Le onicodistrofie e le onicopatie post radio e chemioterapia

LE ONICOPATIE: PREVENZIONE,
DIAGNOSI DIFFERENZIALE E
TRATTAMENTO BASATO
SULL’EVIDENZA
“Le onicodistrofie e le onicopatie post radio e
chemioterapia. Approccio podologico preventivo e
riabilitativo”.
I dati presenti in letteratura scientifica
Bologna 18 giugno 2011
dott.ssa S. BARTUCCIOTTO
Mailing List PODOLOGIA
PODOLOGIA Basata sull’Evidenza
RAZIONALE
Le alterazioni ungueali indotte da farmaci comprendono
effetti collaterali ben conosciuti e considerati una
inevitabile sequela del trattamento, come ad esempio le
alterazioni delle unghie che si osservano nei pazienti
sottoposti a chemioterapia. Le alterazioni ungueali
indotte da farmaci coinvolgono solitamente molte o
tutte le 20 unghie e compaiono in correlazione
temporale con l'assunzione del farmaco. Nella maggior
parte dei casi sono transitorie e scompaiono con la
interruzione del trattamento, ma a volte persistono nel
tempo. Possono essere asintomatiche o associate a
dolore e alterata funzione digitale.
METODOLOGIA
La ricerca è stata effettuata sulle seguenti banchedati:
• MEDLINE
•EMBASE
KEYWORDS
•Nail
•Nail toxicity
•Chemotherapy-induced
•Onycholysis
•Prevention
•Treatment
ALTERAZIONI UNGUEALI
Nella maggior parte dei casi le alterazioni
dell'unghia sono dovute a un effetto
tossico del farmaco sugli epiteli ungueali. I
sintomi varieranno in base al costituente
anatomico dell'unghia che è stato
danneggiato. Lo stesso farmaco può
causare la presenza contemporanea di
diverse alterazioni ungueali, indicando che
il farmaco ha interessato più di un
componente dell'unghia.
Alterazioni ungueali indotte da
farmaci
„
„
„
„
Dovute a danni ai cheratinociti della matrice
ungueale
Dovute a danni ai cheratinociti del letto
ungueale
Dovute ad alterazioni indotte da farmaci della
vascolarizzazione ungueale
Dovuta ad alterazione della pigmentazione
ungueale
ALTERAZIONI UNGUEALI
INDOTTE DA FARMACI
DOVUTE A DANNI AI
CHERATINOCITI DELLA
MATRICE UNGUEALE
LINEE DI BEAU
Le linee di Beau sono causate da
una diminuzione transitoria dell'
attività mitotica dei cheratinociti
della
matrice
ungueale
ed
appaiono
come
depressioni
trasversali della superficie della
lamina .
LINEE DI BEAU
N Engl J Med. 2004 Oct 21;351(17):1778.
Images in clinical medicine. Beau's lines.
Mortimer NJ, Mills J.
Leicester Royal Infirmary, Leicester LEI 5WW, United
Kingdom.
La profondità della depressione
indica l'entità del danno alla
matrice e la sua lunghezza
indica la durata dell' insulto. Le
linee di Beau indotte da farmaci
coinvolgono tipicamente tutte le
20 unghie e compaiono alcune
settimane dopo l' inizio del
trattamento.
LINEE DI BEAU
Le linee di Beau sono uno
degli effetti collaterali più
comuni dei chemioterapici e
sono dovute alla tossicità di
questi farmaci su tessuti con
intensa attività mitotica, quali
la matrice ungueale, la
matrice dei follicoli piliferi e
le mucose .
Intern Med. 2007;46(1):61. Epub 2007 Jan 1.
Beau's lines after chemotherapy for ALL.
Miyoshi I, Kubota T, Taguchi H.
Department of Medicine, Kochi University School of Medicine.
LINEE DI BEAU
N Engl J Med. 2010 May 20;362(20):e63.
Images in clinical medicine. Multiple Beau's lines.
Park J, Li K.
Chung-Ang University Hospital, Seoul, South Korea.
Linee di Beau multiple nella stessa
unghia indicano cicli ripetuti del
farmaco.
Tutti
i
farmaci
chemioterapici possono provocare
linee di Beau, che sono più comuni
dopo chemioterapie brevi con alte
dosi, e dopo chemioterapia di
combinazione. Le linee di Beau
non richiedono alcun trattamento,
poiché riflettono un danno già
avvenuto a carico della matrice
ungueale. Si muovono distalmente
con la crescita dell'unghia e
vengono quindi eliminate.
ONICOMADESI
Descrive la presenza d'un solco trasversale
a tutto spessore che divide l'unghia in due
parti. Rappresenta il grado estremo delle
linee di Beau, delle quali riconosce la
stessa patogenesi, cioè un arresto
temporaneo dell' attività mitotica della
matrice
ungueale.
