IPOTERMIA TERAPEUTICA NEL COMA POST

CARDIOLUCCA 2013
IPOTERMIA TERAPEUTICA NEL COMA
POST-ANOSSICO
Dott. Cristiano Lisi
UO Cardiologia Ospedale Campo di Marte Lucca
Lucca 28/11/2013
LUCCA
CARDIOLOGIA
Epidemiologia dell’arresto cardiaco
• Circa 450000 morti all’anno negli USA (17% del
totale)
• 88% dei casi da causa tachiaritmica
• 80% da cardiopatia ischemica
• La quasi totalità in ambiente extraospedaliero
Trattamento standard
dell’arresto cardiorespiratorio
• Catena sopravvivenza
• Gestione delle vie
aeree e supporto
respiratorio
Trattamento standard del coma
post-anossico
•
•
•
•
Supporto circolatorio
Supporto metabolico
Terapia farmacologica
Strategia riperfusiva
Prognosi dell’arresto cardiaco
• Circa 2/3 dei malati ammessi in terapia
intensiva non vengono dimessi vivi
• Il danno neurologico è responsabile del
70% dei decessi ospedalieri oltre che di
importanti sequele invalidanti
Fugate et al Circulation 2012
Danno da ischemia-riperfusione
• I meccanismi di lesione cerebrale in caso di
ischemia riperfusione sono complessi e
includono citotossicità, alterazione
dell’omeostasi del calcio, formazione di radicali
liberi, cascata patologica delle proteasi e
attivazione dei segnali per il processo di morte
cellulare
• Molti di questi percorsi vengono attivati ore o
giorni dopo ripristino del circolo spontaneo
(danni secondari)
Polderman et al Crit Care Med 2009; S186-S202
Razionale dell’ipotermia terapeutica
• L’ipotermia moderata limita il danno cerebrale da
arresto cardiaco.
• Rallenta l’attività degli enzimi responsabili del danno
cellulare.
• Sopprime i radicali liberi
• Protegge e stabilizza la membrana lipoproteica cellulare
• Riduce la richiesta di ossigeno nelle aree ischemiche,
l’acidosi intracellulare e la produzione di lattati.
• L’ipotermia è dimostrato essere in grado di ridurre il
danno ischemico cerebrale.
• Per ogni grado di riduzione della temperatura si riduce
l’attività metabolica cerebrale del 6-7%.
•
Da queste premesse sono nati studi che hanno
dimostrato migliore sopravvivenza in paziente
sottoposti ad ipotermia terapeutica (Holzer M, Cerchiari E,
Martens P, et al. N Eng J Med 2002;346:549-556)
•
Sulla base di queste prime esperienze molte
società scientifiche hanno proposto l’ipotermia
terapeutica come presidio terapeutico (Nolan JP, Neumar
RW, et al.. Resuscitation. 2008 Dec;79(3):350-79)
Aumento della sopravvivenza di circa il 25%
Ipotermia terapeutica: indicazioni
AHA
• Classe I livello evidenza B per pazienti
sopravvissuti ACR con ritmo defibrillabile
• Classe IIb per paziente sopravissuti ad ACR con
ritmo non defribillabile (Pederby et al Circulation 2010;122
Suppl 3 S768-786).
ERC
• Classe I in tutti i ritmi di esordio (Deakin et al
2010;81 1205-1252).
Resuscitation
Ipotermia in ritmi non
defribillabili: nuove evidenze
• Using propensity score even patient with
non shockable rhythm have better
neurological outcome
Grossestreuer et al, 2013 Scientific Session Dallas American Heart
Association
Ipotermia terapeutica
Indicazioni:(Nolan, Resuscitation 2005; 67 (Suppl 1): S39.
• pazienti sopravvissuti ad un arresto cardio-respiratorio testimoniato
con coma post-anossico GCS < 9. Attualmente concetto di paziente
comatoso
Controindicazioni (Seder, Critical Care Medicine 2009 37 (suppl): s
•
•
•
•
211):
paziente in grado di eseguire ordine semplici
> 8 ore dal ROSC
Infezioni o sanguinamenti pericolosi per la vita
Collasso cardiopolmonare imminente nonostante riempimento
volemico, supporto aminico e/o con device di assistenza ventricolare.
