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Anna Della Vedova - Ordine dei Medici di Genova
DIAGNOSI PRECOCE DELLA DEPRESSIONE POST PARTUM E TRATTAMENTO MULTIDIMENSIONALE Genova, 25 MAGGIO 2013 La promozione della salute psichica perinatale. Epidemiologia, linee guida internazionali e ruolo della rete degli operatori dell’area materno infantile Anna Maria Della Vedova Dipartimento di Scienze Cliniche e Sperimentali, Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Brescia 1 La salute psichica perinatale • “Ogni anno più di 400.000 bambini nascono da madri che soffrono di depressione; questo fatto rende la depressione perinatale la complicazione ostetrica meno diagnosticata in America. La depressione post partum comporta un aumento considerevole della spesa medica, cure mediche inappropriate, abuso e trascuratezza dei bambini, interruzione dell’allattamento al seno, disfunzionalità della famiglia e conseguenze negative sullo sviluppo cerebrale infantile. L’assistenza pediatrica può stabilire delle modalità per implementare lo screening della depressione post partum e per individuare risorse pubbliche per l’invio ed il trattamento delle madri depresse nonché per il supporto della relazione madrebambino”. American Academy (2010, p. 1032) of Pediatrics 2 LA DEPRESSIONE POST PARTUM • Per Depressione post partum (PPD) o post natale (PND) si intende un disturbo depressivo non psicotico che inizia o si estende nel periodo del post partum, di lieve o moderata entità • caratterizzato da una sintomatologia sovrapponibile a quella di un quadro depressivo che si manifesta in qualunque altra fase della vita. 3 LA DEPRESSIONE POST PARTUM • La PND è solo una delle possibili forme di sofferenza a cui la donna può andare incontro nel periodo perinatale. • E’ il disturbo perinatale che è stato studiato per primo Pitt (1968) “Atypical Depression Following Childbirth” Brit.J. Psychiat. 4 MODIFICAZIONI UMORE POST PARTUM Transitoria, Transitoria, non patologica Grave, debilitante Emergenza medica Disforia postpartum Incidenza 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 50% - 70% Depressione postpartum Psicosi postpartum 10-13% 10% 0% Adattato da Cohen LS. Depress Anxiety. 1998:1:18-26. 0.01% BLUES e PSICOSI PUERPERALE • Maternity blues: sindrome transitoria, autolimitante, picco tra 10° giorno e 3^ settimana,10-20% casi può sviluppare PND • Psicosi puerperale: prime 4-6 settimane dopo il parto, picco d’incidenza tra 3° e 14° giorno. Esordio improvviso, richiede immediato ricovero • 25-50% con storia di disordine bipolare svilupperà una psicosi puerperale • La percentuale sale a 74% se anche familiarità (Brockington, 1996; Jones e Craddock 2001) LA DEPRESSIONE POST PARTUM • Nel DSM-IV (APA, 2000) compare come specificazione dei disturbi dell’umore “con esordio entro le prime 4 settimane dal parto”. • Nell’ICD-10 (OMS, 1995) tra i disturbi psichici associati con il puerperio, riconosciuti con particolari caratteristiche cliniche, con esordio entro le prime 6 settimane dal parto. 7 LA DEPRESSIONE POST PARTUM Tra la classificazione e la clinica si evidenziano alcune disomogeneità: • Nella clinica sono riconosciuti archi di tempo più vasti per l’esordio della PND; • Il periodo più adatto per la rilevazione della PND è tra le 8 e le 12 settimane post partum (Guedeney, Jeammet, 2001); • E’ riconosciuto un secondo periodo critico per l’esordio tra i 6 e i 12 mesi; 8 LA DEPRESSIONE POST PARTUM • La PND si attesta intorno al 13% nelle società economicamente avanzate (O’Hara, Swain, 1996) ma può raggiungere valori assai più elevati nei paesi in via di sviluppo (Wachs et al., 2009). • Nuovi studi identificano la prevalenza di PND paterna in 10%(Paulson, Bazemore 2010). 9 LA DEPRESSIONE POST PARTUM Fattori di rischio secondo Beck (2001) Fattori di rischio secondo Musters et al. (2008) Autostima Stress legato alla cura del bambino Depressione prenatale Supporto sociale Eventi di vita stressanti Rapporto di coppia Precedente storia di depressione Temperamento del bambino Maternity blues Status maritale Status socieconomico Gravidanza non desiderata/non programmata Giovane età Primipare Malattie psichiatriche durante la gravidanza Distocie Pregressa storia di malattia mentale, soprattutto depressione Pregressa storia di disturbi postpartum Familiarità per malattie mentali Recenti eventi stressanti Mancanza di supporto da parte del partner 10 LA DEPRESSIONE POST PARTUM Fattori di rischio della PND, metanalisi O’Hara (2009) Fattori con forte/moderata associazione • Ansia in gravidanza • Depressione in gravidanza • Postpartum blues (sintomi molto intensi e protratti) • Precedenti episodi depressivi • Eventi stressanti (incluso lo stress legato al prendersi cura del bambino) • Difficoltà di coppia, scarso sostegno da parte del partner • Basso sostegno sociale Fattori con associazione debole • Basso status socioeconomico • Fattori ostetrici • Temperamento difficile del bambino 11 LA DEPRESSIONE IN GRAVIDANZA Numero limitato di ricerche su campioni estesi di popolazione (Evans, 2001). Due studi di revisione sistematica della letteratura (Bennet et al 2004; Gavin et al 2005). Una sola metanalisi sui fattori di rischio (Lancaster et al. 2010). 