DEMENZA DI ALZHEIMER E DEMENZA FRONTO

DEMENZA DI ALZHEIMER E
DEMENZA FRONTO-TEMPORALE
la valutazione neuropsicologica nella
diagnosi differenziale
Camillo Marra
Clinica della Memoria
Università Cattolica del Sacro Cuore
Roma
Lamezia Terme 24.11.2014
La diagnosi della demenza e dipendenza dal periodo
storico
Fase preterapeutica (fino al 1996)
Identificazione delle forme reversibili e reversibili di demenza
Fase terapeutica: (1996-......)
Introduzione dei farmaci ChEi e necessità di identificare la
Demenza di Alzheimer e distinguerla dalle altre forme di Demenza.
Necessità di individuare pazienti con disturbo cognitivo senza
demenza (Mild Cognitive Impairment) a rischio di evoluzione
Fase dei markers: (2007-....)
Possibilità di individuazione di patologia amiloidea in vivo
Introduzione di farmaci potenzialmente ‘disease modifying’ e
possibilità di intervento in fase premorbosa. Possibilità di
prevenzione primaria?
Affidabilità del test neuropsicologico nella diagnosi
differenziale di demenza
Lo studio dei profili quantitativi e qualitativi di compromissione neuropsicologica nasce
dalla possibilità di correlare (almeno nelle fasi iniziali di demenza) la lesione di specifici
network neuronali con specifici pattern di compromissione cognitiva
Assunti teorici nell’interpretazione del test neuropsicologico
1. Rapporto stretto tra distribuzione delle lesioni e funzioni cognitive compromesse
2. Un profilo neuropsicologico peculiare si mantiene solo nelle fasi iniziali di malattia
3. Una valutazione cognitiva completa deve essere in grado di esaminare tutte le
principali funzioni cognitive mnesiche, gnosiche, prassiche, attentive e linguistiche
Obiettivi della Neuropsicologia nella Diagnosi
differenziale delle diverse forme di demenza
• L’analisi neuropsicologica del deterioramento intellettivo
deve identificare non solo i parametri che consentono di porre
una diagnosi di ‘demenza’, ma soprattutto identificare quelli
che permettono di distinguere fra di loro le varie forme
cliniche di demenza.
• L’assunto teorico è che, almeno nelle prime fasi di esordio
della sintomatologia la localizzazione delle lesioni è diversa
nelle principali forme cliniche di demenza, per cui, i disturbi
neuropsicologici e comportamentali, su cui si basa la diagnosi
differenziale cambiano in funzione della localizzazione
lesionale
È possibile distinguere dei profili
neuropsicologici di compromissione in
grado di identificare le varie forme di
demenza?
Considerazioni
Assenza del riscontro neuropatologico nella maggior parte
degli studi clinico neuropsicologici
Assenza di un criterio oggettivo sui dati di neuroimmagine
sugli studi effettuati prima del 1990-1992.
Impossibilità a registrare i dati su popolazione continue di
soggetti: problema degli scarti
Difficoltà ad esaminare gruppi di pazienti con stessa
gravità clinica globale in assenza di un criterio oggettivo di
valutazione cognitiva globale
Assenza di attenzione fino al 1992 alla diagnostica
preclinica dell’AD.
