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EMORRAGIE DIGESTIVE

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EMORRAGIE DIGESTIVE
Lezioni di Chirurgia Generale
Emorragie
Emorragie Digestive
Digestive
Prof. Alessandro Puzziello
UO Chirurgia Oncologica – Centro Oncologico
Facolt
à di Medicina e Chirurgia – Universit
à Magna Graecia
Facoltà
Università
Campus Universitario di Germaneto, Catanzaro
http://docenti.unicz.it
docenti.unicz.it/sito/
/sito/puzziello.php
puzziello.php
http://
http://docenti.unicz.it/sito/puzziello.php
EMORRAGIE
EMORRAGIE DIGESTIVE:
DIGESTIVE:
definizione
definizione
Sono EMORRAGIE DIGESTIVE tutte le perdite ematiche
che si verificano, a qualsiasi livello, entro il lume del tubo
digerente o delle ghiandole annesse (fegato, pancreas).
• Emorragie manifeste
- ematemesi - melena
- proctorragia (rettorragia) - enterorragia
- quadri di shock e/o anemia acuta
• Emorragie occulte
- anemizzazione cronica
- positività ricerca sangue occulto nelle feci
EMORRAGIE
EMORRAGIE DIGESTIVE:
DIGESTIVE:
classificazione
classificazione
EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI
( 85 – 90%)
™ ORIGINE PROSSIMALE AL TREITZ
EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI
(10
-15 % )
(10-15
™ ORIGINE DISTALE AL TREITZ
frequenza in relazione alla sede
esofago, stomaco, duodeno
18%
colon
tenue
2%
80%
EMORRAGIE
EMORRAGIE DIGESTIVE
DIGESTIVE ALTE:
ALTE:
cause
ù frequenti
cause pi
più
frequenti
Cause
Ulcera peptica
Varici esofagee
Normalità endoscopica
Erosioni
Esofagiti
Neoplasie
Sindr. Mallory-Weiss
Altro
Totale pazienti
N. pz
1624
588
299
298
183
115
111
990
4208
%
36.7%
13.3%
6.7%
6.7%
4.1%
2.6%
2.5%
22.3%
100%
EMORRAGIE
EMORRAGIE DIGESTIVE
DIGESTIVE BASSE:
BASSE:
cause
ù frequenti
cause pi
più
frequenti
Età
Pediatrica
Diverticolo di
Meckel
Adolescenti-
40-60 anni
> 60 anni
giovani adulti
Diverticolo di Malattia
Meckel
diverticolare
Polipi giovanili Coliti
idiopatiche
Coliti
Polipi
idiopatiche
giovanili
Coliti
idiopatiche
Polipi
Angiodisplasie
Malattia
diverticolare
Carcinomi
Carcinomi
Polipi
Angiodisplasie
A:
caratteristiche
dell’ematemesi
B:
caratteristiche
delle emissioni
emorragiche
dall’ano
EMORRAGIE
EMORRAGIE DIGESTIVE:
DIGESTIVE:
definizione
definizione
Manifestazioni cliniche
• EMATEMESI
• MELENA
• EMOBILIA
• ENTERORRAGIA
• EMATOCHEZIA
• RETTORRAGIA/PROCTORRAGIA
EMATEMESI
Emissione di sangue con il vomito:
• rosso vivo
((ematemesi
ematemesi propriamente detta)
• parzialmente digerito dai succhi gastrici
(vomito caffeano
caffeano))
EMORRAGIE
EMORRAGIE DIGESTIVE
DIGESTIVE
semeiologia
semeiologia
EMATEMESI
EMISSIONE DI SANGUE CON VOMITO DA
EMORRAGIA IN ATTO O RECENTE
(esofago – stomaco – duodeno: sanguinamento a monte del
Treitz
Treitz))
Massiva: rottura varici esofagee e/o fondo gastrico
„
posa di
è” (sangue digerito):
„ Sangue
Sangue scuro:
scuro: ““posa
di caff
caffè”
„
„
ULCERA PEPTICA GASTRO
-DUODENALE
GASTRO-DUODENALE
NEOPLASIA GASTRICA
GASTRITE EROSIVA / EMORRAGICA
IPERTENSIONE
IPERTENSIONE PORTALE
PORTALE
Fisiopatologia
Fisiopatologia
A: vena porta
B: vena splenica
C: v. mesenterica
superiore
D: v. mesenterica
inferiore
E: vena cava inferiore
F: vena cava superiore
G: vene sovraepatiche
VARICI ESOFAGEE
Fisiopatologia
Ipertensione portale da
blocco intraepatico
postsinuisodale (tipico
(tipico della
della
cirrosi
)
cirrosi postnecrotica
postnecrotica)
Varici esofagee
Splenomegalia
MELENA
Emissione di feci liquide che assumono un colore nero
piceo, di aspetto catramoso, per la presenza di sangue
digerito
Sanguinamento che può insorgere in qualunque punto del tubo
digerente, purch
è il tempo di transito del materiale ematico sia
purchè
sufficientemente lungo da consentire la trasformazione
dell
’emoglobina in emetina da parte dei succhi digestivi (sangue
dell’emoglobina
digerito).
