08 I disturbi Spaziali ed Immaginativi

I disturbi Spaziali ed Immaginativi
ARGOMENTI :
I) Generalità sulla percezione spaziale
II) Disturbi della percezione visiva dello spazio
III) I disturbi di coordinazione visuomotoria (atassia ottica)
IV) La sindrome di Bàlint-Holmes
V) La sindrome evolutiva da disfunzione dell’emisfero destro
VI) I disturbi della memoria spaziale (disturbo di memoria spaziale nel breve e lungo termine)
VII) I disturbi dell’orientamento topografico (disorientamento topografico puro e secondario)
VIII) La paramnesia reduplicativa per i luoghi
IX) I disturbi nella percezione tattile dello spazio
X) I disturbi nella percezione uditiva dello spazio
XI) La negligenza spaziale unilaterale
XII) I disturbi della localizzazione corporea (autopoagnosia, agnosia digitale,
sd di Gerstmann, emisomatoagnosia, somatoparafrenia, anodiaforia)
ASPETTI GENERALI DELLE FUNZIONI SPAZIALI
Definizione di abilità spaziale: s’intendono per abilità spaziali i processi cognitivi non verbali che
permettono all’individuo di interagire con l’ambiente esterno.
Prerequisiti di ogni azione:
1) Conoscenza delle coordinate spaziali del proprio corpo
2) Conoscenza delle coordinate dello spazio circostante
Motivazioni per cui i disturbi dell’elaborazione spaziale sono poco studiati
- sono eterogenei;
- la loro frequenza è sottostimata;
- la materia spaziale è poco sistematizzata;
- in passato si pensava che fosse difficile riabilitarle.
ASPETTI GENERALI DELLE FUNZIONI SPAZIALI
Definizione di percezione spaziale: la percezione spaziale consiste nell’analisi delle relazioni
spaziali fra stimoli (oggetti) ed osservatore e fra stimoli tra di loro.
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FUNZIONE DEI PROCESSI DI PERCEZIONE SPAZIALE
I processi di percezione spaziale hanno lo scopo d’elaborare un sistema di coordinate centrate
sul corpo al fine di guidare il comportamento.
La rappresentazione del mondo esterno corrisponde alla costruzione di una mappa mentale
dello spazio circostante. Il mondo esterno viene rappresentato probabilmente con coordinate
sugli assi orizzontale, verticale e radiale.
Sistema di
coordinate
centrate sul
corpo
Mappa mentale dello
spazio circostante:
rappresentazione
egocentrica del
mondo esterno
LA RAPPRESENTAZIONE EGOCENTRICA DEL MONDO ESTERNO
Rappresentazione lungo il
piano orizzontale
Rappresentazione di
due punti nello spazio
rispetto al piano
verticale
Rappresentazione di
due punti nello spazio
rispetto al piano
orizzontale
Rappresentazione lungo il
piano verticale
Rappresentazione lungo il
piano radiale
Rappresentazione
dei rapporti tra
due punti
Rappresentazione
Dei rapporti tra il
soggetto ed i punti
dello spazio
(rappresentazione
delle relazioni
reciproche tra
soggetto e mondo
esterno)
MODALITÀ SENSORIALI
CON CUI È POSSIBILE OTTENERE LE INFORMAZIONI SPAZIALI
PER GIUNGERE ALLA PERCEZIONE SPAZIALE
1) Modalità visiva (percezione visiva), attraverso la quale è possibile:
- localizzare gli stimoli;
- percepire l’orientamento delle linee;
- percepire la distanza, la profondità e lo spessore;
2) Modalità tattile (percezione tattile);
3) Modalità uditiva (percezione uditiva)
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COMPITI SPAZIALI E LOCALIZZAZIONE EMISFERICA
CLASSIFICAZIONI DELLE ATTIVITA’ SPAZIALI (COMPORTAMENTO SPAZIALE)
1. Classificazione basata sul tipo di strategie sensori-motorie utilizzate
(secondo O’Keefe e Nadel, 1978)
- Strategie di posizione (egocentriche);
- Strategie indirizzate;
- Strategie localizzate
2. Classificazione basata sul tipo di sottospazio
(secondo Grusser, 1987)
- Sottospazio della superficie corporea;
- Sottospazio della superficie di prensione;
- Sottospazio dello spazio distale;
CLASSIFICAZIONE DEL COMPORTAMENTO SPAZIALE
(secondo O’Keefe e Nadel, 1978)
Spiegazione
Informazioni necessarie
ad eseguire l’azione
Strategie
di posizione
(egocentriche)
Tipo di
strategia
Disegno
esplicativo
Il soggetto utilizza il proprio
corpo come riferimento.
