Valutazione delle alterazioni delle unghie

Valutazione delle alterazioni delle unghie
AMBER S. TULLY, KATHRYIN P. TRAYES, JAMES S. STUDDIFORD
Thomas Jefferson University, Hospital Cleveland Clinic, Strongsville, Ohio (USA)
Un’adeguata conoscenza dell’anatomia e della funzione dell’apparato ungueale è essenziale per una corretta esecuzione dell’esame obiettivo dell’unghia. L’ispezione può evidenziare alterazioni locali che possono necessitare di
un trattamento, oppure può fornire indizi circa una patologia sistemica sottostante, che può richiedere valutazioni diagnostiche più approfondite. La presenza di un eccesso di materiale cheratinico al di sotto del piatto ungueale, con distribuzione prevalente distale e laterale, deve far sorgere il sospetto di una onicomicosi. La diagnosi
di onicomicosi è possibile mediante esame microscopico con idrossido di potassio di materiale ottenuto mediante
raschiamento. Se l’esame fornisce un risultato negativo andrebbero condotti un esame colturale o un esame bioptico dell’unghia. Il riscontro di una massa proliferante, eritematosa e distruttiva a livello del letto ungueale deve indurre ad un’accurata valutazione alla ricerca di un carcinoma a cellule squamose. La melanonichia longitudinale
(presenza di bande verticali a livello dell’unghia) va differenziata da un melanoma subungueale; in pazienti di pelle
scura quest’ultimo è responsabile del 50% di tutti i melanomi. Creste distrofiche longitudinali ed ematomi subungueali sono condizioni locali attribuibili a traumi. Edema ed eritema delle pliche ungueali prossimali e laterali sono
le caratteristiche distintive della paronichia acuta e cronica. L’ippocratismo digitale suggerisce una patologia sistemica sottostante, come cirrosi, broncopneumopatie croniche ostruttive, sprue celiaca. La coilonichia (unghie “a cucchiaio”) è comunemente associata ad anemia sideropenica. Le emorragie subungueali “a scheggia” possono preannunciare un’endocardite, anche se sono possibili altre cause. Le linee di Beau possono essere un segno di una
grave patologia sottostante, mentre le linee di Muehrcke sono associate a ipoalbuminemia. Una deformazione con
unghie “ad artiglio” può essere congenita o acquisita, e si può associare all’assunzione di beta-bloccanti, psoriasi,
onicomicosi, tumori dell’apparato ungueale, lupus eritematoso sistemico, malattia di Kawasaki, neoplasie sistemiche. (Am Fam Physician 2012; 85 (8): 779-787. Copyright© 2012 American Academy of Family Physicians).
U
n’accurata ispezione delle unghie delle dita delle
mani e dei piedi può evidenziare alterazioni locali che necessitano di un trattamento, o può fornire indizi circa patologie sistemiche sottostanti che richiedono una valutazione diagnostica più approfondita.
La Tabella 11-9 e la Tabella 21,10-15 riportano un elenco delle
alterazioni ungueali che riconoscono eziologie locali o sistemiche.
Per quanto riguarda la normale anatomia dell’unghia, la
matrice dell’unghia, localizzata a livello del letto ungueale
prossimale, crea il piatto ungueale duro e cheratinico.
La matrice distale dell’unghia è responsabile della deposizione degli strati più profondi del piatto ungueale, mentre la matrice ungueale prossimale crea gli strati superficiali. Le alterazioni delle unghie, pertanto, riflettono la
localizzazione delle alterazioni a livello della matrice
ungueale. Un’alterazione prossimale della matrice ungueale può causare una “punteggiatura” ungueale superficiale (pitting), mentre alterazioni distali della matrice
possono determinare delle creste ungueali più profonde.
