delega per ritiro di documentazione sanitaria

DELEGA PER RITIRO
DI DOCUMENTAZIONE SANITARIA
__l__ sottoscritt__ _________________________________________________________
nat__ il ____/____/_______ a ________________________________________________
residente in ________________________________________ Prov. ___________________
Via/Piazza ________________________________________________ n. _______________
Documento di identità (tipo) ________________________ n. ________________________
Rilasciato da _________________________________________ in data ___/___/_____
DELEGA AL RITIRO della seguente documentazione sanitaria:
()
()
()
()
Copia della cartella clinica relativa al ricovero dal __/__/____ al __/__/____
Copia del verbale di accesso al Pronto Soccorso/OBI in data ___/___/____
Documentazione relativa al pre ricovero eseguito il ___/___/____
Referto di analisi di laboratorio/indagini diagnostiche/visita specialistica effettuate il __/__/___
__l__ signor__ __________________________________________________________________
nat__ il ____/____/_______ a ______________________________________________________
residente in ______________________________________ Prov. ___________________________
Via/Piazza _________________________________________________ n. ____________________
Documento di identità (tipo) _________________________ n. _____________________________
Rilasciato da __________________________________________________ in data ___/___/_____
Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali ed amministrative previste dall'art.76 del D.P.R.
445/2000 in caso di dichiarazioni false o uso/esibizione di documenti falsi o dati non corrispondenti al
vero.
Genova. ____/___/_______
Firma leggibile del delegante______________________
Firma leggibile del delegato______________________
IMPORTANTE
All'atto del ritiro della documentazione, il delegato dovrà obbligatoriamente presentare un
proprio documento di identità valido e un documento di identità valido del delegante (anche
in copia).
La informiamo che i dati raccolti verranno utilizzati dall'Ospedale a fini istituzionali e SOLO per la presente
delega, nel rispetto della normativa vigente sulla “data privacy”. (D.Lgs. n.196/2003)
Riservato all'Ospedale Galliera
E' stata verificata la corrispondenza tra gli estremi dichiarati e i documenti esibiti dal delegato.
Genova. ____/___/_______
Delega ritiro documentazione clinica
L'addetto ______________________________
rev. 0 del 3.7.2014
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