Ad esempio per:
- girarsi verso dx;
- girarsi verso sn;
- muovere una parte del corpo.
Per eseguire l’azione sono sufficienti le:
-informazioni chinestesiche;
-informazioni vestibolari
Strategie
indirizzate
I movimenti sono basati su un
riferimento esterno.
Ad es.
- avvicinarsi di un oggetto;
- allontanarsi di un oggetto
Per eseguire l’azione sono sufficienti le:
-informazioni uditive;
-informazioni olfattive.
Strategie
localizzate
I movimenti sono basati sulle
relazioni
reciproche
fra
riferimenti esterni.
Ad es.
- trovare l’auto tra molte altre
che la nascondono alla vista
Per eseguire l’azione sono sufficienti le:
-informazioni visive.
La classificazione si basa sul tipo di strategia senso-motorie messe in atto quando i soggetti si muovono nel loro ambiente
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ESEMPIO DI TEST CHE STUDIA LE STRATEGIE SPAZIALI
Test di Acredolo (1976): Il test serve a valutare le strategie utilizzate dal soggetto basandosi su
un’elaborazione di tipo spaziale. Un bambino viene messo bendato all’interno di una stanza.
Il bambino viene accompagnato vicino a porta finestra e portato qua e là
A.
B.
C.
Poi si sposta il tavolo, si toglie la benda al
bambino e si chiede di tornare nella
posizione di partenza
I bambini di 3 anni utilizzano una strategia di posizione (o egocentrica): il bimbo si gira verso la
posizione precedente
I bambini di età compresa tra i 3 ed i 6 anni utilizzano una strategia indirizzata: il bimbo cammina
verso il tavolo
I bambini di età superiore ai 6 anni utilizzano una strategia localizzata: il bimbo va verso la posizione
di partenza indipendentemente dalla posizione del tavolo
CLASSIFICAZIONE DEL COMPORTAMENTO SPAZIALE
(secondo Grusser, 1987)
Tipo di
sottospazio
Disegno
esplicativo
Tipo di superficie
Strategie che si applicano
Primo
sottospazio
Superficie corporea
Si applicano le strategie di posizione
Secondo
sottospazio
Superficie di prensione
(grasping space)
Si applicano le strategie indirizzate
Terzo
sottospazio
Spazio distale: lo spazio distale
va oltre lo spazio di prensione.
Esso coinvolge
- lo spazio temporale passato e
presente
La classificazione si basa sul tipo di sottospazio
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO SPAZIALE
Disturbi della percezione spaziale
1. Disturbi della percezione visiva dello spazio (disturbi visuo-spaziali)
- disturbo nella capacità di localizzare gli stimoli; disturbo della percezione dell’orientamento di linee; ---- disturbo nella percezione della distanza (profondità e spessore)
2. Disturbo di coordinazione visuo-motoria: atassia ottica o visuomotoria
3. Sindrome di Bàlint-Holmes
4. Sindrome evolutiva da disfunzione dell’emisfero destro
5. Disturbo della memoria spaziale: disturbo di memoria spaziale nel breve termine; disturbo di memoria
spaziale nel lungo termine
6. Disturbi dell’orientamento topografico: disorientamento topografico puro (agnosia topografica;
amnesia topografica); disorientamento topografico secondario
7. Paramnesia reduplicativa per i luoghi
8. Disturbi nella percezione tattile dello spazio
9. Disturbi nella percezione uditiva dello spazio
NB: Non vanno confusi con i disturbi percettivi visuo-spaziali ed i disturbi del riconoscimento di forme o di oggetti
ben conosciuti
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NEUROANATOMIA DELLA PERCEZIONE VISIVA DELLO SPAZIO
Via dorsale: Dove si trova l’oggetto? Come raggiungerlo?
