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EMORRAGIE DIGESTIVE
Lezioni di Chirurgia Generale Emorragie Emorragie Digestive Digestive Prof. Alessandro Puzziello UO Chirurgia Oncologica – Centro Oncologico Facolt à di Medicina e Chirurgia – Universit à Magna Graecia Facoltà Università Campus Universitario di Germaneto, Catanzaro http://docenti.unicz.it docenti.unicz.it/sito/ /sito/puzziello.php puzziello.php http:// http://docenti.unicz.it/sito/puzziello.php EMORRAGIE EMORRAGIE DIGESTIVE: DIGESTIVE: definizione definizione Sono EMORRAGIE DIGESTIVE tutte le perdite ematiche che si verificano, a qualsiasi livello, entro il lume del tubo digerente o delle ghiandole annesse (fegato, pancreas). • Emorragie manifeste - ematemesi - melena - proctorragia (rettorragia) - enterorragia - quadri di shock e/o anemia acuta • Emorragie occulte - anemizzazione cronica - positività ricerca sangue occulto nelle feci EMORRAGIE EMORRAGIE DIGESTIVE: DIGESTIVE: classificazione classificazione EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI ( 85 – 90%) ORIGINE PROSSIMALE AL TREITZ EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI (10 -15 % ) (10-15 ORIGINE DISTALE AL TREITZ frequenza in relazione alla sede esofago, stomaco, duodeno 18% colon tenue 2% 80% EMORRAGIE EMORRAGIE DIGESTIVE DIGESTIVE ALTE: ALTE: cause ù frequenti cause pi più frequenti Cause Ulcera peptica Varici esofagee Normalità endoscopica Erosioni Esofagiti Neoplasie Sindr. Mallory-Weiss Altro Totale pazienti N. pz 1624 588 299 298 183 115 111 990 4208 % 36.7% 13.3% 6.7% 6.7% 4.1% 2.6% 2.5% 22.3% 100% EMORRAGIE EMORRAGIE DIGESTIVE DIGESTIVE BASSE: BASSE: cause ù frequenti cause pi più frequenti Età Pediatrica Diverticolo di Meckel Adolescenti- 40-60 anni > 60 anni giovani adulti Diverticolo di Malattia Meckel diverticolare Polipi giovanili Coliti idiopatiche Coliti Polipi idiopatiche giovanili Coliti idiopatiche Polipi Angiodisplasie Malattia diverticolare Carcinomi Carcinomi Polipi Angiodisplasie A: caratteristiche dell’ematemesi B: caratteristiche delle emissioni emorragiche dall’ano EMORRAGIE EMORRAGIE DIGESTIVE: DIGESTIVE: definizione definizione Manifestazioni cliniche • EMATEMESI • MELENA • EMOBILIA • ENTERORRAGIA • EMATOCHEZIA • RETTORRAGIA/PROCTORRAGIA EMATEMESI Emissione di sangue con il vomito: • rosso vivo ((ematemesi ematemesi propriamente detta) • parzialmente digerito dai succhi gastrici (vomito caffeano caffeano)) EMORRAGIE EMORRAGIE DIGESTIVE DIGESTIVE semeiologia semeiologia EMATEMESI EMISSIONE DI SANGUE CON VOMITO DA EMORRAGIA IN ATTO O RECENTE (esofago – stomaco – duodeno: sanguinamento a monte del Treitz Treitz)) Massiva: rottura varici esofagee e/o fondo gastrico posa di è” (sangue digerito): Sangue Sangue scuro: scuro: ““posa di caff caffè” ULCERA PEPTICA GASTRO -DUODENALE GASTRO-DUODENALE NEOPLASIA GASTRICA GASTRITE EROSIVA / EMORRAGICA IPERTENSIONE IPERTENSIONE PORTALE PORTALE Fisiopatologia Fisiopatologia A: vena porta B: vena splenica C: v. mesenterica superiore D: v. mesenterica inferiore E: vena cava inferiore F: vena cava superiore G: vene sovraepatiche VARICI ESOFAGEE Fisiopatologia Ipertensione portale da blocco intraepatico postsinuisodale (tipico (tipico della della cirrosi ) cirrosi postnecrotica postnecrotica) Varici esofagee Splenomegalia MELENA Emissione di feci liquide che assumono un colore nero piceo, di aspetto catramoso, per la presenza di sangue digerito Sanguinamento che può insorgere in qualunque punto del tubo digerente, purch è il tempo di transito del materiale ematico sia purchè sufficientemente lungo da consentire la trasformazione dell ’emoglobina in emetina da parte dei succhi digestivi (sangue dell’emoglobina digerito). segno di emorragia massiva se associato ad ematemesi