segno di emorragia massiva se associato ad ematemesi
EMORRAGIE
EMORRAGIE DIGESTIVE:
DIGESTIVE:
semeiologia
semeiologia
MELENA
EMISSIONE DI FECI NERE
(sangue digerito per trasformazione di Hb in ematina
da parte di succhi gastrici)
EMORRAGIA MEDIO
-ALTA + + +
MEDIO-ALTA
EMORRAGIA BASSA
+
ISOLATA
ASSOCIATA
EMOBILIA
EMOBILIA
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Presenza di sangue nella
VBP
causata
da
una
comunicazione
patologica
fra sistema biliare e vasi
sanguigni o, pi
ù raramente,
più
fra dotto escretore del
pancreas e arterie afferenti,
che si manifesta con una
emorragia digestiva alta.
Caratteristica è la c.d. ““Triade
Triade di
Sandblom
”:
Sandblom”:
1) Dolore
2) Ittero
3) Emorragia
Cause principali: traumi, iatrogena
ENTERORRAGIA
Emissione aborale di sangue di colorito scuro, frammisto a
feci, parzialmente digerito o non digerito in relazione alla
sede ed all
’entità dell
’emorragia
all’entità
dell’emorragia
Indica un sanguinamento
sanguinamento basso
basso (enterico
(enterico oo colico)
colico)
Segno di emorragia +/
+/-- grave
grave in relazione alla frequenza
degli episodi ed alla quantit
à di sangue perso
quantità
EMATOCHEZIA
Presenza di sangue che bagna la superficie delle
feci (verniciatura ematica di un cilindro fecale)
Espressione esclusiva di emorragie di pertinenza colo
-rettali
colo-rettali
RETTORRAGIA o
PROCTORRAGIA
Emissione di sangue rosso vivo, durante la
defecazione, dopo o indipendentemente da
essa
espressione esclusiva di emorragie di pertinenza
del sigma o del retto
EMORRAGIE
EMORRAGIE DIGESTIVE:
DIGESTIVE:
semeiologia
semeiologia
PROCTORRAGIA
EMISSIONE DI SANGUE ROSSO VIVO DALL
’ANO
DALL’ANO
™
™ INDIPENDENTE DALLA DEFECAZIONE
™
™ DURANTE LA DEFECAZIONE
SANGUE OCCULTO CON LE FECI
EMISSIONE DI PICCOLE QUANTITA
QUANTITA’’ DI
SANGUE (50ml)
SANGUINAMENTO
““GOCCIA
GOCCIA A GOCCIA
”
GOCCIA”
Emissione di sangue durante la defecazione e
soprattutto al termine di questa, a ““goccia
goccia a
goccia
”, non accompagnato da dolori anali.
goccia”,
espressione esclusiva di sanguinamento
per patologia emorroidaria
ESAME
ESAME OBIETTIVO
OBIETTIVO ANO
ANO -- PERINEALE
PERINEALE
Emorroidi esterne
Presenza fistole o ascessi
Ispezione
Ragadi --ulcere
ulcere
Lesioni neoplastiche
’ano
neoplastiche dell
dell’ano
EMORRAGIE
EMORRAGIE DIGESTIVE:
DIGESTIVE:
identificazione
identificazione livello/
livello/ valutazione
valutazione iniziale
iniziale
• EMORRAGIA
EMORRAGIA ALTA
ALTA
- ematemesi e/o melena (esplorazione rettale!)