Necessità di definire il disturbo cognitivo precoce in
assenza di demenza
• Benign senescent forgetfulness
(Kral 1962)
• Age associated memory impairment - AAMI
(National Institute of Mental Health, 1986)
• Age associated cognitive decline
(International Psychogeriatric Association, 1994)
• Cognitive impairment no dementia - CIND
(Canadian study of Health and aging (1997)
• Mild Cognitive impairment
(Petersen, Ach of Neurology, 1997)
Mild Cognitive Impairment (MCI)
MCI due to AD and prodromal AD
(Petersen ,2014)
Marker neuropsicologici di demenza in fase
prodromica e marker neuropsicologici di progressione
Indicatori neuropsicologici di predizione e conversione
delle forme prodromiche di Alzheimer (Mild Cognitive
Impairment)
Markers neuropsicologici diagnostici della malattia di
Alzheimer rispetto ad altre forme di demenza
Individuazione dei marker neuropsicologici indicatori di
rapidità di progressione della demenza
Localizzazione tipica delle alterazioni
neuropatologiche nella malattia di Alzheimer
(Braak and Braak, Acta Neurol Scand, 1993)
La AD si caratterizza da un deficit
strutturale iniziale in sede ippocampale
e da un deficit funzionale che interessa
anche il precuneo
I soggetti MCI che convertiranno ad AD
rispetto a coloro che non convertono si
caratterizzano per un prevalente deficit
strutturale ippocampale e parietale
Organizzazione dei Sistemi di Memoria
Memoria a
breve termine
Verbale
Memoria a
lungo termine
Visiva
Verbale
Esplicita
dichiarativa
Episodica
Anterograda
Retrograda
Visiva
Implicita
procedurale
Semantica
Linguaggio
Conoscenze
enciclopediche
Apprendimento di
procedure
Word stem completion
Facilitazione
Condizionamento
Il Circuito di Papez
Malattia di Alzheimer
Differenziazione “quantitativa” del deficit di memoria nelle diverse
forme di demenza:
ovvero l’AD come demenza “amnesica”
AD
FTD-fv
LBD
VD
69/12/M
59/8/F
71/17/M
70/8/M
MMSE
21
25
20
22
CDR
1
1
1
1
Lista correlate: recall immediato
Lista correlate: recall differito
21
2
35
5
29
3
31
4
Breve racconto: recall immediato
Breve racconto: recall differito
3
2.5
6
5.2
4
3
5.5
5
Fig. Rey: riproduzione immediata
Fig. Rey: riproduzione differita
6
5
12
9
9
7
12
10
WCST: categorie
WCST: errori perseverativi
4
12
2
22
4
18
3
15
TMT A
TMT B
TMT B-A
105
210
105
70
270
200
110
330
220
98
350
252
Fluidità verbale fonologica
19
10
16
14
Età/Scolarità/Sesso
Memoria dichiarativa:
Funzioni esecutive:
Limiti della differenziazione “quantitativa” :
ovvero quando anche i dementi non AD sono “amnesici”
AD
FTD-fv
LBD
VD
69/12/M
62/5/F
78/18/M
76/8/M
MMSE
21
22
19
20
CDR
1
1
1
1
Lista correlate: recall immediato
Lista correlate: recall differito
21
2
25
3
22
3
22
4
Breve racconto: recall immediato
Breve racconto: recall differito
3
2.5
5
4.2
3
3
4.5
3.5
Fig. Rey: riproduzione immediata
Fig. Rey: riproduzione differita
8
5
7
6
7
5
10
6.5
WCST: categorie
WCST: errori perseverativi
4
12
2
18
3
21
2
18
TMT A
TMT B
TMT B-A
105
210
105
84
300
216
90
300
210
105
325
Età/Scolarità/Sesso
Memoria dichiarativa:
Funzioni esecutive:
Fluidità verbale fonologica
19
13
19
220
16
Test delle 15 parole di Rey
Malattia di Alzheimer
Primacy effect
Recency effect
Malattia di Alzheimer
Recency effect
Markers Neuropsicologici di Malattia di Alzheimer
Il fenomeno del closing-in rappresenta la tendenza
a effettuare un compito di copia in tutto o in parte
sovrapposto al disegno stimolo
È un fenomeno osservato soprattutto nell’AD
rispetto al VD
(Gainotti et al , 1989; Yong Tae Kwak – BMC Neurology 2006)
Rappresenta un marker evidente
soprattutto nelle fasi lievi-moderate
dell’AD in stretto rapporto al deficit
aprassico
Presente anche nella FTD senza
rapporto con il deficit aprassico
Markers neuropsicologici nelle varie
forme di demenza
PSP
PD
PDC
AD
MID
K -W
Learning
3.8
4.7
4.4
4.2
4.0
2.20
p=n.s.
Rate of Decay
57.6
59.1
72.5
32.8
78.6
35.25
p<.001
23
/49
1
/43
66.9
p<.0001
Absolute Decay
2
/14
0
/26
0
/35
Pearson's chi2
Primacy
7.6
9.6
9.3
5.4
9.9
27.28
p<.001
Recency
9.4
10.6
8.9
10.2
8.05
4.09
p=n.s.
