotati
del software fornito dalla F.M.F. per il calcolo del rischio.
2. E’ opportuno che il servizio dove si effettua l’ecografia adotti una procedura di informazione alla
gestante sul significato e sulla modalità di effettuazione del test secondo standard concordati con
la Regione Toscana.
3. I modelli cartacei di nota informativa e consenso informato sono adottati in maniera uniforme per
l’intera Regione (vd. allegati).
4. L’ecografia ed il prelievo saranno effettuati in modo tale da garantire alla donna il referto finale
preferibilmente in occasione dell’ecografia e comunque non oltre 24 ore dalla stessa.
5. Il ginecologo ecografista accreditato F.M.F. consegna ed illustra il risultato finale alla gestante.
6. L’ecografia si effettua fra 11+1 e 13+6 settimane.
7. Il prelievo si effettua a partire da 10+1 settimane.
8. I campioni vengono trasportati al laboratorio secondo procedure standard che garantiscano una
corretta fase pre-analitica (definita dal C.R.R.).
9. Il laboratorio riceve il prelievo ed esegue l’esame con una frequenza ed in giorni concordati.
10. La trasmissione dei risultati deve seguire procedure standard definite dalla Regione Toscana.
Come previsto anche nella D.G.R. 313/2007, si ritiene opportuno promuovere l’obiettivo di un
migliore e più diffuso utilizzo della tecnologia informatica al fine anche di consentire collegamenti
in rete/on-line che possano minimizzare i rischi di errori di trascrizioni.
11. I centri individuati per l’offerta del test combinato (valutazione ecografica e test biochimici)
dovranno concordare con la Regione Toscana le procedure di esecuzione.
Percorsi e procedure
Per quanto riguarda la combinazione del dosaggio biochimico del primo trimestre di due
marcatori ormonali (free-ß-hCG e PAPPP-A) con la misurazione della NT per il calcolo statistico del
rischio di trisomia 21 e trisomia 18, si ritiene che l’adesione agli standard della F.M.F. consenta una
corretta ed omogenea esecuzione dello screening.
E’ opportuno comunque valutare le seguenti diverse opportunità di percorso.
Gli specialisti accreditati F.M.F. sono dotati di un software che consente il calcolo del rischio
con la sola translucenza nucale o con il test combinato e che attualmente supporta i protocolli analitici
di alcuni strumenti per l’analisi biochimica.
Occorre tenere in considerazione che la possibilità o meno di usufruire di tale software e quindi
di tali strumenti comporta l’adozione di procedure e percorsi differenti.
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A. Nel caso di laboratori dotati di strumentazioni in linea con i parametri richiesti dalla F.M.F. è
possibile inserire direttamente i risultati dei test biochimici per ottenere il calcolo del rischio totale
partecipando al programma F.M.F. di controllo epidemiologico e consegnare direttamente alla
gestante i risultati. Tali strumentazioni consentono di fornire il risultato nella stessa mattinata del
prelievo e della valutazione ecografica della translucenza nucale, nel caso in cui queste siano
effettuate nello stesso centro dove ha sede il laboratorio. Altrimenti sarà opportuno invitare la
gestante ad effettuare il prelievo in anticipo utile a consentire l’eventuale trasporto del campione e
l’elaborazione/invio del risultato biochimico. Effettuata l’ecografia, lo specialista accreditato
provvederà ad inserire anche i risultati dei test biochimici nel suo software e a consegnare ed
illustrare direttamente alla donna il risultato.
B. I risultati calcolati con altri strumenti non sono direttamente inseribili nel software di calcolo del
rischio “combinato”. Per procedere al calcolo del rischio combinato è possibile:
1) Inserire i valori dei MoM calcolati dal laboratorio sulla base dei dati relativi al feto e alla
gravidanza comunicati dallo specialista al laboratorio stesso dopo avere effettuato l’ecografia.