L’unghia è connessa alla cute sottostante, prossimalmente
dall’eponichio, distalmente dal legamento anteriore e dalla
plica ungueale distale, e lateralmente dalle pliche ungueali
laterali. Interruzioni dell’attacco del piatto ungueale
alla cute sottostante predispongono il paziente allo sviluppo di infezioni localizzate. Dal momento che le unghie
crescono lentamente (occorrono 6 mesi per la sostituzione
completa delle unghie delle dita della mano, e 12-18 mesi
per la sostituzione delle unghie delle dita del piede), un’alterazione del piatto ungueale può essere il risultato di una
patologia sviluppatasi diversi mesi prima.16
Alterazioni locali delle unghie
Unghie distrofiche (auto-indotte)
Unghie distrofiche possono essere causate da manipolazioni ripetute del piatto ungueale (es. da manicure/pedicure, dall’abitudine di mangiarsi le unghie, da sfregamento). Raschiamenti longitudinali ripetuti o manipolazioni possono causare alterazioni della cuticola e del
piatto ungueale, con retrazione della cuticola, fissurazioni
o indentature a livello della linea mediana dell’unghia (distrofia mediana dell’unghia), infiammazione o inspessimento della plica ungueale prossimale.
Leuconichia
La leuconichia è caratterizzata da una cheratinizzazione
abnorme della matrice ungueale, con conseguente colorazione biancastra del piatto ungueale sovrastante.17 Le
striature biancastre non-uniformi, tipiche dell’alterazione,
possono interessare solo una parte o tutto il letto ungueale,
e possono coinvolgere una o più dita. La condizione è frequente sia in adulti sia in bambini sani, e non possiede alcun significato clinico.1
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Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di Referenze
evidenza bibliografiche
A
2, 3, 21
La terbinafina per via orale rappresenta un efficace trattamento cronico di onicomicosi causate da
infezioni fungine. L’itraconazolo per via orale è maggiormente efficace per le infezioni da lieviti
o da muffe non-dermatofitiche
C
8
Il trattamento del carcinoma a cellule squamose dell’unghia può comprendere la chirurgia con
metodo di Mohs o l’amputazione
Nel trattamento di una paronichia acuta grave, in assenza di ascessi andrebbero utilizzati antibioC
5-7, 23
tici per via orale. In aree geografiche con elevata prevalenza dell’infezione occorre assicurare una
copertura nei confronti dello Staphylococcus Aureus meticillino-resistente, mentre se si sospetta
un’esposizione alla flora batterica orale la copertura antibiotica deve riguardare batteri anaerobi
Le modalità di terapia chirurgica disponibili per le dita ad artiglio comprendono il taglio del letto
C
26
ungueale, associato o meno a splinting
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di
qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi
clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
Tabella 1. Alterazioni delle unghie associate a condizioni patologiche locali
Alterazione dell’unghia
Unghie distrofiche
Leuconichia
Melanonichia
longitudinale
(bande verticali)
Onicomicosi
Paronichia
Acuta
Eziologia
Manipolazioni ripetute delle unghie (manicure/pedicure), abitudine a mangiare le unghie, sfregamento delle unghie)
Variante normale
Variante normale. Melanoma subungueale
Trattamento
Interrompere la manipolazione
Nessun trattamento
Nessun trattamento se la condizione è idiopatica;
trattamento della condizione sottostante; biopsia
se si sospetta un melanoma1
Infezioni con lieviti, funghi, o muffe non- Terbinafina orale,2 itraconazolo per via orale,3 fluconazolo per via orale4
dermatofitiche
Batteri aerobi: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes. Batteri anaerobi: Bacteroides, Fusobacterium nucleatum, cocchi Gram-positivi5
Cronica
Immunodepressione (es. infezione con il virus dell’immunodeficienza umana, diabete
mellito) aumenta il rischio. Carcinoma a
cellule squamose. Melanoma maligno
Con sovrainfezione
Traumi minori ripetuti in condizioni amda Pseudomonas
bientali di umidità cronica; rischio più
elevato in baristi, lavapiatti, soggetti che si
mangiano abitualmente le unghie
Carcinoma a cellule
Frequenti errori diagnostici con lesioni verrucose, onicomicosi, melanomi amelanotici
squamose
Ematoma subungueale Traumi
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 1-9
Melanonichia longitudinale
La melanonichia longitudinale è caratterizzata da bande
di iperpigmentazione, e rappresenta una normale variante
che interessa il 90% dei soggetti di razza nera.18 Le bande
possono estendersi per tutta la lunghezza dell’unghia, dalla
lunula all’estremità distale, e possono interessare più unghie.