Via ventrale: Cosa è l’oggetto?
NEUROANATOMIA DELLA PERCEZIONE VISIVA DELLO SPAZIO
Sistema dorsale
Sistema ventrale
Denominazione del
sistema
Sistema dorsale
Sistema ventrale
Sinonimo
Via occipito-parietale
Via occipito-temporale
Compito
Coinvolto in operazioni visuo-spaziali
- analisi delle relazioni spaziali fra gli
oggetti;
- localizzazione di punti
- esecuzione di movimenti verso gli oggetti
sotto controllo visivo
Coinvolto in:
-riconoscimento degli oggetti;
-identificazione della forma degli oggetti;
-stereopsi globale
Lesione anatomica
che ne determina
una disfunzione
Lesione in sede occipito-parietale
Lesione in sede occipito-temporale
Conseguenze da
danno lesionale
Deficit di analisi visuo-spaziale:
- aprassia costruttiva;
- aprassia dello sguardo;
- achinetopsia;
- atassia ottica;
- sindrome di Balint-Holmes
Deficit di riconoscimento:
- agnosia visiva per gli oggetti;
- prosopagnosia;
- acromatopsia
Modalità di studio
Compiti di localizzazione spaziale
Compiti d’accoppiamento di facce
CONSEGUENZE DELLE LESIONI DELLA VIA VENTRALE
DEFICIT DI ANALISI
VISUO-SPAZIALE
•
•
•
•
•
•
Aprassia costruttiva
Aprassia dello sguardo
Negligenza spaziale unilaterale: Disturbo dell’elaborazione dello spazio
controlesionale
Achinetopsia: disturbo della percezione del movimento degli oggetti
Atassia ottica: disturbo del raggiungimento di un oggetto sotto la guida della
vista
Sindrome di Balint Holmes
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CONSEGUENZE DELLE LESIONI DELLA VIA VENTRALE
DEFICIT DI
RICONOSCIMENTO
•
Deficit dell’elaborazione visiva di oggetti
- Agnosia visiva per gli oggetti:
- Agnosia appercettiva: deficit della percezione degli oggetti
- Agnosia associativa: deficit del riconoscimento o dell’identificazione degli oggetti
•
Deficit del riconoscimento di colori
- Acromatopsia
•
Deficit del riconoscimento di volti
- Prosopagnosia
DISTURBO NELLA CAPACITÀ DI LOCALIZZARE GLI STIMOLI
Definizione: Il disturbo nella capacità di localizzare gli stimoli è un disturbo visuo-spaziale
che consiste nella incapacità di localizzare dei punti nello spazio (ad esempio localizzare
oggetti nello spazio).
Neuroanatomia del disturbo nella capacità di localizzare gli stimoli
Ipotesi patogenetiche
Il disturbo potrebbe essere causato da:
- negligenza spaziale unilaterale;
- distorsione della rappresentazione dello spazio.
METODO DI VALUTAZIONE
DELLA CAPACITÀ DI LOCALIZZARE GLI STIMOLI
Definizione: Il disturbo nella capacità di localizzare gli stimoli è un disturbo visuo-spaziale
che consiste nella incapacità di localizzare dei punti nello spazio (ad esempio localizzare
oggetti nello spazio).
Test di Hannoy e coll (1976): Si chiede al paziente di dire se la posizione di due punti proiettati su uno schermo
è uguale o diversa
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METODO DI VALUTAZIONE
DELLA CAPACITÀ DI LOCALIZZARE GLI STIMOLI
TEST DI LOCALIZZAZIONE DI STIMOLI NELLO SPAZIO
Test VOSP di Warrington e Rubin (1970): Si chiede al paziente di dire se la posizione di un punto
su due cartoncini è uguale o diversa
DISTURBO DELLA PERCEZIONE DELL’ORIENTAMENTO DI LINEE
Definizione: Il disturbo della percezione dell’orientamento di linee è un disturbo visuo-spaziale che consiste
nella incapacità di percepire gli orientamenti delle linee nello spazio.