12 LA DEPRESSIONE IN GRAVIDANZA Bennet et al. (2004): • Metanalisi su self-report e interviste psichiatriche. • 7.4% , 12.8% , 12% la prevalenza per trimestre. 13 DEPRESSIONE PERINATALE Gavin et al. (2005): • Metanalisi su interviste psichiatriche. • Gravidanza :11%, 8.5%, 8.4%, prevalenza per trimestre, 18.4% (12.7% MD) prevalenza periodo. • Post partum:12.9% prevalenza a tre mesi 14 ANSIA PERINATALE • Limitato il numero di studi • Metanalisi Ross, McLean 2006 • DOC prevalenza postpartum tra 2.7% e 3.9% (nella popolazione generale 2.5%) • GAD 3° trimestre gravidanza prevalenza 8.5% nel post partum percentuali comprese tra il 4.4% e l’8.2% (nella popolazione generale il 5%). 15 ANSIA PERINATALE PN PTSD disturbo post traumatico da stress post partum. • 2-3% delle donne (Czarnocka, Slade, 2000). • I sintomi insorgono a breve distanza dal parto, persistente riattualizzazione dell’evento traumatico • pensieri intrusivi, incubi e flashback, evitamento di tutto ciò che rimanda all’evento, insonnia e irritabilità. 16 STRESS MATERNO E FETO Gitau et al. (1999): • 40% del cortisolo materno raggiunge il feto • Nonostante 11HSD2 • Cortisolo 17 STRESS MATERNO E FETO Teixeira et al (1999): • Associazione tra ansia STAI> 40 e aumento dell’indice di resistenza dell’arteria uterina. • Noradrenalina 18 DISAGIO PSICHICO PERINATALE Riassumendo: dati robusti e incontrovertibili anche se la prevalenza varia in relazione a: • Strumenti di rilevazione. • Finestra di rilevazione. • Caratteristiche della popolazione = fattori rischio (Halbreich 2004; Gaynes, 2005). Quindi : quale intervento per diminuire il rischio psicopatologico? 19 DISAGIO PSICHICO PERINATALE • Quali strumenti e quale squadra? • Dimostrata efficacia prevenzione secondaria (Buist, 2007; Priest, 2008). • Dimostrata efficacia trattamenti (Appleby et al. 1997; Sockol et al.2011). • Requisiti: formazione e intervento multidisciplinare DISAGIO PSICHICO PERINATALE • Messa a punto di strumenti maneggevoli per screening e assessment • Formazione degli operatori che ruotano intorno alla salute psichica perinatale • Individuazione di percorsi di presa in carico = rete operatori • Senza questi requisiti: solo 13.8% donne sintomatiche sono individuate nello studio di Marcus et al. 2003 DISAGIO PSICHICO PERINATALE La valutazione attraverso l’uso di interviste psichiatriche •Es: SCID (DSM-V) •Diagnosi clinica: in questo caso si accerta la presenza del tipo di disturbo e la sua gravità 22 DISAGIO PSICHICO PERINATALE (MD) Criteri del DSM-IV per l Episodio Depressivo Maggiore, insorgenza nel post partum. Cinque o più dei seguenti sintomi devono essere I sintomi presenti ogni giorno, o quasi ogni giorno, per due caratteristiche: settimane consecutive: devono avere le seguenti •Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno* •i sintomi non soddisfano i criteri per un episodio misto •diminuzione di interesse e piacere in varie attività* •i sintomi causano compromissione del •significativo aumento o diminuzione di peso o funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree dell’appetito importanti •i sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici •insonnia o ipersonnia diretti di una sostanza o di una condizione •agitazione o rallentamento psicomotorio medica generale. •I sintomi non sono meglio giustificati da lutto. •affaticabilità o mancanza di energia •sensimenti di autosvalutazione o di colpa •diminuzione concentrarsi della capacità di pensare •Esordio dell’episodio nelle 4 settimane dopo un o parto. •ricorrenti pensieri di morte o ideazione suicidaria * Almeno uno di questi due sintomi deve essere presente 23 DISAGIO PSICHICO PERINATALE La valutazione (interventi popolazione) Attraverso questionari self-report •CES-D (Fava, 1981) sintomi depressivi •EPDS (Cox et al. 1987) sintomi PND •Strumenti che permettono di evidenziare un rischio per il disturbo depressivo •Affiancati da scheda rischio e colloquio 24 EPDS (Cox et