Le bande verticali della melanonichia longitudinale vanno
distinte dai melanomi subungueali, che nei soggetti con
cute scura sono responsabili del 50% di tutti i melanomi.1
Impacchi caldi, antibiotici topici, corticosteroidi
topici, drenaggio chirurgico (in presenza di un
ascesso)6
Evitare sostanze irritanti, trattamento della condizione sottostante, antifungini topici ad ampio
spettro per le sovrainfezioni, biopsia se si sospetta
una neoplasia maligna7
Neomicina topica
Chirurgia di Mohs, possibile l’amputazione del
dito interessato8
Perforazione dell’unghia per ridurre la pressione,
possibile la rimozione dell’unghia9
La caratteristiche distintive, che depongono in favore del
melanoma, comprendono una storia familiare di melanomi, improvvise modificazioni dell’aspetto delle bande,
l’interessamento di una sola unghia, una larghezza delle
bande superiore a 3 mm, l’estensione delle alterazioni alla
cuticola ed alle pliche ungueali (segno di Hutchinson), la
distruzione del piatto ungueale.18 Le bande verticali delle
unghie sono infrequenti nei soggetti con cute più chiara.12
Se si sospetta un melanoma occorre procedere tempestivamente con una biopsia punch.
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Tabella 2. Alterazioni delle unghie associate a condizioni patologiche sistemiche
Alterazione dell’unghia
Linee di Beau
Ippocratismo
digitale
Eziologia
Gravi patologie, pemfigo, malattia di Raynaud, chemioterapia, febbre elevata1
Monolaterale: emiplegia, patologie vascolari
Bilaterale: empiema, fibrosi cistica, fibrosi polmonari, sprue celiaca, bronchiectasie, patologie cardiache, cirrosi, broncopneumopatie croniche ostruttive, patologie infiammatorie croniche del colon1
Coilonichia
Deficit di ferro associato o meno ad anemia, emocromatosi, malattia di Raynaud, ipotiroidismo, lupus
eritematoso sistemico, esposizione occupazionale a solventi a base di petrolio, sindrome unghia-rotula10
(dita a cucchiaio)
Linee di Mees
Avvelenamento da arsenico,1 avvelenamenti da altri metalli pesanti, insufficienza renale11
Linee di Muehrcke Ipoalbuminemia, sindrome nefrosica, patologie epatiche, maluntrizione12
Unghie ad artiglio Lupus eritematoso sistemico, psoriasi, onicomicosi, tumori dell’apparato ungueale, malattia di Kawasaki, neoplasie maligne, terapie con beta-bloccanti13,14
Emorragie
Endocardite; psoriasi; patologie polmonari, renali, endocrine; condizioni patologiche croniche della
“a scheggia”
cute15
NOTA: il trattamento delle alterazioni delle unghie da patologie sistemiche prevede il trattamento della patologia sottostante
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 1 e 10-15
Onicomicosi
Il termine onicomicosi comprende infezioni fungine, da
lieviti e da muffe non-dermatofitiche dell’unghia; la patologia interessa in maniera predominante le porzioni laterali e distali delle unghie delle dita del piede. L’onicomicosi può essere classificata in base alla localizzazione
dell’interessamento a livello del letto ungueale. L’onicomicosi subungueale distale rappresenta la forma più comune, ed è caratterizzata da diffusione dei dermatofiti a
livello della cute plantare o palmare. Nei pazienti con onicomicosi subungueale prossimale gli elementi funghini
interessano gli strati più profondi del piatto ungueale;
questo tipo di interessamento è più frequente in pazienti immunodepressi. L’onicomicosi superficiale biancastra interessa le unghie delle dita dei piedi, con colonizzazione fungina della superficie del piatto ungueale.
L’onicomicosi da Candida è rara, e può costituire un segno di una condizione di immunodepressione.16
L’onicomicosi è responsabile del 50% di tutte le alterazioni delle unghie, ed interessa più del 10% della popolazione mondiale.19 Le unghie interessate presentano un
colorito bianco-giallastro ed un accumulo di materiale
cheratinico al di sotto del piatto ungueale. La diagnosi
viene posta mediante esame microscopico con idrossido
di potassio di materiale ottenuto mediante raschiamento.
