I Disturbi di Personalità - e

I Disturbi di Personalità
Dott. Antonio Prunas
Personalità e disturbi di personalità
z Il termine personalità viene utilizzato, spesso con diverse
sfumature di significato, in ogni registro del linguaggio.
z Come tutti i concetti complessi, esso non risponde a una
definizione univoca.
z Gordon Allport (1987-1967) ha contato più di cinquanta
definizioni diverse.
z Per il filosofo tedesco Karl Jaspers (1883-1969) “nessun
concetto viene impiegato con significati tanto diversi e
variabili come quello di personalità o carattere”.
“Con personalità s’intende una modalità strutturata di
PENSIERO, SENTIMENTO e COMPORTAMENTO che
caratterizza il tipo di adattamento e lo stile di vita di un
soggetto e che risulta da fattori costituzionali, dello
sviluppo e dell’esperienza personale” (WHO, 1994)
Modalità disadattive profondamente radicate, generalmente
riconoscibili dall’adolescenza o anche prima, che perdurano
per buona parte della vita adulta anche se spesso divengono
meno evidenti nella mezza età e nell’anzianità.
(WHO, 1978)
Dal DSM si può ricavare una definizione di
personalità anche a partire dai criteri necessari per
diagnosticare il Disturbo:
“I tratti di personalità sono pattern costanti di
percepire, rapportarsi e pensare nei confronti
dell’ambiente e di se stessi, che si manifestano in
un ampio spettro di contesti sociali e personali.
Soltanto quando i tratti di personalità sono rigidi e
disadattativi, e causano una significativa
compromissione funzionale o un disagio
soggettivo, denotano Disturbi della Personalità”
(DSM 5, 2013)
In questa ultima definizione, vi è un accenno ad
aspetti di rigidità e disadattatività, che
implicano un’area ambientale e relazionale: vi è
cioè una “sofferenza” e un impedimento
relazionale.
Schematicamente potremmo dire i disturbi della
personalità riguardano tendenzialmente il modo
in cui un soggetto cerca di affrontare persone e
situazioni esterne per lui intollerabili, in passato o
nel presente.
La definizione di patologia di personalità proposta dall’ICD10 prevede un “grave disturbo della costituzione
caratterologica e delle tendenze comportamentali
dell’individuo quasi sempre associato a conflitti sociali e
personali”.
L’ICD-10 considera i DP
- modalità di comportamento radicate e durature
- si manifestano come risposta ad una gamma di situazioni personali
e sociali
- sono deviazioni estreme dal modo in cui l’individuo medio si pone in
una cultura.
- (in genere), sono accompagnati da sofferenza soggettiva, da
problemi nel funzionamento e nelle prestazioni sociali
- fanno la loro comparsa durante l’infanzia o l’adolescenza e si
sviluppano nell’età adulta.
Confrontando i due sistemi di classificazione
(ICD-10 e DSM 5) si possono notare alcune
differenze, ma in linea generale le due
classificazioni
non
si
contrappongono,
soprattutto nella definizione di disturbo di
personalità.
Alcune definizioni di
personalità patologica e di
disturbo di personalità
Alcune definizioni di personalità
patologica e di disturbo di personalità
Schneider (1921)
Personalità abnormi che soffrono della loro
anormalità e della cui anormalità soffre la
società.
Rado (1935)
Disturbi della integrazione psicodinamica
che affliggono significativamente
l’adattamento della vita dell’organismo e
delle sue funzioni di utilità e piacere.
Davis (1987)
Una modalità duratura di percepire, relazionarsi e
pensare all’ambiente circostante, che causa disagi
nel funzionamento sociale e lavorativo.
Rutter (1987)
Una modalità persistente e pervasiva nelle
relazioni sociali ed in genere nel funzionamento
sociale.
Criteri Diagnostici Generali per la Diagnosi di Disturbo di
Personalità secondo il DSM 5
z
A. Un pattern abituale di esperienza interiore e di
comportamento che devia marcatamente rispetto alle
aspettative della cultura dell’individuo. Questo
pattern si manifesta in due (o più) delle seguenti
aree:
1) cognitività (cioè modi di percepire e interpretare se stessi,
gli altri e gli avvenimenti);
2) affettività (cioè la varietà, intensità, labilità e adeguatezza
della risposta emotiva);
3) funzionamento interpersonale;
4) controllo degli impulsi.
z
B. Il pattern abituale risulta inflessibile e pervasivo in
un’ampia varietà di situazioni personali e sociali;
z
C. Il pattern abituale determina disagio clinicamente
significativo o compromissione del funzionamento in
ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti;
z
D. Il pattern è stabile e di lunga durata, e l’esordio può
essere fatto risalire almeno all’adolescenza o alla prima età
adulta;
z
E. Il pattern abituale non risulta meglio giustificato come
manifestazione o conseguenza di un altro disturbo
mentale;
z
F. Il pattern abituale non è attribuibile agli effetti fisiologici
di una sostanza (per es. una sostanza di abuso, un
farmaco) o di un’altra condizione medica generale (per es.