In questo caso il software F.M.F. produce un calcolo del rischio combinato, ma i dati
biochimici non rientrano nel programma di controllo epidemiologico F.M.F.. Il software
pertanto produce un referto dove è annotato “La F.M.F. non ha convalidato l’uso del campione
biochimico usato per generare questo rischio”. Il percorso della gestante presuppone
l’esecuzione dell’ecografia prima che il laboratorio possa procedere al calcolo dei MoM. Non è
possibile consegnare il referto contestualmente all’ecografia.
2) Il laboratorio inserisce la misura della translucenza nucale fornita dall’ecografista in un proprio
software e procede al calcolo del rischio combinato. Anche in questo caso il percorso della
gestante presuppone l’esecuzione dell’ecografia prima che il laboratorio possa procedere al
calcolo del rischio. Non è possibile consegnare il referto contestualmente all’ecografia.
Con riferimento a questi ultimi due casi (1B e 2B) si verifica inoltre quanto segue:
-
doppia manipolazione dei dati (necessità di avere i dati della donna anche in laboratorio)
-
necessità di pagare l’utilizzo di un software per il laboratorio (il suo utilizzo comporta un costo
per ogni referto stampato)
-
il controllo di qualità epidemiologico non può essere effettuato dalla F.M.F. ma solo dal C.R.R.
come più oltre specificato.
-
Doppio referto: uno è il calcolo del rischio sulla sola translucenza nucale effettuato su software
F.M.F. e uno è il calcolo del rischio combinato calcolato dal laboratorio con proprio software.
Controlli di qualità sui test biochimici
Il ruolo del C.R.R.
Si suggerisce di valutare la possibilità di incaricare il Centro Regionale di Riferimento per il
Controllo di Qualità (C.R.R.) del monitoraggio sistematico della Qualità analitica ed
“epidemiologica” dei laboratori coinvolti.
Il C.R.R. potrebbe provvedere alla raccolta dei dati, alla eventuale definizione dei valori
mediani, alla loro diffusione a tutti i laboratori e al loro controllo. Tale intervento rientra nella
valutazioni a priori del sistema analitico.
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Controlli di qualità analitica
1. Valutazione “a priori” del sistema analitico: il sistema adottato deve essere valutato
preliminarmente sulla base delle prestazioni che è in grado di fornire secondo i consueti criteri di
qualità3.
2. CQI: I laboratori devono eseguire sistematicamente un controllo di qualità interno su più livelli e
documentarne i risultati.
3. VEQ: I risultati dello UKNEQAS vengono inviati in copia anche al C.R.R. che provvede alla loro
valutazione.
Controllo di qualità epidemiologico
Il C.R.R. potrebbe essere incaricato di ricevere dai laboratori tutti i dati necessari e verificare
l’esecuzione del controllo di qualità epidemiologico, ossia il monitoraggio delle mediane periodiche
dei MoM di tutti i parametri e della quota di positivi (cioè dei test a rischio superiore al cut off 1:250
momento del test) anche in funzione della distribuzione dell’età materna.
La procedura F.M.F.
Si specifica che nella procedura F.M.F. (Vd. più in specifico il documento “F.M.F. Certification of
Biochemical Laboratories”) sono previsti:
-
Controllo di qualità esterno UKNEQAS
-
Invio regolare dei dati alla F.M.F. al fine di partecipare al programma di controllo
epidemiologico inizialmente semestrale poi annuale.
-
Procedure di controllo interno per la qualità per ciascuna seduta analitica o giornaliere; tre
livelli di controllo interno da effettuare per la free ß-hCG e la PAPP-A; i sottoindicati
coefficienti di varianza fra i due analiti:
free ß-hCG
conc
-
3
CV
PAPPA
conc
CV
Level 1
85
3.0
0.30
3.5
Level 2
20
3.0
1.50
3.5
Level 3
8
3.5
4.0
3.0
Monitoraggio mensile del laboratorio sulle mediane MoM per i due analiti con un limite di
1MoM+10%.
Monitoraggio del laboratorio sulle mediane per ogni settimana di gestazione ogni 3 mesi, per
verificare che la deviazione dai valori attesi sia inferiore al 10%.
I requisiti indicati dalla FMF sono un utile riferimento per la valutazione di tali prestazioni
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