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il comparto posteriore
EVIDENZE IN ARTROSCOPIA DI CAVIGLIA IL COMPARTO POSTERIORE E. Sabetta, V. Montemaggiori Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia S.C. Ortopedia e Traumatologia Direttore Dott. E. Sabetta Cause dolore posteriore caviglia ü Intra-articolari ü Peri-articolari ü Extra articolari van Dijk et al., 2000 • • • • • • • • • • • Sinoviti Corpi mobili Difetti osteo-condrali Artrosi TT e SA Fratture-avulsioni ossee Calcificazioni post-traumatiche Fibrosi - Rigidità Conflitto posteriore Os trigonum Tendinite FLA Tendinite TP – Peronei Cause dolore posteriore caviglia • Diagnosi spesso difficile • Più fattori in causa • Diagnostica strumentale • Infiltrazioni diagnostiche van Dijk et al., 2000 D.D. DOLORE POSTERIORE • Postero-mediale: tendinite flessore lungo alluce • Postero-laterale: conflitto tibio-astragalico • Achilleo: 1- Tendinite/Tendinosi vera 2- Tendinopatia inserzionale (Haglund, borsite retrocalcaneare o sottocutanea) Hamilton GH, 1995 Complicazioni Artroscopia Caviglia 9% (49% neurologiche) causa distrattori e vie accesso Ferkel, 2001 2000 1° accesso PL out-in dietro ai peronei 2° accesso coassiale in-out dietro al malleolo mediale - PL tra t. Achille e n. Surale - PM tra t. Achille e fascio VN 2000 2000 CRITICHE • Difficoltà nell’accesso PM negli obesi e quando la capsula non è ben distensibile • Incompleta visione recesso PL 2000 Accesso PM dietro al TP, attraverso la sua guaina A 2-Portal Endoscopic Approach for Diagnosis and Treatment Of Posterior Ankle Pathology C. Niek van Dijk, M.D., Ph.D., Peter E. Scholten, M.D., and Rover Krips, M.D. Arthroscopy, vol 16, No 8, 2000: 871-876 Arthroscopy 2003 2007 1° accesso PM out-in nella guaina del TP 2° accesso coassiale in-out davanti ai peronei Posterior Ankle Impingement (PAI) • Conflitto tra processo posteriore dell’astragalo e tibia in flessione plantare • Sportivi che lavorano in flessione plantare forzata e ripetuta • Ballerini professionisti • Calciatori TEY M. et al.: Benefits of arthroscopic tubercoloplasty in posterior ankle impingement syndrome Knee Surg Sports and Traumatol Arthrosc 2007, 15, pp 1235-1239 Posterior Ankle Impingement (PAI) • Dolore cronico posteriore • Peggiora durante i movimenti di flessione plantare • Sede postero-laterale e/o postero-mediale se si associa tendinite FLA TEY M. et al.: Benefits of arthroscopic tubercoloplasty in posterior ankle impingement syndrome Knee Surg Sports and Traumatol Arthrosc 2007, 15, pp 1235-1239 POSTERO-LATERALE: conflitto tibio-astragalico • Dolore posteriore • In genere correlato all’attività • Aumenta nella flessione plantare (D.D. tendinite FLA) • Migliora con il riposo POSTERO-MEDIALE: tendinite F.L.A. • Dolore postero-mediale • Correlato all’attività • Aumenta nella flessione dorsale (D.D. conflitto postero-laterale) • Evocato dai movimenti dell’alluce Diagnosi Strumentale • • • • Radiologia std RMN TC Scintigrafia RIGIDITA’ POST-TRAUMATICA TIBIO-TARSICA • Esiti fratture articolari ben ridotte • Esiti fratture articolari viziosamente consolidate • Esiti traumi distorsivi o microtraumi ripetuti (sportivi) L’artrofibrosi post-traumatica è causata da residui di legamenti rotti e da fibrosi della membrana sinoviale Umans H, 2002 Conflitto fibroso doloroso dopo fratture della tibio-tarsica Lee et al., 2004 Gulish et al., 2005 Utsugi et al. 2007 40-60% di disturbi residui dopo distorsioni della caviglia Smith RW, Reischl 1986 Gerber JP et al. 1998 Lohrer H, Arentz S 2004 Capsulite Adesiva Post-traumatica Caviglia • Sintomi: Limitazione sia in plantar-flessione che dorsi-flessione • Trattamento Release anteriore Release posteriore Capsulectomia • Controindicazioni - Edema importante - Cause extra-articolari wAderenze tendinee wContratture muscolari - Pseudoartrosi intraarticolari - Artrosi Tun Hing Lui. Arthroscopy and endoscopy of the foot and ankle: indications for new techniques. Arthroscopy 2007, 23, 8, pp 889-902 2009 Tubercolo postero-laterale astragalo • Grandi dimensioni: processo di STIEDA (1869) • Fratturato: frattura di SHEPHERD (1882) • Separato: OS TRIGONUM (Rosenmüller, 1804) !38 anni Os Trigonum • Presente nel 7-11% • Bilaterale 50% • Sport che prevedono flessione plantare massima è Conflitto 2008 • Buoni risultati nel 75% dei casi dopo trattamento chirurgico del conflitto posteriore • Peggiori risultati in presenza di os trigonum isolato rispetto a tubercolo ipertrofico o fratturato • Attenzione ad associare la presenza di os trigonum con i disturbi presenti Haglund Haglund D.D. Haglund CONCLUSIONI • La patologia posteriore di interesse chirurgico della caviglia è meno frequente di quella anteriore. A volte è ad essa associata. • Scelta delle vie accesso posteriori in funzione della patologia da trattare • Attenzione a non sopravvalutare la presenza e il ruolo dell’os trigonum GRAZIE