EMORRAGIE EMORRAGIE DIGESTIVE: DIGESTIVE: semeiologia semeiologia MELENA EMISSIONE DI FECI NERE (sangue digerito per trasformazione di Hb in ematina da parte di succhi gastrici) EMORRAGIA MEDIO -ALTA + + + MEDIO-ALTA EMORRAGIA BASSA + ISOLATA ASSOCIATA EMOBILIA EMOBILIA Presenza di sangue nella VBP causata da una comunicazione patologica fra sistema biliare e vasi sanguigni o, pi ù raramente, più fra dotto escretore del pancreas e arterie afferenti, che si manifesta con una emorragia digestiva alta. Caratteristica è la c.d. ““Triade Triade di Sandblom ”: Sandblom”: 1) Dolore 2) Ittero 3) Emorragia Cause principali: traumi, iatrogena ENTERORRAGIA Emissione aborale di sangue di colorito scuro, frammisto a feci, parzialmente digerito o non digerito in relazione alla sede ed all ’entità dell ’emorragia all’entità dell’emorragia Indica un sanguinamento sanguinamento basso basso (enterico (enterico oo colico) colico) Segno di emorragia +/ +/-- grave grave in relazione alla frequenza degli episodi ed alla quantit à di sangue perso quantità EMATOCHEZIA Presenza di sangue che bagna la superficie delle feci (verniciatura ematica di un cilindro fecale) Espressione esclusiva di emorragie di pertinenza colo -rettali colo-rettali RETTORRAGIA o PROCTORRAGIA Emissione di sangue rosso vivo, durante la defecazione, dopo o indipendentemente da essa espressione esclusiva di emorragie di pertinenza del sigma o del retto EMORRAGIE EMORRAGIE DIGESTIVE: DIGESTIVE: semeiologia semeiologia PROCTORRAGIA EMISSIONE DI SANGUE ROSSO VIVO DALL ’ANO DALL’ANO INDIPENDENTE DALLA DEFECAZIONE DURANTE LA DEFECAZIONE SANGUE OCCULTO CON LE FECI EMISSIONE DI PICCOLE QUANTITA QUANTITA’’ DI SANGUE (50ml) SANGUINAMENTO ““GOCCIA GOCCIA A GOCCIA ” GOCCIA” Emissione di sangue durante la defecazione e soprattutto al termine di questa, a ““goccia goccia a goccia ”, non accompagnato da dolori anali. goccia”, espressione esclusiva di sanguinamento per patologia emorroidaria ESAME ESAME OBIETTIVO OBIETTIVO ANO ANO -- PERINEALE PERINEALE Emorroidi esterne Presenza fistole o ascessi Ispezione Ragadi --ulcere ulcere Lesioni neoplastiche ’ano neoplastiche dell dell’ano EMORRAGIE EMORRAGIE DIGESTIVE: DIGESTIVE: identificazione identificazione livello/ livello/ valutazione valutazione iniziale iniziale • EMORRAGIA EMORRAGIA ALTA ALTA - ematemesi e/o melena (esplorazione rettale!) - sangue nel sondino naso-gastrico - anamnesi/EO (malattia peptica, cirrosi, assunzione farmaci, etc.) obiettività raramente orientativa ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA • EMORRAGIA BASSA - proctorragia, “enterorragia” (esplorazione rettale!) - assenza sangue sondino naso-gastrico - dolore (infarto intestinale, colite ischemica, m. di Crohn, colite ulcerosa, etc.) - obiettività (masse, reazione peritoneale, etc.) COLONSCOPIA II criteri criteri esposti esposti non non consentono consentono sempre sempre di di definire definire la la sede sede del del sanguinamento. sanguinamento. Il Il più più delle delle volte volte èè tuttavia tuttavia possibile possibile orientarsi orientarsi verso verso un’emorragia un’emorragia “alta” “alta” oo “bassa” “bassa” (sopra (sopra oo sotto sotto ilil Treitz). Treitz). Questo Questo consente consente di di avviare avviare differenti differenti iter iter diagnostici diagnostici EMORRAGIE EMORRAGIE DIGESTIVE: DIGESTIVE: Classificazione à di Classificazione in in base base alla alla modalit modalità di insorgenza insorgenza - Emorragia in atto (de visu visu)) - Emorragia acuta o recente - Emorragia cronica Modalit àe Modalità tempo d ’insorgenza d’insorgenza Numero di eventi emorragia in atto recente (minuti, ore) presente da giorni episodio singolo episodi ripetuti (ricorrente) (ricorrente) grave Entit à dell ’emorragia Entità dell’emorragia moderata lieve EMORRAGIE EMORRAGIE DIGESTIVE: DIGESTIVE: valutazione à del valutazione clinica: clinica: entit entità del sanguinamento sanguinamento • Emorragia Emorragia modesta: modesta: modificazioni cardiocircolatorie minime o assenti, Ht >30%, Hb >10 g%, perdita ematica stimata <1000 ml, non sono necessarie emotrasfusioni • Emorragia grave compensata: compensata: aumento frequenza cardiaca e calo pressorio, Ht 20-30%, Hb 8-10 g%, perdita ematica stimata 1000-2000 ml, necessario trasfondere 2-3 unità di sangue, con compenso emodinamico agevole • Emorragia grave scompensata: scompensata: shock conclamato, Ht <20%, Hb<7 g%, perdita ematica stimata >1500 ml, necessità di > 3 unità, con compenso emdinamico difficile o instabile • Emorragia cataclismica: cataclismica: riduzione valori emocromocitometrici e shock persistenti malgrado trasfusioni, necessario trattamento chirurgico d’emergenza Di Di fronte fronte aa un’emorragia un’emorragia digestiva, digestiva, mentre mentre si si attuano attuano tutte tutte le le misure misure volte volte aa definirne definirne sede sede ee causa, causa, occorre occorre valutarne valutarne la la gravità. gravità. CLASSIFICAZIONE CLASSIFICAZIONE IN IN BASE BASE ALL ’ENTITA’ DEL ALL’ENTITA’ DEL SANGUINAMENTO SANGUINAMENTO EMORRAGIE MASSIVE ACUTE Instabilit à emodinamica Instabilità Shock conclamato emorragico EMORRAGIE CRONICHE Anemia sideropenica Sangue occulto Melena ++ + EMORRAGIA EMORRAGIA DIGESTIVA DIGESTIVA CRONICA CRONICA emissione cronica di piccole quantità di sangue commisto a feci rilevabile solo con indagini di laboratorio (sangue occulto nelle feci) Emorragia insorta in qualunque tratto del tubo digerente che determina una anemizzazione cronica (anemia sideropenica ipocromica microcitica) frequentemente dovuta a lesioni neoplastiche di esofago, stomaco o colon Segno di stillicidio ematico cronico e di lieve entità ESAME ESAME OBIETTIVO OBIETTIVO ESPLORAZIONE ESPLORAZIONE RETTALE RETTALE LL’esplorazione ’esplorazione rettale è una manovra che deve essere sempre eseguita in caso di emorragie digestive. Caratteristiche del sangue Esplorazione Rettale (rosso vivo, melanico) Emorroidi interne Masse nella ampolla rettale ESAMI ESAMI STRUMENTALI STRUMENTALI NON INVASIVI -- Rx Rx TUBO TUBO DIGERENTE DIGERENTE 99 Tc -- SCINTIGRAFIA min) SCINTIGRAFIA con con 99 Tc (perdita (perdita di di sangue sangue < 0,1 ml //min) INVASIVI -- EGDS EGDS -- RETTO -SIGMOIDOSCOPIA RETTO-SIGMOIDOSCOPIA -- PANCOLONSCOPIA PANCOLONSCOPIA - CLISMA CLISMA OPACO OPACO (?) (?) min) - ANGIOGRAFIA ANGIOGRAFIA (perdita (perdita di di sangue sangue > 0,5 ml //min) ESAMI ESAMI STRUMENTALI STRUMENTALI INVASIVI: INVASIVI: EGDS EGDS INDAGINE DIAGNOSTICA DI PRIMO LIVELLO NELLE EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE Consente di diagnosticare la sede ’eziologia del sede ee ll’eziologia sanguinamento sanguinamento ee di di intervenire terapeuticamente terapeuticamente durante la stessa seduta. DA ESEGUIRE IN URGENZA ANCHE PER EMORRAGIE MASSIVE IN ATTO Trattamento terapeutico delle lesioni sanguinanti: –– Iniezione Iniezione di di sostanze sostanze sclerosanti sclerosanti –– Legatura Legatura elastica elastica delle delle varici varici esofagee esofagee –– Elettrocoagulazione Elettrocoagulazione –– Fotocoagulazione Fotocoagulazione Indicazioni assolute: Ematemesi - Melena - Emobilia ESAMI ESAMI STRUMENTALI STRUMENTALI INVASIVI: INVASIVI: EGDS EGDS Sanguinamento di varice esofagea Legatura elastica di varice esofagea in cirrosi ESAMI ESAMI STRUMENTALI STRUMENTALI INVASIVI: INVASIVI: EGDS EGDS Paziente con ematemesi ematemesi:: base dell ’ulcera fibrinosa dell’ulcera con vaso visibile sul fondo Elettrocauterizzazione /sclerosi di Elettrocauterizzazione/sclerosi