Tutti
i
farmaci
responsabili della comparsa delle linee di
Beau possono causare onicomadesi, a
seconda del dosaggio del farmaco e delle
condizioni del paziente.
ONICOMADESI
L'onicomadesi è particolarmente
frequente in pazienti trattati con
chemioterapici ad alte dosi, ma è
stata anche riportata in pazienti
sottoposti a radioterapia.
Drug Saf. 1999 Sep;21(3):187-201.
Drug-induced nail disorders: incidence, management and
prognosis.
Piraccini BM, Tosti A.
Department of Dermatology, University of Bologna, Italy.
ONICOMADESI
Come per le linee di Beau, non vi
é trattamento per l'onicomadesi,
che progredirà gradualmente in
senso distale con la crescita
dell'unghia.
LEUCONICHIA VERA
Nell'unghia normale la lamina è
trasparente in quanto costituita da
cellule completamente cheratinizzate e
prive di nucleo. Un danno ai cheratinociti
della matrice distale può alterare la loro
cheratinizzazione con conseguente
persistenza dei nuclei all'interno della
lamina ungueale: questa porzione di
lamina non sarà quindi trasparente ma
apparirà bianca ed opaca, perché riflette
la luce.
ASSOTTIGLIAMENTO E
FRAGILITÀ DELL'UNGHIA
Un danno lieve ai cheratinociti della matrice ungueale
può portare alla produzione di una lamina più sottile e
più fragile del normale. La fragilità ungueale indotta da
farmaci può manifestarsi con onicoschizia lamellina,
dove gli strati superficiali della lamina si staccano per
formazione di clivaggi sul piano orizzontale, o con
elconissi, dove la fragilità dell'unghia coinvolge la
superficie della parte prossimale della lamina. Un'
aumentata fragilità dell'unghia è un effetto collaterale
frequente dei chemioterapici.
ALTERAZIONI UNGUEALI
INDOTTE DA FARMACI
DOVUTE A DANNI AI
CHERATINOCITI DEL LETTO
UNGUEALE
ONICOLISI
Il termine onicolisi definisce la
separazione della lamina dal
letto
ungueale,
con
formazione di nuovo spazio
che
appare
solitamente
bianco.
ONICOLISI
DELL’ALLUCE
CON
SOMMINISTRAZIONE
SETTIMANALE
PACLITAXEL
LA
DI
J Oncol Pharm Pract. 2009 Sep;15(3):143-55. Epub 2009 Jan
26.
Nail toxicity induced by cancer chemotherapy.
Gilbar P, Hain A, Peereboom VM.
Department of Pharmacy, Toowoomba Health Services,
Toowoomba, Australia. [email protected]
ONICOLISI
L' onicolisi è molto
dolorosa, coinvolge una
ampia parte di'unghia.
La causa più comune di
onicolisi farmaco-indotta
è data dai chemioterapici.
ONICOLISI DELL’ALLUCE CON LA SOMMINISTRAZIONE
DOPO TRE SETTIMANE DI DOCETAXEL
J Oncol Pharm Pract. 2009 Sep;15(3):143-55. Epub 2009 Jan 26.
Nail toxicity induced by cancer chemotherapy.
Gilbar P, Hain A, Peereboom VM.
Department of Pharmacy, Toowoomba Health Services, Toowoomba,
Australia. [email protected]
ONICOLISI
L'onicolisi regredisce
spontaneamente dopo
la sospensione del
farmaco. La guarigione
può tuttavia richiedere
parecchi mesi.
Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat. 2004
Dec;13(4):135-6.
Photo-onycholysis: two cases induced by doxycycline.
Badri T, Ben Tekaya N, Cherif F, Ben Osman Dhahri A.
Department of Dermatology, Rabta Hospital, 1007 Tunis,
Tunisia. [email protected]
LEUCONICHIA APPARENTE
"half-and-half nails"
La leuconichia apparente descrive una
pigmentazione bianca dell'unghia che
consegue ad un' alterazione del letto
ungueale. Nell' unghia normale il letto è
visibile attraverso la lamina trasparente ed
appare di colore rosa per la sua ricca
vascolarizzazione. Le alterazioni della
circolazione ematica del letto provocano
alterazioni di colore. La leuconichia
apparente indotta da farmaci può presentarsi
con due diversi quadri clinici: le cosiddette
"half-and-half nails" e leuconia striata.
Nelle "half-and-half nails" la parte
prossimale dell'unghia mostra un anormale
colorito bianco, che oscura la lunula, mentre
la metà distale dell'unghia è di colore rosa,
rossastro o marrone. Le "half-and-half nails"
sono di solito un effetto collaterale dei
farmaci chemioterapici.
LEUCONICHIA APPARENTE
I chemioterapici sono anche una
causa comune della leuconichia
striata, che appare come bande
trasversali multiple biancastre ed
opache, parallele alla lunula,
separate l'una dall'altra da bande
di letto ungueale di normale
colore rosa.
