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MANAGEMENT IN ANATOMIA PATOLOGICA - QUALE RISCHIO ? ROMA 22-23-24 OTTOBRE 2009 ERRORE DI LABORATORIO NEL SERVIZIO DI ANATOMIA PATOLOGICA ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 1 Errore di Laboratorio nel Servizio di Anatomia Patologica LA NORMA SANCISCE ANCHE CHE IL “PROFESSIONISTA” E’ RESPONSABILE DEL PROCESSO CHE VA DALL’ACCETTAZIONE DEL CAMPIONE ALLA PRODUZIONE DI UN REPORT ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 2 Errore di Laboratorio nel Servizio di Anatomia Patologica LA RESPONSABILITA’ RICHIEDE DI PRENDERE COSCIENZA DI: CONOSCENZA DEI CONCETTI DEL “RISK MANAGEMENT” CONOSCENZA E VALUTAZIONE DELL’ERRORE CONOSCENZA DEI LIVELLI DI RESPONSABILITA’ ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 3 Errore di Laboratorio nel Servizio di Anatomia Patologica CONOSCENZA DEI CONCETTI DEL “RISK MANAGEMENT” Definizione Rischio Il rischio clinico è la probabilità che un paziente sia vittima di un avvento avverso, cioè subisca un qualsiasi disagio o danno, imputabile ad errore ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 4 Errore di Laboratorio nel Servizio di Anatomia Patologica CONOSCENZA DEI CONCETTI DEL “RISK MANAGEMENT” Definizione Rischio L’eventualità di subire un danno come conseguenza di un errore ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 5 Errore di Laboratorio nel Servizio di Anatomia Patologica CONOSCENZA DEI CONCETTI DEL “RISK MANAGEMENT” MINISTERO della SALUTE EVENTI SENTINELLA Procedura in paziente sbagliato Procedura in parte del corpo sbagliata Suicidio in paziente ricoverato Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico e che richieda un successivo intervento o ulteriore procedura ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 6 Errore di Laboratorio nel Servizio di Anatomia Patologica CONOSCENZA DEI CONCETTI DEL “RISK MANAGEMENT” MINISTERO della SALUTE EVENTI SENTINELLA Rilevare un errore ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 7 Errore di Laboratorio nel Servizio di Anatomia Patologica CONOSCENZA DEI CONCETTI DEL “RISK MANAGEMENT” EVENTI SENTINELLA IN ANATOMIA PATOLOGICA MATERIALE NON CORRISPONDENTE “TRASPORTI” DI ALTRO MATERIALE PROBLEMATICHE DI COLORAZIONE ECCESSIVE RICHIESTE DI PREPARATI IN CONSULENZA LA NON ESISTENZA DI UN “SISTEMA GESTIONE QUALITA’ “ ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 8 Errore di Laboratorio nel Servizio di Anatomia Patologica CONOSCENZA DEI CONCETTI DEL “RISK MANAGEMENT” COMPETENZE – RESPONSABILITA’ Assumere responsabilità in base al livello di competenze raggiunto Ricorrere se necessario all’intervento o alla consulenza di esperti ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 9 Errore di Laboratorio nel Servizio di Anatomia Patologica CONOSCENZA DEI CONCETTI DEL “RISK MANAGEMENT” COOPERAZIONE PARTECIPAZIONE ATTIVA CON GLI ALTRI (EQUIPE) ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 10 Errore di Laboratorio nel Servizio di Anatomia Patologica CONOSCENZA DEI CONCETTI DEL “RISK MANAGEMENT” CARING AVERE CURA: ESSERE DEPUTATI ALLA PROTEZIONE, AL BENESSERE O AL MANTENIMENTO DI QUALCOSA O QUALCUNO ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 11 Errore di Laboratorio nel Servizio di Anatomia Patologica CONOSCENZA DEI CONCETTI DEL “RISK MANAGEMENT” LEVE STRATEGICHE PER DIFFONDERE LA CULTURA DEL RISK MANAGEMENT FORMAZIONE DIFFUSA SEGNALAZIONE DI ERRORI O QUASI ERRORI SOSPENSIONE DEL GIUDIZIO ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 12 Errore di Laboratorio nel Servizio di Anatomia Patologica L’ERRORE UMANO E’ IL MANCATO RAGGIUNGIMENTO DELL’ESITO PREVISTO COME RISULTATO DI UNA PIANIFICATA SEQUENZA DI ATTIVITA’ FISICHE O MENTALI ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 