Se l’esame è negativo è consigliabile un esame colturale o
un esame bioptico dell’unghia.17 I fattori di rischio per
l’onicomicosi comprendono l’età avanzata, la tinea pedis,
il nuoto, la psoriasi e condizioni di immunodepressione.20
Nell’onicomicosi l’infezione è localizzata all’interno
dell’unghia, per cui risulta difficilmente raggiungibile
dai farmaci. La somministrazione di farmaci per via topica è inefficace. La terbinafina per via orale rappresenta
un efficace trattamento a lungo termine delle infezioni
fungine, ed è associata a minori effetti collaterali rispetto
ad altri trattamenti per via orale.2 La terbinafina rappresenta un trattamento sicuro ed efficace anche in pazienti
ad alto rischio, come ad esempio pazienti con diabete mel-
lito o con infezione con il virus dell’immunodeficienza
umana.3 L’itraconazolo per via orale è maggiormente efficace nel trattamento di onicomicosi da lieviti o da muffe
non-dermatofitiche.3,21 Anche il fluconazolo per via orale
si è dimostrato efficace nel trattamento delle onicomicosi.4
Gli effetti benefici dei farmaci somministrati per via orale
possono non essere evidenti per 12-18 mesi. I tassi di recidive nel lungo periodo dell’onicomicosi sono compresi
tra il 20% ed il 50%.22
Paronichia
La paronichia, che può essere acuta o cronica, è una condizione caratterizzata da una reazione infiammatoria delle
pieghe di tessuto che circondano l’unghia.7 La patologia
è caratterizzata dalla rapida comparsa di eritema, edema
e dolore alla palpazione a livello delle pieghe ungueali laterali e prossimali, e si manifesta solitamente in seguito a
traumi.6 La maggior parte dei casi è attribuibile ad un’infezione da parte di una flora mista. I batteri aerobi più frequentemente implicati sono lo Staphylococcus aureus e lo
Streptococcus pyogenes, mentre i germi anaerobi comprendono Bacteroides, Fusobacterium nucleatum e cocchi Grampositivi.22 Le cause non-infettive di paronichia comprendono eccessiva umidità, contatto con sostanze irritanti,
traumi.6 In presenza di recidive la diagnosi differenziale
deve comprendere condizioni come psoriasi, sindrome di
Reiter, “giradito” erpetico.
In presenza di infezioni gravi, ed in assenza di ascessi, possono essere somministrati antibiotici per via orale. In aree
geografiche caratterizzate da un’elevata prevalenza di
infezioni da questo microorganismo è indicata una copertura nei confronti dello S. aureus resistente alla meticillina; se si sospetta un’esposizione alla flora batterica
orale andrebbe assicurata una copertura nei confronti di
batteri anaerobi.5-7,23 In presenza di un ascesso è indicato
un drenaggio chirurgico.6
Le manifestazioni cliniche della paronichia cronica sono
simili a quelle della paronichia acuta; i casi cronici, tut39 - aprile 2013 - Minuti
tavia, hanno una durata superiore a 6 settimane. L’infezione cronica può determinare il distacco della cuticola
dal piatto ungueale, con formazione di uno spazio che può
essere invaso da diversi microorganismi, compresi batteri
e funghi.23 I pazienti immunodepressi o con malattie croniche, come diabete o un’infezione con il virus dell’immunodeficienza umana, presentano un aumento del rischio di paronichia cronica.6,7 Il trattamento prevede l’evitare i contatti con sostanze irritanti, nonché un adeguato trattamento dell’infezione sottostante. Nei casi in
cui si sospetta un’infezione con un fungo, come la Candida albicans, per trattare la superinfezione può essere somministrato per via topica un farmaco anti-fungino ad ampio spettro, come il ketoconazolo.7
La paronichia associata all’infezione da Pseudomonas presenta molte delle caratteristiche cliniche della paronichia
acuta o cronica; la paronichia da Pseudomonas, tuttavia, determina spesso una colorazione verdastra della lesione. La
superinfezione da Pseudomonas è tipicamente causata dalla
ripetizione di traumi minori al livello dell’apparato ungueale, in condizioni ambientali di umidità cronicamente
elevata.6,7 I soggetti a rischio comprendono baristi, lavapiatti, oppure soggetti con l’abitudine di mangiarsi le unghie. Il trattamento della superinfezione da Pseudomonas
deve comprendere la neomicina per via topica.