Intrusions on free recall
1.2
2.6
5.1
6.3
1.7
45.6
p<.001
False alarms on Recog.
2.6
1.3
6.4
9.7
2.1
60.74
p<.001
Absurd responses Raven
0.5
0.6
0.9
2.02
0.3
19.52
p<.001
28.4
p<.001
Closing-in
1
/14
1
/26
0
/35
15
/49
3
/43
Pearson's chi2
Gainotti et al, 1999
Number of pathological markers in normal controls , Alzheimer patients (AD), non Alzheimer
demented patients including or not-including PDC (non-AD; non AD-PDC)
100
90
Controls
Percentage of subjects
80
non-AD-PDC
70
Cut off >1
Specificity = 77%
Sensitivity =88%
non-AD
60
AD
50
Withouth PDC group
Specificity = 87%
Sensitivity = 88%
40
30
20
10
0
0
1
2
3
4
Number of pathological markers
5
6
Cerebral cortical areas involved in long-term declarative
memory functioning
Aree sensoriali
associative dei lobi
parietale, temporale e
occipitale
Lobi frontali
Encoding elaborativo
Retrieval strategico
Encoding
Aree mesio-temporali
Storage
Lekeu et al 2003 ADAD
Amnesia “mesio-temporale”
Consolidamento
deficitario della
traccia mnesica
Amnesia “frontale”
Deficit di encoding
elaborativo e/o di
retrieval strategico
Paradigma di Grober-Buschke
Codifica categoriale “assistita”
di una lista di 16 figure di oggetti concreti
Tre trial di free recall immediato…
….. ognuno seguito da un cued recall categoriale
per le parole non rievocate
Un trial differito (30 min.) di free recall…..
….. seguito da un cued recall categoriale
per le parole non rievocate
L’ipotesi è che i pazienti
con AD (anche in fase
preclinica) si giovino
meno di soggetti con
deficit di memoria nonAD della disponibilità di
cued di recall dopo una
codifica assistita del
memorandum
Apprendimento codificato di 12 figure
-Free recall
-Cued recall
Ripetuto tre volte
-Delayed free recall
-Delayed cued recall
Marker di presentazione neuropsicologica
e nuovi criteri diagnostici della Malattia di Alzheimer
Per la prima volta viene definito uno specifico task mnesico
potenzialmente patognomonico di identificare un la patologia tipo AD
Dubois et al.2010
Numero parole rievocate
25
20
15
10
5
0
I
II
III
NCs
Dif
I
AD
VD
II
III
FTD
Dif
Carlesimo GA. et al. Neuropsychol Rev 2011,
Presentazione neuropsicologica e
progressione classica della Malattia di
Alzheimer
visuospaziale
memoria
semantica
gnosia
prassia
esecutivo
Mendez et al. 1990, Neurology
Caine and Hodges 2001, Neuropsychology
Locascio et al. 1995, Archives of Neurology
Carter et al. 2011, Int J Geriatric Psychiatry
Staging neuropsicologico della malattia
Evidenze neuropatologiche e cliniche
HYPPOCAMPAL SPARING
TYPICAL AD
LIMBIC PREDOMINANT
Prevalenza neocorticale
delle tangles e placche
Prevalenza ippocampale
delle tangles e placche <25%
in sede corticale
Prevalenza ippocampale e
limbica di tangles e placche
< 5% in sede corticale
M/F = 1:2
Prevalenza senile >70
M/F = 1:3
Prevalenza giovanile
M/F = 1:1
Esordio neocorticale linguistico
Afasia logopenica
Polimorfisimo clinico della PPA
Varie consensus (Gorno Tempini -2004,
2010) hanno portato alla identificazione
fenotipica di tre forme principali nel 2011
- Forma agrammatica
- Forma semantica
- Forma logopenica
Spettro neuropatologico
PPA
Analisi autoptica su 23 pazienti affetti
da PPA
Il numero di NFT nelle aree del giro
frontale inferiore e del giro
temporale superiore sono uguali nei
PPA/AD e in un gruppo AD di
controllo.
I pazienti AD mostrano NFTs maggiori
dei PPA/AD in altre aree considerate
nello studio (entorinale, parietale
superiore, frontale superiore)
La gravità della sintomatologia non è
correlata al gravità della patologia AD
riscontrata.