- sangue nel sondino naso-gastrico
- anamnesi/EO (malattia peptica, cirrosi, assunzione
farmaci, etc.) obiettività raramente orientativa
ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
• EMORRAGIA BASSA
- proctorragia, “enterorragia” (esplorazione rettale!)
- assenza sangue sondino naso-gastrico
- dolore (infarto intestinale, colite ischemica, m. di Crohn,
colite ulcerosa, etc.)
- obiettività (masse, reazione peritoneale, etc.)
COLONSCOPIA
II criteri
criteri esposti
esposti non
non consentono
consentono sempre
sempre di
di definire
definire la
la sede
sede del
del sanguinamento.
sanguinamento. Il
Il
più
più delle
delle volte
volte èè tuttavia
tuttavia possibile
possibile orientarsi
orientarsi verso
verso un’emorragia
un’emorragia “alta”
“alta” oo “bassa”
“bassa”
(sopra
(sopra oo sotto
sotto ilil Treitz).
Treitz). Questo
Questo consente
consente di
di avviare
avviare differenti
differenti iter
iter diagnostici
diagnostici
EMORRAGIE
EMORRAGIE DIGESTIVE:
DIGESTIVE:
Classificazione
à di
Classificazione in
in base
base alla
alla modalit
modalità
di insorgenza
insorgenza
- Emorragia in atto (de visu
visu))
- Emorragia acuta o recente
- Emorragia cronica
Modalit
àe
Modalità
tempo
d
’insorgenza
d’insorgenza
Numero di eventi
emorragia in atto
recente (minuti, ore)
presente da giorni
episodio singolo
episodi ripetuti (ricorrente)
(ricorrente)
grave
Entit
à dell
’emorragia
Entità
dell’emorragia
moderata
lieve
EMORRAGIE
EMORRAGIE DIGESTIVE:
DIGESTIVE:
valutazione
à del
valutazione clinica:
clinica: entit
entità
del sanguinamento
sanguinamento
• Emorragia
Emorragia modesta:
modesta: modificazioni cardiocircolatorie minime o
assenti, Ht >30%, Hb >10 g%, perdita ematica stimata <1000 ml,
non sono necessarie emotrasfusioni
• Emorragia grave compensata:
compensata: aumento frequenza cardiaca e
calo pressorio, Ht 20-30%, Hb 8-10 g%, perdita ematica stimata
1000-2000 ml, necessario trasfondere 2-3 unità di sangue, con
compenso emodinamico agevole
• Emorragia grave scompensata:
scompensata: shock conclamato, Ht <20%,
Hb<7 g%, perdita ematica stimata >1500 ml, necessità di > 3
unità, con compenso emdinamico difficile o instabile
• Emorragia cataclismica:
cataclismica: riduzione valori emocromocitometrici
e shock persistenti malgrado trasfusioni, necessario trattamento
chirurgico d’emergenza
Di
Di fronte
fronte aa un’emorragia
un’emorragia digestiva,
digestiva, mentre
mentre si
si attuano
attuano tutte
tutte le
le misure
misure volte
volte aa definirne
definirne
sede
sede ee causa,
causa, occorre
occorre valutarne
valutarne la
la gravità.
gravità.
CLASSIFICAZIONE
CLASSIFICAZIONE IN
IN BASE
BASE
ALL
’ENTITA’ DEL
ALL’ENTITA’
DEL SANGUINAMENTO
SANGUINAMENTO
EMORRAGIE MASSIVE ACUTE
™ Instabilit
à emodinamica
Instabilità
™ Shock conclamato emorragico
EMORRAGIE CRONICHE
™ Anemia sideropenica
ƒ Sangue occulto
ƒ Melena
++
+
EMORRAGIA
EMORRAGIA DIGESTIVA
DIGESTIVA CRONICA
CRONICA
emissione cronica di piccole quantità di sangue
commisto a feci rilevabile solo con indagini di
laboratorio (sangue occulto nelle feci)
Emorragia insorta in qualunque tratto del tubo
digerente che determina una anemizzazione
cronica (anemia sideropenica ipocromica microcitica)
frequentemente dovuta a lesioni neoplastiche di
esofago, stomaco o colon
Segno di stillicidio ematico cronico e di lieve entità
ESAME
ESAME OBIETTIVO
OBIETTIVO
ESPLORAZIONE
ESPLORAZIONE RETTALE
RETTALE
LL’esplorazione
’esplorazione rettale è una manovra che
deve essere sempre eseguita in caso di
emorragie digestive.