LEUCONICHIA STRIATA
N Engl J Med. 2007 Aug 30;357(9):917.
Images in clinical medicine. Muehrcke's lines.
Morrison-Bryant M, Gradon JD.
Sinai Hospital of Baltimore, Baltimore, MD 21215, USA.
LEUCONICHIA APPARENTE
LEUCONICHIA STRIATA
Sia le " half-and-half nails" che la
leuconichia striata indotte da
farmaci sono asintomatiche, non
richiedono alcun trattamento e
scompaiono dopo interruzione
della terapia.
BMJ. 1988 Dec 24-31;297(6664):1635.
White lines in the fingernails induced by combination
chemotherapy.
Shetty MR.
Northwest Community Hospital, Arlington Heights, Illinois
60005.
LEUCONICHIA APPARENTE
Transverse leukonychia following chemotherapy in a patient with Hodgkin’s
disease
European Journal of Dermatology. Volume 10, Number 5, 392-4, July - August 2000,
Cas cliniques
ALTERAZIONI INDOTTE DA
FARMACI DELLA
VASCOLARIZZAZIONE
UNGUEALE
EMORRAGIE
Ematoma subungueale
Yonsei Med J. 2007 Feb 28;48(1):124-6.
Docetaxel-induced onycholysis: the role of subungual hemorrhage
and suppuration.
Roh MR, Cho JY, Lew W.
Department of Dermatology, Yonsei University College of Medicine,
Yongdong Severance Hospital, 146-92 Dogok-dong, Kangnam-gu, Seoul
135- 720, Korea.
I fenomeni emorragici indotti
da
farmaci
a
carico
dell'apparato ungueale variano
in
gravità
e
possono
manifestarsi come emorragie a
scheggia, che indicano il
coinvolgimento dei capillari del
letto, o come porpora o
ematoma del letto, dovuti ad
emorragie subungueali.
EMORRAGIE
I chemioterapici, in particolare il
docetaxel,
possono
provocare
emorragie a scheggia ed ematomi
subungueali
conseguenti
a
trombocitopenia.
Emorragia a schegge
ALTERAZIONI DELLA
PIGMENTAZIONE
DELL'UNGHIA INDOTTE DA
FARMACI
PIGMENTAZIONE MELANICA
Un' azione tossica dei farmaci sui
melanociti della matrice ungueale può
indurre la loro attivazione con
produzione di melanina . Ciò è più
frequente nei pazienti di carnagione
scura che in quelli di pelle chiara. L'
attivazione di un gruppo di
melanociti produrrà una singola
banda pigmentata longitudinale,
conosciuta
come
melanonichia
striata, mentre l' attivazione diffusa
dei melanociti provocherà una
pigmentazione dell' intera lamina.
PIGMENTAZIONE MELANICA
Drug Saf. 1999 Sep;21(3):187-201.
Drug-induced nail disorders:
incidence, management and
prognosis.
Piraccini BM, Tosti A.
Department of Dermatology, University
of Bologna, Italy.
L'unghia può quindi mostrare una o
più bande longitudinali di colore
variabile dal bruno al nero, o può
essere diffusamente pigmentata. Più
raramente
l'
attivazione
dei
melanociti determina la comparsa di
bande
pigmentate
trasversali
parallele alla lunula, alternate a
bande di colore normale, indicanti
una produzione intermittente di
melanina.
La
pigmentazione
ungueale dovuta all' attivazione dei
melanociti della matrice è un effetto
collaterale frequente dei farmaci.
Conclusioni
Le alterazioni ungueali indotte da farmaci
antineoplastici sono abbastanza frequenti e
sono solitamente dovute ad un danno transitorio
ad
uno
o
più
costituenti
dell'unghia
per l'inibizione dell'attività mitotica e l'effetto
citotossico.
Grazie
dell’attenzione
[email protected]
STRUTTURA DELL’ UNGHIA
Gli schemi illustrano le principali
caratteristiche di un’unghia di un dito vista
superficialmente e in sezione
NOME
DESCRIZIONE DELLA CONDIZIONE
LINEE DI BEAU
Depressione trasversale della superficie
della lamina.
ONICOMADESI
Solco trasversale che divide le unghie in 2
parti.
LEUCONICHIA VERA
Colorazione bianca della lamina dovuta a
danni della matrice ungueale.
LEUCONICHIA APPARENTE
Multiple,bianche,bande pallide trasversali
separate da striature rosa del letto ungueale
che si attenuano con la pressione digitale.
ONICOLISI
Separazione della lamina dal letto ungueale.
EMORRAGIA A SCHEGGE
Multiple,longitudinali,minuscole striature da
porpora a ematoma del letto.
EMATOMA SUBUNGUEALE
Emorragia del letto dell’unghia causando
alterazione del colore da rosso a nero
dell’eponichio.