LPA
Esame del Linguaggio per la diagnosi di PPA
• Analisi quantitativa/qualitativa della produzione
• Denominazione e comprensione di parole singole
• Ripetizione di frasi
• Comprensione di frasi sintatticamente complesse
• Fluenza verbale, memoria fonologica
Profilo della compromissione linguistica nelle tre
forme di PPA
Comprensione
parole singole
Denominazione
oggetti
Comprensione
sintattica
Produzione
sintattica
Ripetizione
parole
Ripetizione
frasi
Fluenza verbale/
Speech rate
Forma
Agrammatica
++
+
+/-
--
+
+
--
Forma
Semantica
--
--
+/-
++
++
++
+
Forma
logopenica
++
+/-
+
+/-
+/-
--
-
Esordio neocorticale posteriore
Posterior Cortical Atrophy
Posterior Cortical Atrophy
Prevalenza ed Incidenza sono invalutabili per l’assenza di
criteri diagnostici condivisi
AD con presentazione visuo-percettivo 5% o con aprassia
costruttiva 3%
(Snowden et al, Cortex 2007)
Esordio giovanile
Non differenza di prevalenza nei due sessi
(Mendez et al, Demen Geriatr Cogn Disord 2007)
Costellazione neuropsicologica della PCA
•Compromissione visuopercettiva e visuospaziale
•Aprassia costruttiva
•Sindrome di Balint:
simultaneoagnosia,
aprassia oculomotoria,
atassia ottica,
agnosia spaziale
•Sindrome di Gerstmann: acalculia
agrafia
agnosia digitale
disorientamento destra sinistra
•Deficit percezione spaziale
•Deficit percezione oggetti: afasia ottica
•Deficit percettivi basali: forma
colore
movimento
localizzazione statica nello spazio
•Alessia
•Disturbo orientamento parti del corpo
Sottocategorie di PCA
Forma biparietale
Forma occipito temporale
Gli studi clinici ed analisi di cluster falliscono ad individuare delle
specifiche sottoclassi ed esistono ampi overlap tra le tre
modalità di presentazione
Costellazione neuropsicologica della PCA
Forma biparietale
Compromissione visuopercettiva e visuospaziale
Aprassia costruttiva
Sindrome di Balint:
simultaneoagnosia,
aprassia oculomotoria,
atassia ottica,
agnosia spaziale
Sindrome di Gerstmann:
acalculia
agrafia
agnosia digitale
disorientamento destra sinistra
Deficit percezione spaziale
Deficit percezione oggetti
Deficit percettivi basali:
forma
colore
movimento
localizzazione statica nello spazio
Alessia
Disturbi orientamento parti del corpo
Costellazione neuropsicologica della PCA
Forma occipito temporale
Compromissione visuopercettiva e visuospaziale
Aprassia costruttiva
Sindrome di Balint:
simultaneoagnosia,
aprassia oculomotoria,
atassia ottica,
agnosia spaziale
Sindrome di Gerstmann:
acalculia
agrafia
agnosia digitale
disorientamento destra sinistra
Deficit percezione spaziale
Deficit percezione oggetti
Deficit percettivi basali:
forma
colore
movimento
localizzazione statica nello spazio
Alessia
Disturbi orientamento parti del corpo
Crutch SJ et al , Lancet Neurology, 2012
Afasia primaria progressiva
Forma logopenica
Atrofia corticale Posteriore
Esordio neocorticale anteriore
Esordio comportamentale
Circa il 9 % dei pazienti diagnosticati come bvFTD presentano patologia AD al
riscontro autoptico
Alladi et al., Brain, 2007
Tra tutte le forme atipiche di AD con conferma istopatologica, le forme ad
esordio comportamentale sono il 23% e vengono generalmente confuse con
bvFTD
Basala et al., Neurology, 2011
Non esistono osservazioni sistematiche in grado di differenziare i sintomi
comportamentali che caratterizzano AD e bvFTD. In genere gli AD sono più
compromessi nelle prove mnesiche ed esecutive sin dall’esordio
Jenner et al., Behav Neurology, 2006
Pazienti AD ad esordio frontale e bvFTD, confermati autopticamente, sono
indistinguibili all’FBI anche a livello di singoli item della scala
Woodward et al., Int J Geriatric Psychiatry, 2010
Esordio Corticale Focale
Sindrome Cortico Basale
a) Aprassia monolaterale e sintomi extrapiramidali (rigidità, bradicinesia, tremore).
b) Impegno Corticale: arto alieno; perdita sensibilità discriminativa, emineglect, deficit
. visuopercettivi, mioclono/distonia monolaterale.