Caratteristiche del sangue
Esplorazione
Rettale
(rosso vivo, melanico)
Emorroidi interne
Masse nella ampolla rettale
ESAMI
ESAMI STRUMENTALI
STRUMENTALI
™
NON INVASIVI
-- Rx
Rx TUBO
TUBO DIGERENTE
DIGERENTE
99 Tc
-- SCINTIGRAFIA
min)
SCINTIGRAFIA con
con 99
Tc (perdita
(perdita di
di sangue
sangue < 0,1 ml //min)
™
™
INVASIVI
-- EGDS
EGDS
-- RETTO
-SIGMOIDOSCOPIA
RETTO-SIGMOIDOSCOPIA
-- PANCOLONSCOPIA
PANCOLONSCOPIA
- CLISMA
CLISMA OPACO
OPACO (?)
(?)
min)
- ANGIOGRAFIA
ANGIOGRAFIA (perdita
(perdita di
di sangue
sangue > 0,5 ml //min)
ESAMI
ESAMI STRUMENTALI
STRUMENTALI INVASIVI:
INVASIVI: EGDS
EGDS
INDAGINE DIAGNOSTICA
DI PRIMO LIVELLO NELLE
EMORRAGIE DIGESTIVE
ALTE
ƒ Consente di diagnosticare la
sede
’eziologia del
sede ee ll’eziologia
sanguinamento
sanguinamento ee di
di
intervenire terapeuticamente
terapeuticamente
durante la stessa seduta.
DA ESEGUIRE IN
URGENZA ANCHE PER
EMORRAGIE MASSIVE IN
ATTO
„
„
Trattamento terapeutico
delle lesioni sanguinanti:
–– Iniezione
Iniezione di
di sostanze
sostanze
sclerosanti
sclerosanti
–– Legatura
Legatura elastica
elastica delle
delle
varici
varici esofagee
esofagee
–– Elettrocoagulazione
Elettrocoagulazione
–– Fotocoagulazione
Fotocoagulazione
Indicazioni assolute: Ematemesi - Melena - Emobilia
ESAMI
ESAMI STRUMENTALI
STRUMENTALI INVASIVI:
INVASIVI: EGDS
EGDS
Sanguinamento di
varice esofagea
Legatura elastica di varice
esofagea in cirrosi
ESAMI
ESAMI STRUMENTALI
STRUMENTALI INVASIVI:
INVASIVI: EGDS
EGDS
Paziente con ematemesi
ematemesi::
base dell
’ulcera fibrinosa
dell’ulcera
con vaso visibile sul fondo
Elettrocauterizzazione
/sclerosi di
Elettrocauterizzazione/sclerosi
ulcera gastrica sanguinante
ESAMI
ESAMI STRUMENTALI
STRUMENTALI INVASIVI:
INVASIVI:
COLONSCOPIA
COLONSCOPIA
INDAGINE DIAGNOSTICA DI PRIMO LIVELLO
NELLE EMORRAGIE DIGESTIVE BASSE
Consente di visualizzare direttamente la sede e
la causa del sanguinamento e di intervenire con
procedure terapeutiche
Indicazioni assolute: Enterorragia-Ematochezia-Rettorragia
ESAMI
ESAMI STRUMENTALI
STRUMENTALI INVASIVI:
INVASIVI:
COLONSCOPIA
COLONSCOPIA
Diverticolo
sanguinante del sigma
Angiodisplasia del
colon ascendente
ESAMI
ESAMI STRUMENTALI
STRUMENTALI INVASIVI:
INVASIVI:
COLONSCOPIA
COLONSCOPIA
RCU con ulcere
puntiformi e
confluenti
Polipo sanguinante
del cieco
ESAMI
ESAMI STRUMENTALI
STRUMENTALI INVASIVI:
INVASIVI:
COLONSCOPIA
COLONSCOPIA
Neoplasie maligne del colon
ESAMI STRUMENTALI INVASIVI
ANGIOGRAFIA
-MESENTERICO
ANGIOGRAFIA DEL
DEL DISTRETTO
DISTRETTO AORTO
AORTO-MESENTERICO
Emorragia persistente di entit
à superiore a 0,5 ml/
min.
entità
ml/min.
