percorso diagnostico-terapeutico del carcinoma mammario in stadio

PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DEL CARCINOMA MAMMARIO IN
STADIO INIZIALE.
1. Stadiazione
La stadiazione della paziente con tumore della mammella iniziale comprende l’esame obiettivo, un
emocromo e un profilo biochimico completi, i marcatori tumorali. Gli esami strumentali vengono
richiesti in base allo stadio:
- ecografia addome e radiografia del torace per le pazienti con stadio patologico I-II.
- TC torace-addome per le pazienti con stadio patologico III.
- Scintigrafia ossea per le pazienti con stadio patologico III e/o con sintomi/segni sospetti per
la presenza di localizzazioni secondarie.
La PET-CT può essere utilizzata solo come approfondimento diagnostico in tutte le situazioni in cui
gli esami di stadiazione standard siano equivoci e sospetti.
2. Preservazione della fertilita’
La possibilità di preservare la fertilità deve essere discussa con le pazienti prima di iniziare la
terapia sistemica. L’uso di LHRH analogo durante la chemioterapia è consigliato in tutte le donne in
età fertile alla diagnosi e desiderose di prole. Può inoltre essere proposta la crioconservazione di
ovociti, che comunque comporta un ritardo nell’avvio delle cure oncologiche di alcune settimane.
3. Trattamento
3.1 Carcinoma in situ
Il trattamento del carcinoma duttale in situ (DCIS) prevede la chirurgia conservativa seguita
generalmente da radioterapia o la mastectomia semplice seguita da eventuale ricostruzione. Nel
caso via sia indicazione ad eseguire l’intervento di mastectomia, o qualora esistano fattori di rischio
(presenza di necrosi, lesione di alto grado, dimensioni maggiori di 1 cm) può essere proposta la
biopsia del linfonodo sentinella.
In casi particolari può essere proposto un protocollo postoperatorio di prevenzione farmacologica
(ad esempio con Tamoxifene).
In caso di carcinoma lobulare in situ (LCIS) le opzioni includono: a) la sorveglianza clinicoradiologica con mammografia ogni 6-12 mesi; b) la chemioprevenzione con Tamoxifene; c) la
mastectomia profilattica bilaterale. In caso di variante pleomorfa del LCIS l’atteggiamento adottato
sarà simile a quello riportato per il DCIS, con l’esclusione della radioterapia postoperatoria dopo
chirurgia preferibilmente con margini negativi.
3.2 Carcinoma microinfiltrante
Il trattamento del carcinoma microinfiltrante prevede la mastectomia semplice, seguita da eventuale
ricostruzione, in caso sia associato a estesa componente di DCIS o la chirurgia conservativa seguita
da radioterapia. La biopsia del linfonodo sentinella è raccomandata. In caso di recettori ormonali
positivi può essere proposta la terapia ormonale.
3.3 Carcinoma infiltrante
Chirurgia: mastectomia semplice seguita da eventuale ricostruzione o chirurgia conservativa +
biopsia del linfonodo sentinella nei casi senza evidenza clinica di metastasi linfonodali/dissezione
linfonodale in caso di positività del linfonodo sentinella o nei casi più avanzati. La presenza di
micrometastasi al linfonodo sentinella non pone indicazione a dissezione linfonodale ascellare.
L’intervento chirurgico andrà eseguito preferibilmente entro 30 giorni e non oltre i 60 giorni dalla
diagnosi.
Radioterapia: è eseguita dopo il trattamento chirurgico nelle pazienti candidate a sola
ormonoterapia adiuvante o dopo il completamento della chemioterapia nelle pazienti candidate a
sola chemioterapia adiuvante o trattamento combinato di chemioterapia + ormonoterapia.
La radioterapia viene eseguita:
- sulla mammella residua dopo chirurgia conservativa
- sulla parete toracica e sulle stazioni linfonodali dopo mastectomia in caso di coinvolgimento della
parete o diametro tumorale >5 cm;
- sulle stazioni linfonodali se ≥ 4 linfonodi positivi
Il trattamento radiante andrà preferibilmente iniziato entro 4 mesi dall’intervento o entro 60 giorni
dal termine dell’eventuale chemioterapia adiuvante. Nel caso sia previsto l’intervento di
ricostruzione, la radioterapia può essere iniziata con l’espansore in sede.