Inclusione di paralisi dello sguardo, disturbi linguistici e comportamentali in overlap con
altre Tau pathologies
Armstrong et al. Criteria 2013
Alladi et al Brain, 2007
Analisi di cluster su 127 pazienti
con esordio tipico ed atipico di AD
effettuata a 0-6-12-18-24 mesi
Clusters
Mnesico, Esecutivo, Aprassico, Visuopercettivo, Linguistico,
Comportamentale
I 6 cluster rimangono stabili nelle 5 osservazioni successive
Pazienti identificati dall’analisi di cluster
Inquadrati dallo stesso cluster 2 volte:
Inquadrati dallo stesso cluster 3 volte
Inquadrati dallo stesso cluster 4 volte
86%
49%
17%
Staging neuropsicologico della malattia
Evidenze neuropatologiche e cliniche
HYPPOCAMPAL SPARING
TYPICAL AD
LIMBIC PREDOMINANT
Prevalenza neocorticale
delle tangles e placche
Prevalenza ippocampale delle
tangles e placche distribuite
anche in sede corticale
Prevalenza ippocampale e
limbica di tangles e placche
<5% in sede corticale
M/F = 1:2
Prevalenza senile >70
M/F = 1:3
Prevalenza giovanile M/F =
1:1
Forme focali ippocampali e temporo limbiche
Un concetto veramente nuovo?




Disturbi della memoria episodica
Disturbi della memoria semantica
Pattern di ipoperfusione caratteristico
Lenta progressione?
Butters et al., 1996
Cappa et al., 2001
Forme ad esordio focale
(FTLD) e diffuso dAD di
M. di Alzheimer
AD ad esordio focale ippocampale (FTLD)
presentano un più marcato deficit della MLT
rispetto ai AD ad esordio tipico diffuso
I pazienti FTLD sono caratterizzati
da un grave e limitato deficit di
perfusione nelle aree temporo
mesiali ippocampali a differenza
degli AD tipici che mostrano
anche un deficit perfusionale delle
aree temporo-parietali e parietali
Forme focali ippocampali e temporo limbiche
Un concetto veramente nuovo?
“Is it really Alzheimer's disease?” (Bien et al., 2001)
Sclerosi ippocampale (Bien et al., 2001, Zarow et al., 2008)
Demenza a Corpi Argirofili (Togo et al., 2005; Steuerwald et al., 2008)
Demenza AD con prevalenza di tangle (Jellinger et al. 1998, 2007)
Diversa fase di evoluzione della MA?
Un ulteriore sottotipo di MA ?
1) Gruppi appaiati per MMSE e CDR presentano pattern
neuropsicologici diversi
2) Diverso pattern di progressione neuropsicologica
3) Stabilità intergruppo nel corso di progressione della malattia
Spettro clinico della patologia Alzheimer
AFASIA PROGRESSIVA
Variante logopenica
ATROFIA CORTICALE
POSTERIORE
MALATTIA DI ALZHEIMER “TIPICA”
SINDROME
CORTICOBASALE
FORMA
“FRONTALE”
TEMPORAL LOBE DYSFUNCTION
(TEMPORO LIMBICA)
Indicatori di possibile presentazione atipica
(rapporti tra età e Apoe E)
L’allele e4 dell’APOE è correlato ad una
prevalenza di disturbi mnesici all’esordio ma
solo nelle sottopopolazioni di EOAD
L’effetto dell’APOE sulla progressione è
incerto:
e4 carriers EOAD and LOAD sembrano avere
una progressione simile
Tra i non carriers, EOAD sono più rapidi dei
LOAD
La risposta ai farmaci ChEi non cambia in
relazone all’APOE ma osservata un maggiore
risposta negli LOAD
van der Vlies AE et al. Psychol Med 2009
Demenza a prevalenza di tangles
Temporal Lobe Dysfunction
Variante temporo limbica
foe4+
Modificata da: van der Flier WM; Lancet Neurology, 2011
Indicatori di possibile presentazione atipica
Altri fattori?