Indagine di secondo livello (indicata se ll’endoscopia
’endoscopia non è
diagnostica), consente diagnosi e terapia
Indicazioni
Fistole aorto
-enteriche
aorto-enteriche
Enterorragia
Fistole intraepatiche
artero
-venose
artero-venose
Emobilia
Angiodisplasie
Enterorragia
Ematochezia
Terapia: embolizzazione ed infusione selettiva di vasocostrittori
Angiografia mesenterica
sanguinamento di una lesione angiodisplasica a
livello della flessura colica destra
sanguinamento
Arteria
mesenterica
superiore
EMORRAGIE
EMORRAGIE DIGESTIVE:
DIGESTIVE:
approccio
approccio diagnostico
diagnostico ee terapeutico
terapeutico
• ANAMNESI (raccolta anche dai familiari)
• ESAME OBIETTIVO
• VALUTAZIONE DELLO STATO DI SHOCK (se presente)
• POSIZIONAMENTO CVP ((catere
catere venoso periferico)
• SONDINO NASO
-GASTRICO
NASO-GASTRICO
• CATETERIZZAZIONE VESCICALE
EMORRAGIE
EMORRAGIE DIGESTIVE:
DIGESTIVE:
approccio
approccio diagnostico
diagnostico ee terapeutico
terapeutico
• MONITORAGGIO PARAMETRI EMODINAMICI:
PA
PA –– FC
FC –– FR
FR -- Diuresi
Diuresi
• ESPLORAZIONE RETTALE:
visione del materiale ematico contenuto
nell
’ampolla; orientamento diagnostico
nell’ampolla;
• ESAMI DI LABORATORIO IN URGENZA: Hb
Hb,, HCT, GR
• ESAMI STRUMENTALI IN URGENZA:
d.d.
d.d. emorragia
emorragia alta o bassa
EMORRAGIE
EMORRAGIE DIGESTIVE:
DIGESTIVE:
approccio
approccio diagnostico
diagnostico ee terapeutico
terapeutico
• RIPRISTINO VOLEMIA: liquidi, plasma expander
expander,, sangue
• FARMACI: PPI, vasocostrittori splancnici ((vasopressina,
vasopressina,
somatostatina
somatostatina))
• SONDINO NASO GASTRICO A 3 VIE: lavaggi con acqua
fredda
• EGDS: sclerosi, legatura elastica, elettrocoagulazione, clips
• ANGIOGRAFIA: embolizzazione
• SONDA DI BLAKEMORE: emorragie da rottura di varici
esofagee
TERAPIA VARICI ESOFAGEE SANGUINANTI
Sonda di Blakemore
TERAPIA VARICI ESOFAGEE
SANGUINANTI
Sclerosi
Legatura
EMORRAGIE
EMORRAGIE DIGESTIVE:
DIGESTIVE:
definizione
definizione
• Ematemesi: emissione
di sangue col vomito; colore da rosso a
”caffeano”, a seconda del tempo di contatto con HCl. Da
distinguere dal emottisi ed emoftoe (dalle vie respiratorie)
• Melena: evacuazione di sangue, o feci “commiste” a sangue;
colore da piceo a rosso violaceo, secondo tempi di contatto
con succhi digestivi e flora batterica ; da non confondere con
feci ipercromiche (sfumatura verdastra)
• Proctorragia
Proctorragia (rettorragia):
(rettorragia): rifermento al retto, ma origine in
genere da colon sin., retto, ano. Sangue rosso vivo. Se
presenti feci, sangue non “commisto” (cilindro fecale già
formato nella sede
del sanguinamento)
• Enterorragia: termine generico per indicare evacuazione di
sangue di provenienza intestinale, senza precisarne le
caratteristiche
EMORRAGIE
EMORRAGIE DIGESTIVE:
DIGESTIVE:
melena
melena
Fly UP