In casi selezionati per età, dimensioni tumorali, istotipo duttale, negatività clinica dei linfonodi
ascellari e presenza di componente intraduttale inferiore al 20%, è proponibile un trattamento
radiante intraoperatorio.
Terapia sistemica: chemioterapia +/- ormonoterapia +/- Trastuzumab.
La decisione sulla modalità terapeutica da utilizzare deve tenere conto dei fattori prognostici, dei
fattori predittivi di risposta (recettori ormonali, HER2), delle comorbidità e della preferenza della
paziente. I fattori prognostici da valutare sono l’istotipo, il diametro del tumore, il numero dei
linfonodi coinvolti, il grado istologico, il ki67, lo stato dei recettori ormonali e di HER2, la presenza
di invasione vascolare e l’età della paziente.
La terapia medica andrà preferibilmente avviata entro 30 giorni e non oltre 60 giorni dall’intervento
chirurgico.
Ormonoterapia
- indicata in tutte le pazienti con neoplasia ormonosensibile (espressione dei recettori per
l’estrogeno, ER > 1%).
- Premenopausa: terapia con Tamoxifene per 5 anni in tutte le pazienti. Nelle donne con età
alla diagnosi ≤ 40 anni, se non in amenorrea dopo l’eventuale chemioterapia, si associa al
tamoxifene terapia con LHRH analogo per almeno 2 anni. In casi molto selezionati ad alto
rischio ed in stato premenopausale, può essere considerato il prolungamento della terapia
ormonale con Tamoxifene per altri 5 anni.
- Postmenopausa:
Definizione di menopausa.
Lo stato di menopausa deve essere definito da uno dei seguenti criteri:
- annessiectomia bilaterale
- età > 60 anni
- età < 60 anni e amenorrea da almeno 12 mesi, purchè non indotta farmacologicamente
(chemioterapia o antiestrogeni). In caso di amenorrea indotta farmacologicamente lo stato
menopausale deve essere documentato sulla base dei valori di FSH, LH (e loro rapporto) ed
estradiolo. In casi dubbi da prendere in considerazione l’esecuzione di un’ecografia transvaginale per la valutazione dello stato follicolare e dell’atrofia ovarica.
In queste pazienti è indicata la terapia con inibitori dell’aromatasi. Nelle pazienti a più basso
rischio di recidiva (T<2cm, linfonodi negativi, recettori ormonali fortemente espressi, Ki67
<15%, G1, HER negativo) o in perimenopausa è indicato il trattamento con tamoxifene per
2-3 anni seguito da inibitore dell’aromatasi fino al completamento del quinto anno.
- Dopo il completamento dei primi 5 anni di ormonoterapia, l’estensione della stessa per altri
5 anni è un’opzione terapeutica da considerare nelle pazienti ad alto rischio (>4 linfonodi
positivi), tenendo conto del bilancio rischio-beneficio.
Chemioterapia
- Indicata nelle pazienti con neoplasia triplo negativa o HER2 positiva e nelle pazienti con
neoplasia ormono-sensibile se N+ o in presenza di altri fattori indicanti un alto rischio di
recidiva (G3, invasione vascolare, alto ki67, alto rischio sulla base del profilo di espressione
genica) o un’endocrinoresponsività equivoca (Recettori estrogenici <20% e/o recettori
progestinici negativi).
Tabella 2. Regimi terapeutici nel setting adiuvante
HER2
+
TRATTAMENTI SEQUENZIALI
EC
(Epirubicina, I opzione: Paclitaxel +
Trastuzumab q
3wks fino a 12 mesi
Ciclofosfamide) 4 cicli trastuzumab settimanali
per 12 settimane.
q 21d
totali.
II opzione (casi
selezionati): Docetaxel +
trastuzumab 4 cicli q
21d
Pazienti in stadio Paclitaxel
+ Trastuzumab q
precoce (pT1a- trastuzumab settimanali 3wks fino a 12 mesi
bN0)
per 12 settimane
totali.