ulcera gastrica sanguinante ESAMI ESAMI STRUMENTALI STRUMENTALI INVASIVI: INVASIVI: COLONSCOPIA COLONSCOPIA INDAGINE DIAGNOSTICA DI PRIMO LIVELLO NELLE EMORRAGIE DIGESTIVE BASSE Consente di visualizzare direttamente la sede e la causa del sanguinamento e di intervenire con procedure terapeutiche Indicazioni assolute: Enterorragia-Ematochezia-Rettorragia ESAMI ESAMI STRUMENTALI STRUMENTALI INVASIVI: INVASIVI: COLONSCOPIA COLONSCOPIA Diverticolo sanguinante del sigma Angiodisplasia del colon ascendente ESAMI ESAMI STRUMENTALI STRUMENTALI INVASIVI: INVASIVI: COLONSCOPIA COLONSCOPIA RCU con ulcere puntiformi e confluenti Polipo sanguinante del cieco ESAMI ESAMI STRUMENTALI STRUMENTALI INVASIVI: INVASIVI: COLONSCOPIA COLONSCOPIA Neoplasie maligne del colon ESAMI STRUMENTALI INVASIVI ANGIOGRAFIA -MESENTERICO ANGIOGRAFIA DEL DEL DISTRETTO DISTRETTO AORTO AORTO-MESENTERICO Emorragia persistente di entit à superiore a 0,5 ml/ min. entità ml/min. Indagine di secondo livello (indicata se ll’endoscopia ’endoscopia non è diagnostica), consente diagnosi e terapia Indicazioni Fistole aorto -enteriche aorto-enteriche Enterorragia Fistole intraepatiche artero -venose artero-venose Emobilia Angiodisplasie Enterorragia Ematochezia Terapia: embolizzazione ed infusione selettiva di vasocostrittori Angiografia mesenterica sanguinamento di una lesione angiodisplasica a livello della flessura colica destra sanguinamento Arteria mesenterica superiore EMORRAGIE EMORRAGIE DIGESTIVE: DIGESTIVE: approccio approccio diagnostico diagnostico ee terapeutico terapeutico • ANAMNESI (raccolta anche dai familiari) • ESAME OBIETTIVO • VALUTAZIONE DELLO STATO DI SHOCK (se presente) • POSIZIONAMENTO CVP ((catere catere venoso periferico) • SONDINO NASO -GASTRICO NASO-GASTRICO • CATETERIZZAZIONE VESCICALE EMORRAGIE EMORRAGIE DIGESTIVE: DIGESTIVE: approccio approccio diagnostico diagnostico ee terapeutico terapeutico • MONITORAGGIO PARAMETRI EMODINAMICI: PA PA –– FC FC –– FR FR -- Diuresi Diuresi • ESPLORAZIONE RETTALE: visione del materiale ematico contenuto nell ’ampolla; orientamento diagnostico nell’ampolla; • ESAMI DI LABORATORIO IN URGENZA: Hb Hb,, HCT, GR • ESAMI STRUMENTALI IN URGENZA: d.d. d.d. emorragia emorragia alta o bassa EMORRAGIE EMORRAGIE DIGESTIVE: DIGESTIVE: approccio approccio diagnostico diagnostico ee terapeutico terapeutico • RIPRISTINO VOLEMIA: liquidi, plasma expander expander,, sangue • FARMACI: PPI, vasocostrittori splancnici ((vasopressina, vasopressina, somatostatina somatostatina)) • SONDINO NASO GASTRICO A 3 VIE: lavaggi con acqua fredda • EGDS: sclerosi, legatura elastica, elettrocoagulazione, clips • ANGIOGRAFIA: embolizzazione • SONDA DI BLAKEMORE: emorragie da rottura di varici esofagee TERAPIA VARICI ESOFAGEE SANGUINANTI Sonda di Blakemore TERAPIA VARICI ESOFAGEE SANGUINANTI Sclerosi Legatura EMORRAGIE EMORRAGIE DIGESTIVE: DIGESTIVE: definizione definizione • Ematemesi: emissione di sangue col vomito; colore da rosso a ”caffeano”, a seconda del tempo di contatto con HCl. Da distinguere dal emottisi ed emoftoe (dalle vie respiratorie) • Melena: evacuazione di sangue, o feci “commiste” a sangue; colore da piceo a rosso violaceo, secondo tempi di contatto con succhi digestivi e flora batterica ; da non confondere con feci ipercromiche (sfumatura verdastra) • Proctorragia Proctorragia (rettorragia): (rettorragia): rifermento al retto, ma origine in genere da colon sin., retto, ano. Sangue rosso vivo. Se presenti feci, sangue non “commisto” (cilindro fecale già formato nella sede del sanguinamento) • Enterorragia: termine generico per indicare evacuazione di sangue di provenienza intestinale, senza precisarne le caratteristiche EMORRAGIE EMORRAGIE DIGESTIVE: DIGESTIVE: melena melena