un trauma cranico).
z
I DP possono avere importanti conseguenze sul
piano sociale e personale. I soggetti che ne sono
affetti:
z
z
z
z
z
z
z
Interrompono prematuramente gli studi;
Incontrano difficoltà di adattamento nel contesto
lavorativo;
Non riescono ad avere amicizie o rapporti affettivi
stabili;
Sono spesso coinvolti in attività pericolose o illegali;
Hanno comportamenti violenti auto- o etero-diretti;
Abusano di sostanze;
Appaiono immaturi, con scarse capacità di tollerare lo
stress, carenti di introspezione.
z
Nonostante ciò, nella maggior parte dei
casi, negano l’esistenza di problemi
interiori, tendono ad attribuire agli altri le
proprie difficoltà e possono rifiutare l’aiuto
dello specialista che consultano solo se
sollecitati dai familiari o se compare un
altro disturbo (es. Ansia, Depressione,
ecc.).
Epidemiologia
z
Ricerche epidemiologiche condotte negli
Stati Uniti (su campioni rappresentativi
della popolazione generale) hanno portato
a stimare intorno al 15% la prevalenza di
un qualsiasi disturbo di personalità in
soggetti adulti (Grant et al., 2004). Non ci
sono rilevanti differenze di prevalenza tra i
sessi (che sono tuttavia evidenti per alcuni
quadri clinici in particolare).
Nella
popolazione
psichiatrica
la
prevalenza è stimata tra il 30 e il 50% per
i pz ambulatoriali e intorno al 50% per
quelli ricoverati.
z Almeno nella metà dei casi i DP si
presentano in comorbilità fra loro o con i
Disturbi di Asse I.
z
z
z
L’insorgenza è rintracciabile nella
adolescenza/inizio dell’età adulta;
Esordi più tardivi devono far sospettare:
z
z
z
z
tarda
Un disturbo correlato all’uso di sostanze;
Una condizione medica;
Una reazione transitoria a uno stress esistenziale.
L’evoluzione è generalmente cronica anche se
per alcuni disturbi (Borderline e antisociale) è
stata rilevata una tendenza al miglioramento
spontaneo nel tempo.
I Disturbi di Personalità DSM 5 sono
raggruppati in tre cluster:
z Cluster
A: “ritiro emozionale e stranezza
comportamentale”;
z Cluster
B: “Instabilità, drammaticità,
esagerata manifestazione delle emozioni”;
z Cluster
C:
“Ansia,
sottomissione,
evitamento”.
z Modificazione
della personalità dovuta a
un’altra condizione medica
z Disturbo di Personalità con/senza altra
specificazione
Cluster A
Include tre quadri diagnostici:
- Disturbo Paranoide di Personalità;
- Disturbo Schizoide di Personalità;
- Disturbo Schizotipico di Personalità.
Criteri DSM 5 per Disturbo Paranoide di
Personalità
A. Diffidenza e sospettosità pervasive nei confronti
degli altri, tanto che le loro motivazioni sono
interpretate come malevole, che iniziano nella prima
età adulta e sono presenti in svariati contesti, come
indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi:
1) Sospetta, senza fondamento, di essere sfruttato,
danneggiato o ingannato dagli altri;
z 2) Dubita, senza giustificazione, della lealtà o affidabilità di
amici e colleghi;
z 3) E’ riluttante a confidarsi con gli altri a causa del timore
ingiustificato che le informazioni possano essere usate
contro di lui;
z 4) Legge significati nascosti umilianti o minacciosi in
osservazioni o eventi benevoli;
z
5) Porta costantemente rancore (cioè non dimentica gli
insulti, le ingiurie o le offese);
z 6) Percepisce attacchi al proprio ruolo o reputazione non
evidenti agli altri ed è pronto a reagire con rabbia o a
contrattaccare;
z 7) Sospetta in modo ricorrente, senza giustificazione, della
fedeltà del coniuge o del partner sessuale;
z
z
B. Il disturbo non si manifesta esclusivamente durante il decorso
della schizofrenia, del disturbo bipolare o depressivo con
caratteristiche psicotiche o di un altro disturbo psicotico, e non è
attribuibile agli effetti fisiologici di un’altra condizione medica.