Pazienti fragili
con
controindicazioni
ad antracicline
Recettori
ormonali
negativi
HER2
-
Recettori
ormonali
positivi, opzioni
possibili
(da
valutare anche in
base al rischio di
recidiva)
Pazienti fragili o
controindicazioni
ad antracicline
I opzione: Paclitaxel +
trastuzumab settimanali
per 12 settimane
II opzione: Docetaxel +
Ciclofosfamide
+
trastuzumab 4 cicli q
21d
EC
(Epirubicina,
Ciclofosfamide) 4 cicli
q 21d
Trastuzumab q
3wks fino a 12 mesi
totali.
I opzione: Paclitaxel +
trastuzumab settimanali
per 12 settimane
II opzione (casi
selezionati): Docetaxel +
trastuzumab 4 cicli q
21d
EC
(Epirubicina, Paclitaxel settimanale per
Ciclofosfamide) 4 cicli 12 settimane
q 21d
FEC
(5-FU, Docetaxel 3 cicli q 21d
Epirubicina,
Ciclofosfamide ) 3 cicli
q 21d
Docetaxel
+
Ciclofosfamide
+
trastuzumab 4 cicli q
21d
Docetaxel
+
Ciclofosfamide
+
trastuzumab 4 cicli q
21d
Trastuzumab
- Indicato nelle pazienti con neoplasia HER2 positiva con FE ≥ 50%.
- Prima di iniziare la terapia con Trastuzumab deve essere eseguito un ecocardiogramma per
definire la FE basale. Durante il trattamento con Trastuzumab deve essere eseguito un
ecocardiogramma ogni 3-4 mesi e, successivamente alla sospensione del trattamento,
annualmente.
Particolari istologie di carcinoma invasivo
Carcinomi tubulari, mucinosi, papillari: in assenza di coinvolgimento linfonodale possono essere
trattati con sola ormonoterapia qualora esprimenti i recettori ormonali.
Carcinomi midollari, adenoido-cistico, secretorio e metaplastici a basso grado: in assenza di
coinvolgimento linfonodale non necessitano di alcun trattamento pur non esprimendo i recettori
ormonali.
FOLLOW UP
Le pazienti affette da neoplasie mammarie in situ eseguono mammografia annuale con follow-up
clinico presso il chirurgo/radioterapista/medico di medicina generale, salvo diversa volontà espressa
dalla paziente. Ad un anno dalla terapia primaria, la paziente sarà valutata presso l’Ambulatorio
Multidisciplinare.
Per le paziente affette da neoplasia infiltrante si propone un follow-up clinico-strumentale modulato
sul rischio di recidiva della neoplasia secondo lo schema riportato in tabella 3.
Tabella 3: tempistica degli esami clinici e strumentali in corso di follow up
Pazienti con neoplasie
HER-2 positive o Triplo
negative
1°-2°
3°-5°
Oltre il
anno
anno
5° anno
Visita clinica
Esami
bioumorali
(con CEA e
Ca15.3)
Ecografia
addome
completo
Rx torace
Ecografia
transvaginale
Esame clinicostrumentale
delle
mammelle
(mammografia
+ecografia)
Densitometria
ossea
Ogni
4
mesi
Ogni 6
mesi
Ogni
4
mesi
Ogni 6
mesi
Ogni
6
mesi
Annuale
Pazienti con neoplasia
endocrinosensibile, HER
negativa
3°-5°
Oltre il
1°-2° anno
anno
5° anno
Primo
controllo a Ogni 6
Annuale
Annuale
3 mesi, poi
mesi
semestrale
Primo
controllo a Ogni 6
Annuale
Annuale
3 mesi, poi
mesi
semestrale
1°-2°
anno
3°-5°
anno
Oltre il 5°
anno
Ogni 6 mesi
Annuale
Ogni 6 mesi
Annuale
Annuale
Annuale
Annuale
Prima di iniziare trattamento
con tamoxifene, poi annuale
Annuale
Annuale
Annuale
Annuale
/
In caso di trattamento con
inibitori aromatasi o nelle
donne giovani in menopausa
/
Annuale
/
Annuale
Pazienti in risposta patologica
completa dopo CT neoadiuvante
/
Esami
bioumorali di
turnover osseo
/
farmacologica (basale e quindi
ogni 18 mesi)
Nelle pazienti con T-score < -2 Nelle pazienti con T-score < -2 alla
alla MOC femorale e/o lombare MOC femorale e/o lombare
(basale e ogni 12 mesi)
(basale e ogni 12 mesi)
Altri esami quali Scintigrafia Scheletrica, TAC, TAC-PET potranno essere effettuati con esami di
secondo livello per chiarire dubbi diagnostici o in seguito a sintomatologia clinica.