Anche all’interno di una nota mutazione del gene APP (London APP Mutation
(Val717Ile). in una recente descrizione su due famiglie italiane sono stati
descritti esordi tipici ma anche atipici
(Talarico et al , Demen Geriatr Cogn Disord 2010)
Rocchi et al , Brain Research Bullettin 2004
Criticità nella diagnosi di M. Di Alzheimer
Difficoltà nel Procedimento Diagnostico nelle forme atipiche
•Individuazione di pattern di compromissione cognitiva all’esordio che non
sono univocamente riconducibili ad un deficit inizialmente mnesico
•I quadri atipici e diagnosi differenziale rispetto ad altre forme di demenza
non AD
•Pattern di progressione non uniformi sia dal punto di vista cognitivo che nel
tempo medio di evoluzione
Cause di disomogeneità
• Presentazione diversa di AD su base genetica, familiare e sporadica
• Lesioni neuropatologiche diverse e copresenza di altre processi
neuropatologici
concomitanti
• Età
• Diverso pattern di presentazione e progressione legato a fattori
intrinseci al soggetto (suscettibilità genetica) ed estrinseci (ambientali)
• Fattori epigenetici
Spettro Clinico e Neuropsicologico della Malattia di Alzheimer
Malattia di Alzheimer
=
Unità Neuroanatomica
Istopatologica,
Biologica
Associazioni
neuropatologiche
Posterior Cortical
Atrophy
Forme
Only Tangle
Varianti Frontali
Tropismo di sede
Sindrome
Cortico
Basale
Eta`
Familiarita`
Epigenetica
PPA
Logopenica
Diverse presentazione atipiche dell’AD in età presenile
Criteri diagnostici uguali per tutte ?
Consistenza dei Markers Neuropsicologici (FCRST di Grober and
Bushke)
Rapporti tra modalità di presentazione e markers biologici (marker
liquorali e fattori di rischio genetico –APOE)
Effettiva efficacia dei traccianti per l’amiloide nell’individuare alcuni
sottotipi di AD
Rapporti tra presentazione temporolimbiche e consistenza di marker
liquorali
Rapporti tra alterazioni morfologica voxel based nelle neuroimmagini
e presentazioni atipiche di AD
I criteri diagnostici di Lund e Manchester
Which neuropsychiatric and behavioural features
distinguish frontal and temporal variants of
frontotemporal dementia from Alzheimer’s disease ?
Stereotypic and eating behaviour
Bozeat et al.,
2000
Which neuropsychiatric and behavioural features
distinguish frontal and temporal variants of
frontotemporal dementia from Alzheimer’s disease ?
Loss of social awareness
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
tv
FTD
fv
FTD
AD
Convers
Withdr
Inter Fam
Disinhib
Lack emp
Bozeat et al., 2000
Demenza Frontotemporale
variante comportamentale
•La diagnosi strettamente neuropsicologica di bv-FTD
può essere complicata dalla frequente
sovrapposizione delle prestazioni a quelle di soggetti
affetti da altre forme di demenza (MA, VaD,
parkinsonismi atipici) che possono presentare un
disturbo delle funzioni esecutive
•Inoltre, nella bv-FTD è possibile osservare un disturbo
della memoria episodica
L’amnesia frontale (considerazioni teoriche)
Quale è il difetto dove si colloca l’amnesia legata a lesione dei lobi
frontali?
• Difetto nell’esatta collocazione temporale dei ricordi
• Cattiva Gestione dei ricordi in un vissuto consequenziale
• Ridotta contestualizzazione dell’informazione
Esperimenti di contestualizzazione verbale (Pigott e Milner (1990)
e spaziale (Owen 1995) in una sequenza di eventi complessi su
pazienti sottopsoti a lobectomia frontale.
Dissociazione:
frontale destra  visiva; frontale sinistra  verbale
L’amnesia frontale (la riorganizzazione e previsione)
Alterazione dell’esperienza e contestualizzazione
temporale del ricordo  disturbo della “memoria
prospettica”
Esperimento su giudizio su ordine di comparsa degli
stimoli (Milner 1991 e Kesner 1994).