Nota: se i criteri vengono soddisfatti prima dell’esordio della
schizofrenia, aggiungere “premorboso”, ad es. “disturbo
paranoide di personalità (premorboso)”.
z
Prevalenza
E’ stata riportata una prevalenza di questo disturbo
nella popolazione generale dello 0,5-2,5%, negli
ambienti psichiatrici di ricovero del 10-30% e tra i
pazienti esterni delle cliniche per malattie mentali del
2-10%.
z
Familiarità:
Vi è qualche evidenza di un aumento della prevalenza
del Disturbo Paranoide di Personalità tra i familiari di
pazienti affetti da Schizofrenia Cronica e di una
relazione familiare più specifica con il Disturbo
Delirante, Tipo Persecutorio.
z
Disturbo Paranoide di Personalità:
Caratteristiche cliniche
I criteri diagnostici del Disturbo Paranoide di
Personalità, rispecchiano una modalità di pensiero
caratterizzata da una costante ricerca di significati
oscuri, delle tracce rivelatrici di una “verità” che va
oltre il significato apparente della situazione. Questa
ricerca senza fine comporta un’iperattivazione
dell’attenzione che si evince dalla circospezione
legata a questo continuo e attento controllo. Un
individuo paranoide analizza continuamente ciò che lo
circonda alla ricerca del particolare insolito - uno stile
di pensiero molto oneroso per la fatica fisica ed
emozionale che comporta. Il paziente paranoide è
praticamente incapace di rilassarsi.
Il pensiero paranoide è anche caratterizzato da una mancanza di flessibilità:
gli argomenti più convincenti generalmente non hanno alcun impatto sulle
convinzioni rigide e salde del sospetto paranoide.
z Coloro che tentano di discutere con un soggetto con tale disturbo di
personalità, si troveranno facilmente ad essere il bersaglio della sua
sospettosità.
z Il pensiero del paranoide differisce da quello dello schizofrenico paranoide
per il fatto di non essere delirante. Infatti, i pazienti con disturbo
paranoide hanno una percezione assolutamente precisa del loro
ambiente: è il loro giudizio su quanto è percepito ad essere alterato.
La realtà in sé non è distorta; lo è invece il significato della realtà come essa
appare.
z Gli individui paranoidi appaiono inoltre:
z seri, privi di senso dell’umorismo;
z con un linguaggio iper-razionale e molto diretto;
z con una tendenza al pregiudizio;
z anaffettivi;
z si vantano di essere razionali e obiettivi.
z
Disturbo Paranoide di Personalità
Diagnosi Differenziale
z
z
Disturbo
Delirante
(Tipo
Persecutorio),
Schizofrenia, Disturbo Depressivo/Bipolare con
Manifestazioni Psicotiche:
Questi disturbi sono caratterizzati dalla presenza di
franchi sintomi psicotici persistenti (ad es. deliri,
allucinazioni). Per porre una diagnosi addizionale di
Disturbo di Personalità Paranoide, i sintomi del Disturbo
di Personalità devono essere presenti prima dell’esordio
dei sintomi psicotici e devono persistere quando i
sintomi psicotici sono in remissione;
Disturbo Schizotipico di Personalità:
I due disturbi condividono tratti di sospettosità, distacco
dagli altri e ideazione paranoide ma il Disturbo
Schizotipico include anche tratti quali pensiero magico,
esperienza percettive inusuali ed eloquio stravagante.
z
z
z
z
z
Disturbo Schizoide di Personalità:
Questi individui vengono spesso percepiti come strani, freddi, eccentrici e
distaccati ma di solito non presentano una evidente ideazione paranoide.
Disturbo Borderline e Istrionico:
Anche questi individui, come i soggetti affetti da Disturbo Paranoide, possono
reagire con rabbia intensa a stimoli minori, ma di solito non presentano una
sospettosità pervasiva;
Disturbo Evitante di Personalità:
Anche questi soggetti possono apparire molto riluttanti a confidarsi con gli
altri ma più per il timore di essere messi in imbarazzo e di essere giudicati
che per la paura delle intenzioni malevole degli altri;
Disturbo Narcisistico di Personalità:
Questi individui possono occasionalmente manifestare sospettosità, ritiro
sociale o distacco ma questo deriva principalmente dal timore di rivelare le
proprie imperfezioni o i propri difetti;
Disturbo Antisociale di Personalità:
I soggetti con Disturbo Paranoide possono talvolta manifestare
comportamenti antisociali che non sono motivati dal desiderio di sfruttare gli
altri o di trarre un guadagno personale, quanto piuttosto un desiderio di
vendetta per un torto subito.
Cenni di comprensione dinamica
• Meccanismo schizoparanoide
• Scissione e proiezione degli aspetti cattivi
• Angoscia costante correlata alla convinzione
che il mondo sia popolato di figure ostili
• Necessità conseguente di ‘stare in guardia’
• Non è ‘come se’ gli altri volessero fare del male:
gli altri stanno facendolo o progettandolo
“Esternamente gli individui paranoidi appaiono
esigenti, arroganti e diffidenti, irruenti, non romantici,
moralisti, e particolarmente attenti all’ambiente
esterno. Internamente essi sono spaventati, timidi,
dubbiosi, ingenui e cognitivamente poco efficaci”.
(Akthar, 1990)