Effetti dell’ipotermia 1
Cardiovascolari
• Riduzione della portata cardiaca del 30-40%
• Aumento della PVC
• Aumento delle resistenze cardiovascolari sistemiche (non a
livello cerebrale)
• Lieve incremento della pressione arteriosa
• Miglioramento della funzione sistolica, lieve disfunzione
diastolica
• Modificazioni ECG grafiche (tachicardia sinusale seguita da
progressiva bradicardia (non responsiva all’atropina),
allungamento del PR, del QRS e del QT, onde di Osborne)
Effetti dell’ipotermia 2
Renali
• Diuresi da freddo (incremento del peptide natriuretico atriale,
riduzione dell’ormone antidiuretico, disfunzione tubulare) →
ipovolemia, squilibri elettrolitici, aumento dell’osmolarità plasmatica
Metabolismo dei farmaci
• Incremento dei livelli plasmatici e della durata d’azione dei farmaci
(ridotta clearence epatica ed in minor misura renale) → accumulo di
sedativi ed analgesici durante ipotermia con conseguente alterazione
della valutazione neurologica post trattamento
Effetti dell’ipotermia 3
Metabolici
•
•
Iperglicemia (ridotta secrezione insulinica e ridotta sensibilità all’insulina)
Lieve acidosi metabolica (incremento dei lattati e dei corpi chetonici)
NB: L’emogasanalizzatore nei pazienti in ipotermia sottostima il pH; il pH
reale è maggiore di 0,012 per ogni °C minore di 37
Respiratori
•
L’emogas-analizzatore nei pazienti in ipotermia sovrastima sia la pO2 che la
pCO2: la pO2 reale è più bassa di 5 mmHg per ogni °C minore di 37, mentre
la pCO2 reale è più bassa di 2 mmHg per ogni °C minore di 37.
Effetti dell’ipotermia 4
Equilibrio elettrolitico
•
ipokalemia, ipomagnesemia, ipofosfatemia durante il raffreddamento (diuresi
da freddo e shift da ambiente extracellulare a quello intracellulare).
Iperkalemia durante il riscaldamento per shift da ambiente intracellulare a
quello extracellulare. Ipernatriemia da ipovolemia
Coagulazione
•
disfunzione e riduzione della conta piastrinica per temperature inferiori ai
35°C (senza aumentare significativamente il rischio di sanguinamento): → nei
pazienti con SCA i test di aggregazione piastrinica vanno prelevati una volta
che il paziente è stato riscaldato
Altri effetti
•
•
•
incremento dei livelli degli enzimi epatici
incremento delle amilasi
riduzione dei globuli bianchi
Quando iniziare l’ipotermia?
• Timing d’inizio (Seder, Critical Care Medicine 2009 37 (suppl): s 211):
Il prima possibile entro 8 ore dal ROSC. Obiettivo entro 1 ora dal ROSC
• Induzione dell’ipotermia prima dell’arrivo in Terapia Intensiva
Cardiologica (Territorio, DEA, Sala di Emodinamica)
Rapida somministrazione di fluidi (soluzione fisiologica o ringer lattato) a 4°C (30-40
ml/Kg). Attualmente in discussione da nuovi studi
• Induzione dell’ipotermia mediante device di raffreddamento o con
altri mezzi (pacchi freddi, esposizione etc)
Temperatura target (Seder, Critical Care Medicine 2009 37 (suppl): s 211)
32-34°C da raggiungere il più velocemente possibile impostando nel device max velocità
di raffreddamento. Target preferito 34°C in assenza di altre evidenze
• Durata dell’ipotermia: - 12-24 ore
Durata preferita 24 ore
Timing ipotermia: nuovi studi
• L’infusione di fisiologica fredda nel
soccorso preospedaliero non ha migliorato
l’outcome sia nel gruppo FV/TV che nel
non FV/TV
Kim F AHA scientific session Dallas 2013 American Heart
Association
Temperatura target
• Target 33 C vs 36 nel post arresto
• Scopo valutare se il miglioramento è dovuto
all’ipotermia o al controllo della febbre
• Studio ancora in corso, risultati promettenti
Abella B AHA scientific session Dallas 2013 American Heart
Association
Gestione del paziente durante ipotermia terapeutica:
• Mantenere una pressione arteriosa media > 65 mmHg (prevenzione
•
•