Difficoltà nel riconoscimento di sequenze di stimoli
discriminative ed errori nella discriminazione degli ultimi
stimoli della lista (Petrides e Milner, 1986)
Per tale motivo pazienti frontali possono ricordare bene
gli span in avanti ma falliscono nello span indietro (Villa
et al 1990)
L’amnesia frontale (conseguenze cliniche)
Difficoltà nel
avvenimenti
valutare
la
frequenza
di
fatti
ed
Difficoltà nell’effettuare una esatta collocazione degli
avvenimenti nel tempo passato o futuro
Alterazioni
dei
compiti
che
richiedono
iuna
dsicriminazione degli avvenimenti per la formulazione di
un progetto
Formulazione di ricordi di copertura
Confabulazioni ed intrusioni
Sindrome di Capgras - Paramnesia reduplicativa
Demenza Frontotemporale
variante comportamentale
Demenza Frontotemporale
variante comportamentale
Demenza Frontotemporale
variante comportamentale
Apprendimento di strategie motorie
Il paziente con danno frontale sembra incapace di
utilizzare ‘i feedback ambientali al fine di sciegliere le
risposte opportune’
Le difficoltà incontrate dai pazienti frontali nel test del
labirinto sono inoltre dovute alla concomitante
difficoltà dei soggetti di apprendere sequenze
motorie, ed interiorizzare ed automatizzare un
programma motorio (test di tapping sequenziale,
Luria).
L’errore è legato alla perseverazione ed al mancato
apprendimento della sequenza motoria nello spazio
Le funzioni esecutive
Effetti sulle funzioni cognitive della riduzione dell’iniziativa
Il paziente con lesione frontale soprattutto delle regioni fronto
basali può perdere l’inventiva e la duttilità nel cambiare strategie
di esecuzione dei compiti.
Tale condizione si manifesta soprattutto nelle prove
di:Generazione di sequenze:
Ridotta la verbale nei soggetti frontali sinistri su criterio fonologico
e non semantico (Milner 1967 – Ramier e Hécaen, 1970)
Ridotta la visiva: generazione di figure chiuse non geometriche in
cinque minuti nei frontali destri (Jones Gotman e Milner 1970)
Rigidità si può osservare anche attraverso i compiti di Stroop
Lo Stroop test
VERDE
VERDE
ROSSO
ROSSO
BLU
ROSSO
BLU
ROSSO
VERDE
VERDE
BLU
BLU
ROSSO
VERDE
ROSSO
ROSSO
VERDE
ROSSO
BLU
Incapacità a separare due
categorie coesistenti nello
stesso stimolo sopprimendo
quella in uso più comune
rispetto a quella di cui si
vuole la produzione 
difficoltà
nell’utilizzo
di
strategie inabituali.
Tale
test
sarebbe
particolarmente sensibili alle
lesioni frontali destre
Le capacità di astrazione
Rappresentano le capacità di cogliere le caratteristiche essenziali
che differenziano gli elementi di richiamo dagli altri elementi.
La capacità di astrazione permette di elevare la criteri al di sopra
degli elementi di concretezza per trarne delle leggi generali.
Come misurare tutto questo?
La capacità di estrarre regole rappresenta un modo per
analizzare tale funzione
Test di Weigl (1926): associazione libera di figure diverse per
colore e forma (particolarmente sensibile alla lesione dei settori
fronto mesiali di sinistra
Wisconsin Card Sorting Test
Le capacità di astrazione
Versione ridotta del WCST è il Nelson (solo 48 carte)
Scarsa importanza delle regioni fronto orbitarie (Eslinger e Damasio
1995)
Test di Induzione di Regole Temporali (Villa et al, 1990)
Esamina la capacità di astrarre una regola e verbalizzarla in un
compito di presentazione sequenziale di gettoni di colore diverso.
In tutti i test di astrazione quello che si chiede è la capacità di
modificare la regola che sottende il compito di astrazione in corso di
subset successivi (set-shifting).
Il paziente frontale rimane ancorato alle regole precedenti, e non
utilizza i rinforzi negativi per modificare la regola che sottostà al
compito. Difficile analisi della realtà?