Carcinoma a cellule squamose
Il carcinoma a cellule squamose dell’unghia può presentarsi come una massa proliferante, eritematosa, che altera
la normale morfologia dell’unghia. La lesione può essere
scambiata per una verruca, per un melanoma amelanotico, o con altri processi non-infiammatori cronici dell’unghia. Malgrado le diversa origine, il carcinoma a
cellule squamose (che ha origine a livello cutaneo) viene
spesso scambiato per un’onicomicosi (che ha invece origine dal piatto ungueale). Un carcinoma a cellule squamose va sospettato nei casi in cui il trattamento della presunta onicomicosi risulta inefficace; la conferma diagnostica deriva dall’esame bioptico. Le opzioni chirurgiche
comprendono l’intervento di Mohs o l’amputazione.8
Ematoma sub-ungueale
Gli ematomi sub-ungueali sono caratterizzati da discromie dolenti, di colorito da rosso scuro a nero, attribuibili ad emorragie nel letto subungueale da traumi. Nei
casi in cui non si sospetta alcuna lacerazione del letto
ungueale, il trattamento prevede la creazione di un foro
attraverso l’unghia fino a raggiungere l’ematoma, in modo
da alleviare la pressione.24 Il foro nell’unghia può essere
condotto con una punta metallica incandescente (ad esempio un dispositivo per l’elettrocauterizzazione) o con un
laser ad anidride carbonica. Durante la procedura è importante evitare di causare lesioni alla lunula ed alla matrice ungueale ad essa associata.24,25
Alterazioni delle unghie da alterazioni di tipo
sistemico
Linee di Beau
Le linee di Beau sono solchi orizzontali localizzati sul piatto
ungueale, che interessano in genere la maggior parte delle
unghie o tutte le unghie. Queste alterazioni sono attribuibili all’interruzione delle mitosi del letto ungueale
causata da malattie gravi, pemfigo, febbri elevate, chemioterapia.1 Le linee di Beau si sviluppano anche in pazienti con malattia di Raynaud. Il trattamento va rivolto alla patologia sottostante.
Ippocratismo digitale
L’ippocratismo digitale è la conseguenza dell’inspessimento dei tessuti molli del letto ungueale, soprattutto a
livello dell’estremità prossimale. L’alterazione interessa
in genere tutte le dita, e sono i rari i casi in cui l’interessamento riguarda un solo dito. All’esame obiettivo l’ippocratismo digitale viene identificato attraverso il segno
di Schamroth1 (assenza dell’apertura a forma di diamante
che si evidenzia normalmente quando si oppongono le
dita). L’angolo di Lovibond (angolo che si forma tra il piatto
ungueale ed i tessuti molli della porzione distale del dito)
è diagnostico per l’ippocratismo digitale quando risulta
superiore a 180 °C.10
Si ritiene che la patogenesi dell’ippocratismo digitale
sia associata ad alterazioni vascolari. L’ispessimento dei
tessuti molli sarebbe attribuibile a un aumento del flusso
di sangue a livello microvascolare.10 L’ippocratismo digitale può essere un segno di diverse patologie sottostanti,
come cirrosi, broncopneumopatie croniche ostruttive,
sprue celiaca.
Coilonichia
La coilonichia è una condizione in cui le unghie diventano
progressivamente concave; viene a volte utilizzata la definizione di “dita a cucchiaio”.1 L’alterazione risulta spesso
associata ad anemia sideropenica.10 La coilonichia può essere un reperto normale nei bambini, per scomparire poi
nel corso dei primi anni di sviluppo.1
Linee di Mees
Le linee di Mees sono striature biancastre trasversali che
possono estendersi per tutta la larghezza del piatto ungueale. Le linee possono riguardare un solo dito o più dita.
Con il passare del tempo le linee di Mees migrano verso
la porzione distale del piatto ungueale, in quanto l’alterazione riguarda il piatto ungueale e non il letto ungueale.