dell’ipovolemia, PVC target 12-14 inotropi, vasopressori, device)
Correggere gli squilibri elettrolitici (ipokalemia, ipomagnesemia, ipofosfatemia
durante l’induzione, iperkalemia durante il riscaldamento)
Inizio precoce della nutrizione enterale con basse velocità di infusione (2040 ml/h con stop 24-4)
Controllo della glicemia (tollerata fino a 200 mg/mL)
•
• Prevenzione e trattamento aggressivo del brivido:
•
-Sedazione (Propofol, Midazolam seconda scelta) profonda, empiricamente
antiepilettica, SAS 1 RASS 4-5
-Analgesia (preferibilmente Fentanyl)
-Curarizzazione (cisatracurio o altri) attenzione al rallentato metabolismo
-Magnesio solfato (2-3 grammi in bolo)
-Paracetamolo 500 mg ev ogni 6 ore quando TC < 35, ogni 4 ore quando
temperatura > 35
Intubazione e ventilazione meccanica (secondo ventilazione protettiva,
normocapnia, target sat ossigeno 94-96%)
• Prevenzione e trattamento precoce delle infezioni
• Prevenzione delle ulcere da decubito
Monitoraggio durante ipotermia 1
1) Monitoraggio emodinamico e della perfusione
- PRAM o altro dispositivo
- PVC tramite CVC preferibilmnete in GIUGULARE
- MONITORAGGIO INVASIVO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
- LATTATI (CONSIDERANDO CHE VALORI FINO A 5 - 6 MMOL/LIT ED UNA LIEVE ACIDOSI
METABOLICA SONO COMPATIBILI CON L’IPOTERMIA)
2) Monitoraggio neurologico
- EEG e PES entro 12 ore dal ROSC e a 24-48 ore dall’ interruzione dell’ ipotermia ed in condizioni di recupero
dall’eventuale neurosedazione
- SV O2 mista in vena giugulare interna come indice della perfusione cerebrale con target SV O 2 > 60%
La saturazione venosa di ossigeno a livello della giugulare interna dx (a patto che
l’emoglobina e la saturazione arteriosa di ossigeno siano costanti) è un’indice
affidabile della perfusione cerebrale e correla con la prognosi. (Seder, Critical Care
Medicine 2009 37 (suppl): s 211).
Monitoraggio durante ipotermia 2
3) Monitoraggio laboratoristico
- miniroutine (comprensive anche di calcio, magnesio, fosforo, e antitrombina
III) ogni 6 ore per le prime 24 ore
- EGA ogni 3 ore salvo variazioni del quadro clinico (obiettivo normocapnia e
normossia, evitare iperossigenazione)
- 3 emocolture, 1 urinocoltura ed un broncoaspirato di monitoraggio + indici di
flogosi (VES, PCR e procalcitonina)
Riscaldamento (Seder, Critical Care Medicine 2009 37 (suppl): s 211)
• Attivo o passivo inferiore a 0,25°C/h
• I bloccanti neuromuscolari possono essere interrotti
quando la temperatura corporea raggiunge i 35°C.
• Lo svezzamento dai sedativi può essere iniziato quando
la temperatura corporea raggiunge i 36°C.
• Attenzione alla febbre post ipotermia (fattore prognostico
negativo)
• Attenzione durante il riscaldamento a ipotensione,
iperkalemia e ipoglicemia
Conclusioni
• In letteratura è dimostrato che l’ipotermia
terapeutica è in grado di aumentare la
sopravvivenza e l’outcome neurologico
dell’arresto cardiaco extraospedaliero
(Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al: Treatment of comatose survivors of out-ofhospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002; 346:557–563
HACA Investigators: Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic
outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346:549–556)
• A dispetto di tali evidenze questo tipo di
terapia non ha avuto un notevole sviluppo e
diffusione come invece ci si sarebbe aspettato
(Abella BS, Rhee JW, Huang KN, et al: Induced hypothermia is underused after
resuscitation from cardiac arrest: A current practice survey. Resuscitation 2005;
64:181–186)
Conclusioni
Terapia efficace ma sottoutilizzata:
• Difficoltà organizzative
• Multidisciplinarità
• Mancanza di protocolli condivisi e univocità di
procedure
Dott. Cristiano LISI