La capacità di giudizio
Argomento dibattutto soprattutto per le rilevanza in medicina
legale.
Soprattutto compromessa per le lesioni fronto polari e
frontomesiali
Esame effettuato attraverso i cosidetti test di ‘stima cognitiva’:
stima di distanze, di numerosità, di peso.
La correttezza della risposta è legata sia all’efficienza mnesica ma
soprattutto alla ponderata considerazione di tutte le conoscenze
del paziente sul problema
In tale test i soggetti frontali ottengono prestazioni peggiori di
pazienti amnesici (Hirst e Volpe, 1988)
La capacità di programmazione
La capacità d prevedere le conseguenze delle proprie azioni e
progettare il comportamento secondo una prospettiva futura
richiede la capacità di prevedere e programmare le conseguenze
di ogni singola scelta.
Quando il soggetto è di fronte a schemi di azione classica si
attivano algoritmi di comportamento già sperimentati che
possono essere attivati anche in modo automatico (contention
scheduling) (Shallice 1982)
Quando il compito o i compiti da effettuare sono nuovi deve
intervenire un sistema di controllo distinto e sovraordinato che
attui delle valutazioni operative per la formulazione di un piano
operativo affidabile. Tale sistema è il ‘Supervisory Attentional
System’
Norman and Shallice (1986)
Supervisory attentional system (SAS)
Input - attivazione
Modello SAS
Controllo inibitorio
Test della Torre di Londra
Demenza Frontotemporale
variante comportamentale
Demenza Frontotemporale
variante comportamentale
Demenza Frontotemporale
variante comportamentale
Demenza Frontotemporale
variante comportamentale
• La diagnosi di bv-FTD non può quindi prescindere da una
accurata valutazione dei disturbi comportamentali, che
generalmente determina un significativo miglioramento
dell’accuratezza diagnostica
Demenza Frontotemporale
variante comportamentale
Demenza Frontotemporale
variante comportamentale
Demenza Frontotemporale
variante comportamentale
Sens.: 89,3%
Spec.: 70,0%
PPV: 80,7%
NPV: 82,3%
AROC: 0,910
Theory of Mind
La ToM rappresenta lo studio della
capacità di funzionare in situazioni
sociali e di comprendere specifici
segnali ambientali, e corporali quali il
movimento degli occhi, l’espressione
della faccia e il movimento dei corpi al
fine di comprendere lo stato mentale
di un altro soggetto o un altro gruppo
di persone
Empatia,
cognitività
sociale,
condivisione delle emozioni e dello
stato mentale e previsione dei
comportamenti altrui rappresentano
l’espressione finale di queste capacità
che sono legate al funzionamento di
distinti apparati neuronali
Setting test
First-order false belief test
Second-order false belief test
Ten stories faux pas test
Reading the Mind in the Eyes (RME)
Addenbroke’s Cognitive examination - Revised
L’ ACE-R richiede dai 12 ai 20 min (media 16)
per la somministrazione e lo scoring in un
setting clinico
E’ formato da 5 sub-scores che esplorano
domini cognitivi specifici
- attention/orientation (18 punti),
- memory (26 points)
- fluency (14 points)
- language (26 points)
- visuospatial (16 points).
Il punteggio globale e 100 corrispondente alla
somma di tutti gli score
Predittività al punteggio di 88 di distinguere FTD da AD
con sensibilità 89 e PPN 94
Mioshi et al, 2006 Int J of Gen Psychiat
Ringraziamenti
Istituto di Neurologia UCSC
Direttore Prof. Paolo Maria Rossini
Prof. Guido Gainotti
Prof Carlo Masullo
Dr. Giampiero Villa
Dr.ssa Maria Caterina Silveri
Dr. Antonio Daniele
Dr. Davide Quaranta
Dr. Alessandra Bizzarro
Dr.ssa Maria Gabriella Vita
Istituto di Medicina Nucleare UCSC
Prof. Alessandro Giordano
Dr.ssa Daniela Di Giuda
Dr.ssa Maria Lucia Calcagni
IRCCS- Fondazione S. Lucia
Prof. Carlo Caltagirone
Prof. Giovanni Augusto Carlesimo
Dr. Marco Bozzali
CASA SOLLIEVO SOFFERENZA
Dr. Davide Seripa