Pazienti con neoplasia mammaria di natura “eredo-familiare” (5-10% di tutti i casi) eseguono
programmi di follow up e/o prevenzione “dedicati” sia per il tumore della mammella che per la
neoplasia ovarica. In particolare, in aggiunta agli esami riportati nella tabella 3, le pazienti saranno
sottoposte agli accertamenti riportati in tabella 4.
Tabella 4: esami aggiuntivi raccomandati per il follow up delle pazienti con neoplasia
mammaria eredo-familiare
1°-2°anno
3°-5°anno
Dosaggio CA125+ eventuale
HE4
Ecografia transvaginale
RMN mammaria
Oltre il 5°anno
Ogni 6 mesi
Ogni 6 mesi
Ogni anno
Da valutare a seconda della storia personale e familiare di malattia
In questo gruppo di pazienti la chirurgia profilattica controlaterale e l’annessiectomia
rappresentano opzioni di riduzione del rischio da discutere in sede di consulenza oncogenetica e
dopo valutazione multidisciplinare personalizzata
RICOSTRUZIONE MAMMARIA
La mastectomia, ovvero l'asportazione di tutta la ghiandola mammaria, rappresenta la parte
demolitiva dell'intervento chirurgico eseguito per carcinoma della mammella in casi selezionati.
Vi sono differenti tecniche chirurgiche attuabili, che sono nello specifico:
–
mastectomia semplice: asportazione di tutta la ghiandola mammaria, del complesso areolacapezzolo e di tutta la cute, fino alla fascia del muscolo grande pettorale. Non prevede la
ricostruzione.
–
mastectomia skin-sparing: asportazione della ghiandola mammaria con il complesso areolacapezzolo, conservando in parte o completamente la cute sovrastante, con ricostruzione immediata
con impianto protesico.
–
mastectomia skin-reducing: mastectomia con ricostruzione immediata con impianto
protesico, indicata in paziente con volume delle mammelle di dimensioni medio-grande con un
buon grado di ptosi. Prevede la rimozione del tessuto cutaneo eccedente.
–
mastectomia con conservazione del complesso areola-capezzolo: eseguibile solo in casi
selezionati, prevede l'asportazione della ghiandola mammaria con la conservazione della cute
sovrastante, dell'areola e del capezzolo.
La ricostruzione mammaria dopo mastectomia può essere eseguita utilizzando protesi definitive o
provvisorie, a seconda del caso in questione:
–
protesi provvisoria (o espansore tissutale mammario): è una protesi che, similmente ad un
“palloncino”, dopo il suo posizionamente sotto il muscolo grande pettorale durante l'intervento
chirurgico di mastectomia, viene progressivamente riempita con soluzione fisiologica in ambiente
ambulatoriale, così da permettere una graduale espansione dei tessuti. In seguito tale protesi viene
sostitutita, con intervento chirurgico, dalla protesi definitiva.
–
protesi definitiva: viene inserita, similmente all'espansore mammario, sotto il muscolo
pettorale durante l'intervento chirurgico di mastectomia e rappresenta un presidio definitivo che non
richiederà ulteriore intervento chirurgico di sostituzione.
La radioterapia, laddove necessaria, può essere iniziata subito dopo l'intervento chirurgico di
mastectomia e ricostruzione, indipendentemente dal fatto che sia stata utilizzata una protesi
definitiva o provvisoria.
E' prevista la possibilità di correzioni estetiche delle cicatrici in seguito a mastectomia, nonché del
volume e della forma delle mammelle, mediante la tecnica del lipofilling. Tale intervento,
eseguibile in regime di Day Hospital, consiste nel prelievo mediante tecnica di liposuzione di
tessuto adiposo dalle zone ricche di esso (coscie, fianchi, glutei) e il suo successivo innesto in
regione mammaria.
L'ultimo step della chirurgia ricostruttiva consiste nella ricostruzione chirurgica, laddove asportato,
del capezzolo eseguibile utilizzando la cute della mammella operata.
L'areola invece viene ripristinata mediante tatuaggio presso un centro specializzato di riferimento.