La diagnosi differenziale è piuttosto ristretta, e si ritiene
che l’alterazione sia primariamente causata da un avvelenamento con arsenico.1 Anche altri avvelenamenti con
metalli pesanti e l’insufficienza renale possono causare linee di Mees.11 Il tempo trascorso dopo l’avvelenamento
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può essere stimato in base alla velocità di crescita del piatto
ungueale.1
Linee di Muehrcke
Le linee di Muehrcke sono costituite da coppie di linee
biancastre trasversali causate da un’alterazione patologica
localizzata (ad esempio un edema da ipoalbuminemia) a
livello del letto ungueale. Dal momento che hanno origine dal letto ungueale e non dal piatto ungueale, le linee
di Muehrcke non migrano in direzione distale con la crescita dell’unghia. Il letto vascolare presenta un’architettura vascolare abnorme, che risulta visibile all’esame
microscopico.1 Le linee scompaiono in seguito all’applicazione di una pressione a livello del piatto ungueale.
Unghie “ad artiglio”
L’unghia “ad artiglio” è caratterizzata da un’eccessiva curvatura trasversale del piatto ungueale; l’alterazione può
essere acquisita o congenita. L’esatta eziologia è ignota,
anche se è stata descritta un’associazione con assunzione
di beta-bloccanti, psoriasi, onicomicosi, tumori dell’apparato ungueale, lupus eritematoso sistemico, malattia di
Kawasaki, neoplasie maligne.13 Quando le dita ad artiglio
sono associate all’assunzione di farmaci, l’interruzione
della somministrazione determina la scomparsa della deformazione.14 Gli approcci chirurgici comprendono il taglio del letto ungueale, associato o meno a splinting.26
Emorragie “a scheggia”
Le emorragie “a scheggia” sono striature longitudinali di
colorito rosso-marrone che interessano il letto ungueale
(non il piatto ungueale), e sono attribuibili ad un’aumentata permeabilità capillare.10 Se si esercita una pressione sull’unghia le striature non scompaiono, in quanto
sono causate da sangue già fuoriuscito dai vasi.10 Le emorragie a scheggia vengono storicamente associate ad endocardite, e si sviluppano in genere a livello della porzione
intermedia dell’unghia. Solo il 15% dei pazienti con endocardite, d’altro canto, sviluppa emorragia a scheggia,1
e la diagnosi differenziale deve comprendere altre possibili condizioni. Sono state identificate diverse cause potenzialmente responsabili di emorragie a scheggia, la più
importante delle quali è costituita dai traumi. Le cause sistemiche comprendono: endocardite; psoriasi; patologie
renali, polmonari e endocrine; patologie sistemiche con
interessamento cutaneo.15
Gli autori ringraziano Lauren Allen e Ravi Pujara per
l’aiuto nella preparazione del manoscritto.
Origine dei dati. È stata condotta una ricerca su PubMed
utilizzando le seguenti parole chiave: nail abnormalities,
onychomicosys, paronychia, clubbing. La ricerca ha riguardato
meta-analisi e reviews. Una ricerca è stata condotta utilizzando il Database of Abstracts of Effects of Effects e UpToDate. Date delle ricerche: da gennaio a marzo 2011.
Gli autori
La Dr.ssa Amber S. Tully è Assistant Professor presso il Department of Family Medicine, Cleveland Clinic, di Strongsville, Ohio (Stati Uniti). La Dr.ssa Kathryn P. Trayes ed
il Dr. James Studdiford sono, rispettivamente, Assistant
Professor e Professor presso il Department of Family and
Community Medicine, Thomas Jefferson University Hospital.
Conflitto di interessi: gli autori non riferiscono affiliazioni
finanziarie di rilievo.
Note bibliografiche
1.
Fawcett RS, Linford S, Stulberg DL. Nail abnormalities:
clues to systemic disease. Am Fam Physician. 2004;69(6): 14171424.
2.
De Cuyper C, Hindryckx PH. Long-term outcomes in the
treatment of toenail onychomycosis. Br J Dermatol. 1999;141(suppl
56):15-20.
3.
Cribier BJ, Bakshi R. Terbinafine in the treatment of onychomycosis: a review of its efficacy in high-risk populations
and in patients with nondermatophyte infections. Br J Dermatol. 2004;150(3):414-420.