13 Errore di Laboratorio nel Servizio di Anatomia Patologica FASI ESSENZIALI DEL PROCESSO CONOSCENZA ED ANALISI DELL’ERRORE INDIVIDUAZIONE E CORREZIONE DELLE CAUSE DELL’ERRORE MONITORAGGIO ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 14 Errore di Laboratorio nel Servizio di Anatomia Patologica RESPONSABILITA’ e GESTIONE ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 15 Errore di Laboratorio nel Servizio di Anatomia Patologica Responsabilità Assistenziale Professionale Gestionale Formativa Etica Codice Deontologico Amministrativa Giuridica ZANIN TIZIANO Civile Penale E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 16 Errore di Laboratorio nel Servizio di Anatomia Patologica ANALISI ERRORI IN QUALE FASE DEL PROCESSO TIPOLOGIA CONSAPEVOLEZZA DELL’ERRORE TRACCIABILITA’ AZIONI CORRETTIVE ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 17 Errore di Laboratorio nel Servizio di Anatomia Patologica ACCETTAZIONE CAMPIONI CAMPIONAMENTO PROCESSAZIONE INCLUSIONE TAGLIO COLORAZIONE CONSEGNA REPORT ARCHIVIAZIONE ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 18 Errore di Laboratorio nel Servizio di Anatomia Patologica PUNTI IMPORTANTI •MODULI DI RICHIESTA DEGLI ESAMI CITO-ISTOLOGICI •CONTENITORI PER IL TRASPORTO DEI CAMPIONI CITO-ISTOLOGICI •FISSATIVI PER I CAMPIONI CITO ISTOLOGICI ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 19 Errore di Laboratorio nel Servizio di Anatomia Patologica VERIFICARE DATI NANAGRAFICI VERIFICARE DATA ESAME VERIFICARE MATERIALE INVIATO VERIFICARE CORRISPONDENZA TRA MATERIALE INDICATO CON LE INDICAZIONI NEL RIQUADRO “RICHIESTA E TIPO DI PRELIEVO” VERIFICARE NOTIZIE CLINICHE VERIFICARE DATI CLINICI VERIFICARE FIRMA MEDICO ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 20 ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 21 ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 22 ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 23 ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 24 ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 25 ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 26 ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 27 ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 28 ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 29 ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 30 ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 31 Errore di Laboratorio nel Servizio di Anatomia Patologica I campioni (fissati od a fresco) devono pervenire in contenitori a tenuta, con indicate le generalità del paziente ed il reparto di provenienza I campioni infetti (HIV +, HCV +, ecc.) devono pervenire in contenitore doppio, contrassegnati E’ opportuno che il materiale venga sempre accompagnato da informazioni clinico anamnestiche. ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 32 Errore di Laboratorio nel Servizio di Anatomia Patologica ACCETTAZIONE CAMPIONI CAMPIONAMENTO PROCESSAZIONE INCLUSIONE TAGLIO COLORAZIONE CONSEGNA REPORT ARCHIVIAZIONE ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 33 Errore di Laboratorio nel Servizio di Anatomia Patologica NUMERAZIONE CELLETTE IDOENITA’ PRELIEVI IDONEITA’ AVVIO PROCESSAZIONE IDONEITA’ CONTRASSEGNI PARTICOLARI TRASCRIZIONE MACRO ESATTA (misure, n° prelievi e tipologia, contrassegni, n° seriale, ecc.) ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 34 ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 35 L’esame macroscopico Il quadro macroscopico non può essere ricostruito a posteriori a meno che lo si documenti con immagini fotografiche ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 36 Esame macroscopico e Campionamento La descrizione macroscopica ed il successivo campionamento dei “pezzi” chirurgici sono compiti specifici del medico; ma …………. ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 37 Esame macroscopico e Campionamento ……………….. il tecnico, essendone partecipe, deve avere le idee chiare sui suoi significati e sulle sue modalità. ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 38 Descrizione macroscopica: la descrizione Grande Piccolo Lungo Corto Largo Stretto Tanto Poco Ecc. ZANIN TIZIANO Occorre sempre indicare le esatte misurazioni: • dimensioni, • peso, • volume e riportare sempre l’unità di misura E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 39 Il campionamento: chi Il Tecnico: •Controlla richieste e campioni •Registra •Applica le etichette •Predispone il “banco” •Numera le cellette •Scrive la macroscopia •Registra il numero di campioni, vetrini, colorazioni •Suddivide i campioni secondo le necessità ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 40 NO ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 41 NO ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 42 SI ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 43 ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 44 Il campionamento: accorgimenti Esempi: • in piedi (indicato da una “T” rovesciata) per orientare un’inclusione di struttura tubulare o cordoniforme • in costa (indicato da una serie di “X”) per orientare l’inclusione di un lembo di parete ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 45 Contrassegni numerici ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 46 L’aspetto delle biopsie dipende dalla modalità di prelievo: Frustoli Lembi Carotine ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 47 Campionamento Presso il nostro laboratorio, il campionamento delle biopsie, viene eseguito dal personale tecnico, mentre, per frammenti maggiori, quali neoformazioni polipoidi, biopsie cutanee, ecc, che necessitano di una descrizione macroscopica vera e propria, viene eseguito dal medico ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 48 Campionamento: Descritte Quantificate (es: numero di frustoli) Misurate (es: bio epatiche) Pesate (es: turp-turv) Subire dei trattamenti tipo decalcificazione (B.O.M) ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 49 Orientamento: nitrato di cellulosa La o le biopsie pervengono in reparto adese (sequenziali e allineate) alla cartina Dopo la processazione, cartina e biopsie vengono incluse a 90° gradi sul piano di taglio (inclusione in costa) ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 50 Gli aneddoti = = = = = …..utero atrofico delle dimensioni di ….. …..utero trafficato …… …..cervice uterina …… …..cervice viperina ……. …..neoformazione nodulare - di consistenza - soda …. …..neoformazione nodulare sorda ……. …..cisti contenente materiale sebaceo …… …..colecisti contenente olio di ricino ….. …..biopsia omentale e liquido ascitico …. …..biopsia omentale e liquido ascetico ……. ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 51 L’errore nel processo di allestimento di un preparato cito-istologico ACCETTAZIONE CAMPIONI CAMPIONAMENTO PROCESSAZIONE INCLUSIONE TAGLIO COLORAZIONE CONSEGNA REPORT ARCHIVIAZIONE ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 52 L’errore nel processo di allestimento di un preparato cito-istologico IMPOSTAZIONE PROGRAMMA CORRETTO VERIFICA SOLUZIONI (ESAUSTITA’, LIVELLO, ECC.) ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 53 L’errore nel processo di allestimento di un preparato cito-istologico ACCETTAZIONE CAMPIONI CAMPIONAMENTO PROCESSAZIONE INCLUSIONE TAGLIO COLORAZIONE CONSEGNA REPORT ARCHIVIAZIONE ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 54 L’errore nel processo di allestimento di un preparato cito-istologico ATTENZIONE AI CONTRASSEGNI INCLUDERE IN MODO APPROPRIATO NON TRASPORTARE FRUSTOLI DI ALTRI CAMPIONI RISPETTARE L’ORIENTAMENTO DEL CAMPIONE ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 55 Il campionamento: accorgimenti Esempi: • in piedi (indicato da una “T” rovesciata) per orientare un’inclusione di struttura tubulare o cordoniforme • in costa (indicato da una serie di “X”) per orientare l’inclusione di un lembo di parete ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 56 TAGLIO AL MICROTOMO: PRICIPI E METODOLOGIE INCLUSIONE USARE LA “BASE MOLD” IDONEA ORIENTARE IL PEZZO A SECONDA DELLA TIPOLOGIA E DEL SUCCESSIVO TAGLIO DISPENSARE LA QUANTITA’ GIUSTA DI PARAFFINA RAFFREDDARE IN FREEZER ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 57 L’errore nel processo di allestimento di un preparato cito-istologico ACCETTAZIONE CAMPIONI CAMPIONAMENTO PROCESSAZIONE INCLUSIONE TAGLIO COLORAZIONE CONSEGNA REPORT ARCHIVIAZIONE ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 58 L’errore nel processo di allestimento di un preparato cito-istologico RISPETTARE LE REGOLE DEL TAGLIO PULIRE SEMPRE L’ACQUA DEL BAGNO TERMOSTATICO e VERIFICARNE LA T° UTILIZZARE SEMPRE LAME SENZA “DENTI” DISTENDERE AL MEGLIO LE SEZIONI PREVENIRE INCIDENTI ( utilizzo di paralama) ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 59 TAGLIO AL MICROTOMO: PRICIPI E METODOLOGIE TAGLIO ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 60 TAGLIO AL MICROTOMO: PRICIPI E METODOLOGIE PROBLEMI - ERRORI ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 61 TAGLIO AL MICROTOMO: PRICIPI E METODOLOGIE PROBLEMI - ERRORI INCLUSIONE E TAGLIO ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 62 ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 63 ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 64 L’errore nel processo di allestimento di un preparato cito-istologico ACCETTAZIONE CAMPIONI CAMPIONAMENTO PROCESSAZIONE INCLUSIONE TAGLIO COLORAZIONE CONSEGNA REPORT ARCHIVIAZIONE ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 65 L’errore nel processo di allestimento di un preparato cito-istologico VERIFICA PROTOCOLLI VERIFICA QUALITA’ COLORANTI VERIFICA CORRETTA COPERTURA CON “COPRIOGGETTO” ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 66 L’errore nel processo di allestimento di un preparato cito-istologico ACCETTAZIONE CAMPIONI CAMPIONAMENTO PROCESSAZIONE INCLUSIONE TAGLIO COLORAZIONE CONSEGNA REPORT ARCHIVIAZIONE ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 67 L’errore nel processo di allestimento di un preparato cito-istologico VERIFICA CORRISPONDENZA VETRINI / BLOCCHETTI VERIFICA QUALITA’ PREPARATI ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 68 L’errore nel processo di allestimento di un preparato cito-istologico ACCETTAZIONE CAMPIONI CAMPIONAMENTO PROCESSAZIONE INCLUSIONE TAGLIO COLORAZIONE CONSEGNA REPORT ARCHIVIAZIONE ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 69 L’errore nel processo di allestimento di un preparato cito-istologico CORRETTA SISTEMAZIONE IN ARCHIVIO DI BLOCCHETTI E VETRINI EVIDENZIARE EVENTUALI DISCREPANZE REGISTRARE QUALSIASI MOVIMENTO DI BLOCCHETTI E/O VETRINI MANTENENDO LA TRACCIABILITA’ ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 70 L’errore nel processo di allestimento di un preparato cito-istologico L’ASSENZA DI ERRORE COMPORTA UNA SICURA DIAGNOSI L’ASSENZA DI ERRORE DA PARTE DEL TECNICO PONE IL PATOLOGO NELLA MIGLIORE CONDIZIONE DI FORMULARE UNA CORERTTA DIAGNOSI ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 71 L’errore nel processo di allestimento di un preparato cito-istologico FORMAZIONE INFORMAZIONE SERIETA’ PROFESSIONALE ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 72 ZANIN TIZIANO E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA 73