al.,1987) 1. Sono stata capace di ridere e di vedere il lato buffo delle cose Come facevo sempre Adesso, non proprio come al solito Adesso, decisamente un po’ meno del solito Per niente 2. Ho guardato con gioia alle cose future Come ho sempre fatto Un po’ meno di quanto ero abituata a fare Decisamente meno di quanto ero abituata a fare Quasi per nulla 3. Mi sono incolpata senza motivo quando le cose andavano male Si, il più delle volte Si, qualche volta Non molto spesso No, mai 4. Sono stata preoccupata o in ansia senza un valido motivo No, per niente Quasi mai Si, qualche volta Si, molto spesso 5. Ho avuto momenti di paura o di panico senza un valido motivo Si, moltissimi Si, qualche volta No, non molti No, per niente 6. Mi sentivo sommersa dalle cose Si, il più delle volte non sono stata affatto capace di fare fronte alle cose Sì, qualche volta non sono stata capace di far fronte alle cose come al solito No, il più delle volte ho fatto fronte alle cose bene No, sono riuscita a fronteggiare le situazioni bene come sempre 7. Sono stata così infelice che ho avuto difficoltà a dormire Si, il più delle volte Si, qualche volta Non molto spesso No, per nulla 8. Mi sono sentita triste o infelice Si, il più delle volte Si, abbastanza spesso Non molto spesso No, per nulla 9. Sono stata così infelice che ho perfino pianto Si, il più delle volte Si, abbastanza spesso Solo di quando in quando No, mai 10. Il pensiero di farmi del male mi è passato per la mente Si, molto spesso Qualche volta Quasi mai Mai 25 ANRQ (Austin 2003) 26 EPDS (Cox et al.,1987) 27 Royal College of Psychiatrist Perinatal Section (1996) • 1995 Perinatal Interest Group • Dati solidi sul rischio psichico perinatale • Necessità di operare per diminuire il rischio psicopatologico • Operatori specificamente formati 28 Royal College of Psychiatrist Finestra 1. Perchè è necessaria una speciale attenzione alla salute psichica perinatale • I disturbi mentali perinatali sono frequenti, molti di questi sono gravi e possono avere conseguenze a lungo termine sulla salute materna e sullo sviluppo del bambino. • I disturbi mentali perinatali interessano tutti i livelli dell’assistenza sanitaria. • Ogni autorità sanitaria dovrebbe avere strategie mirate alla salute mentale perinatale finalizzate a che le conoscenze, le abilità e le risorse necessarie per l’individuazione ed il trattamento tempestivo ed efficace siano presenti a tutti i livelli dell’assistenza sanitaria. • Ogni autorità sanitaria dovrebbe individuare un consulente con una preparazione specifica nella psichiatria perinatale. Tale consulente dovrebbe rivestire un ruolo di guida nel promuovere tali strategie e nell’istituire un gruppo di lavoro specialistico a carattere multidisciplinare. • Tutte le donne, con un disturbo mentale perinatale che richieda un’assistenza psichiatrica specialistica, devono, indipendentemente dal loro luogo di residenza, avere la possibilità di essere assistite da operatori e da psichiatri con una specifica formazione sui problemi mentali perinatali. • Devono essere predisposte unità di ricovero madre-bambino (mother-baby units) a disposizione delle esigenze dei diversi tipi di autorità sanitarie interessate. (Council Report of Royal College of Psychiatrist, CR88, 2000). 29 Royal College of Psychiatrist Finestra 2. Modello gerarchico per un’assistenza integrata alla salute mentale perinatale. Ricovero in unità specialistiche (tertiary care) Assistenza specialistica (secondary care) Assistenza sanitaria di base (primary care) • Unità madre-bambino (mother-baby units) • • • • • Day hospital perinatale Assistenza domiciliare intensiva Psichiatria perinatale territoriale Equipe multidisciplinare perinatale Operatori di raccordo tra cure primarie e secondarie • Medici di base (Gp), Ostetriche e assistenti sanitarie (midwife, health visitor) Gruppi di volontariato e auto-aiuto • (Council Report of Royal College of Psychiatrist, CR88, 2000) 30 DISAGIO PSICHICO PERINATALE • Tutto il periodo perinatale viene preso in considerazione come fase di potenziale vulnerabilità • Vengono istituiti programmi di salute pubblica come NPDP in Australia National Perinatal Depression Plan Concetti chiave: 32 • Donne con sintomi depressivi accedono con maggiore frequenza al PS pediatrico (Dennis, 2004; Minkovitz et al. 2005, Pediatrics; Farr et al 2012 Ped Perinatal Epidemiology) • Pianto inconsolabile del bambino associato a sintomi depressivi materni (Radesky et al. 2013, Pediatrics) • Ansia/depressione materna interferiscono con allattamento (metanalisi, Dennis, McQueen, 2009, Pediatrics)