4.
Gupta AK, Ryder JE, Johnson AM. Cumulative meta-analysis of systemic antifungal agents for the treatment of onychomycosis. Br J Dermatol. 2004;150(3):537-544.
5.
Wollina U. Acute paronychia: comparative treatment with
topical antibiotic alone or in combination with corticosteroid.
J Eur Acad Dermatol Venereol. 2001;15(1): 82-84.
6.
Rockwell PG. Acute and chronic paronychia. Am Fam Physician. 2001;63(6):1113-1116.
7.
Rigopoulos D, Larios G, Gregoriou S, Alevizos A. Acute
and chronic paronychia. Am Fam Physician. 2008; 77(3):339-346.
8.
Kuschner SH, Lane CS. Squamous cell carcinoma of the perionychium. Bull Hosp Jt Dis. 1997;56(2):111-112.
9.
Mailler EA, Adams BB. The wear and tear of 26.2: dermatological injuries reported on marathon day. Br J Sports Med.
2004;38(4):498-501.
10. Gregoriou S, Argyriou G, Larios G, Rigopoulos D. Nail disorders and systemic disease: what the nails tell us. J Fam Pract.
2008;57(8):509-514.
11. Chauhan S, D’Cruz S, Singh R, Sachdev A. Mees’ lines. Lancet. 2008;372(9647):1410.
12. Zaiac MN, Daniel CR III. Nails in systemic disease. Dermatol Ther. 2002;15(2):99-106.
13. Tosti A, Iorizzo M, Piraccini BM, Starace M. The nail in systemic diseases. Dermatol Clin. 2006;24(3):341-347.
14. Bostanci S, Ekmekci P, Akyol A, Peksari Y, Gü rgey E. Pincer nail deformity: inherited and caused by a beta-blocker. Int J
Dermatol. 2004;43(4):316-318.
15. Saladi RN, Persaud AN, Rudikoff D, Cohen SR. Idiopathic
splinter hemorrhages. J Am Acad Dermatol. 2004;50(2):289-292.
16. Diseases of hair and nails. In: Cecil RL, Goldman L, Schafer
43 - aprile 2013 - Minuti
AI, eds. Goldman’s Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia,
Pa.: Elsevier/Saunders; 2012.
17. Lawry MA, Haneke E, Strobeck K, Martin S, Zimmer B,
Romano PS. Methods for diagnosing onychomycosis: a comparative study and review of the literature. Arch Dermatol.
2000;136(9):1112-1116.
18. Levit EK, Kagen MH, Scher RK, Grossman M, Altman E.
The ABC rule for clinical detection of subungual melanoma.
J Am Acad Dermatol. 2000;42(2 pt 1):269-274.
19. Allevato MA. Diseases mimicking onychomycosis. Clin
Dermatol. 2010;28(2):164-177.
20. Sigurgeirsson B, Steingrímsson O. Risk factors associated
with onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2004;18(1):4851.
21. Hinojosa JR, Hitchcock K, Rodriguez JE. Clinical inquiries. Which oral antifungal is best for toenail onychomycosis? J
Fam Pract. 2007;56(7):581-582.
22. Sigurgeirsson B, Olafsson JH, Steinsson JB, Paul C, Billstein S, Evans EG. Long-term effectiveness of treatment with terbinafine vs itraconazole in onychomycosis: a 5-year blinded prospective follow-up study. Arch Dermatol. 2002;138(3):353357.
23. Jebson PJ. Infections of the fingertip. Paronychias and felons. Hand Clin. 1998;14(4):547-555, viii.
24. Helms A, Brodell RT. Surgical pearl: prompt treatment of
subungual hematoma by decompression. J Am Acad Dermatol.
2000;42(3):508-509.
25. Palamarchuk HJ, Kerzner M. An improved approach to evacuation of subungual hematoma. J Am Podiatr Med Assoc.
1989;79(11):566-568.
26. Ghaffarpour G, Tabaie SM, Ghaffarpour G. A new surgical technique for the correction of pincer-nail deformity: combination of splint and nail bed cutting. Dermatol Surg. 2010;36(12):20372041.
45 - aprile 2013 - Minuti