Neuroanatomia del disturbo nella capacità di localizzare gli stimoli
DISTURBO DELLA PERCEZIONE DELL’ORIENTAMENTO DI LINEE
Metodo di valutazione della capacità di percepire gli orientamenti delle linee:
Test di Benton et al (1978)
Si chiede al paziente di dire se l’inclinazione di una coppia di linee è uguale o diversa
NB il test è patologico nel 50% dei pazienti cerebrolesi destri e solo nel 10% dei cerebrolesi sinistri
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DISTURBO NELLA PERCEZIONE DELLA DISTANZA
Definizione: Il disturbo della percezione della distanza è un disturbo visuo-spaziale
che consiste nella incapacità a percepire la profondità e lo spessore degli oggetti. Un
soggetto descritto da Holmes ed Horrax (1919) ad esempio, non era in grado di
giudicare quale tra due uomini fosse più distante.
DISTURBO NELLA PERCEZIONE DELLA DISTANZA
Meccanismi di percezione della distanza (profondità) attraverso il processamento di
informazioni fornite da un solo occhio (anche il monocolo percepisce la profondità).
Dimensione dell’immagine sulla retina: gli oggetti più lontani sono più piccoli, invece
quelli più vicini sono più grandi);
Occlusione parziale di un oggetto indica che è più lontano;
Prospettiva aerea: gli oggetti più luminosi e saturi di colore sono quelli più vicini (maggiore
contrasto e luminosità).
Posizione relativa delle ombre
Parallasse monoculare: il giudizio di profondità si basa sui movimenti relativi
Meccanismi di percezione della profondità attraverso il processamento d’informazioni fornite da
entrambi gli occhi: Stereopsi: fenomeno della disparità retinica o parallasse binoculare. La
proiezione dell’immagine sulle due retine è lievemente diversa in quanto vi è una diversa
distanza angolare (disparità retinica)
NEUROANATOMIA DEL DISTURBO DELLA PERCEZIONE DELLA DISTANZA
Metodi di valutazione della capacità di percepire la distanza:
Titmus test: serve a valutare la stereopsi utilizzando delle lenti polarizzate
Stereogrammi di Jules (1971)
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TEST UTILI A STUDIARE I DISTURBI VISUO-SPAZIALI
Test percettivi visivi: test in cui si valuta l’esplorazione visiva spaziale
- Batteria VOSP;
TEST UTILI A STUDIARE I DISTURBI VISUO-SPAZIALI
Test percettivi visivi: test in cui si valuta l’esplorazione visiva spaziale
- Giudizio di orientamento di linee
TEST UTILI A STUDIARE I DISTURBI VISUO-SPAZIALI
Test di logica spaziale: test visivi in cui si valuta il pensiero spaziale, cioè la capacità di applicare
operazioni mentali d’astrazione
- Matrici colorate progressive di Raven;
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TEST UTILI A STUDIARE I DISTURBI VISUO-SPAZIALI
Test di logica spaziale: test visivi in cui si valuta il pensiero spaziale, cioè la capacità di applicare
operazioni mentali d’astrazione
- Minnesota Perform Board Test: Test di rotazione mentale di figure bidimensionali
TEST UTILI A STUDIARE I DISTURBI VISUO-SPAZIALI
Test di logica spaziale: test visivi in cui si valuta il pensiero spaziale, cioè la capacità di applicare
operazioni mentali d’astrazione
DAT: Test di rotazione mentale di figure tridimensionali
ATASSIA OTTICA O VISUOMOTORIA (MISREACHING)
Definizione: l’atassia ottica consiste in un deficit delle funzioni spaziali consistente in una spiccata
imprecisione dei movimenti dell’arto superiore verso un obiettivo posto nel campo visivo, in assenza
di un deficit sensitivo o motorio capace di spiegarne il sintomo.
Esempi di atassia ottica: nel tentativo di raggiungere una penna il paziente muove la mano a
tentoni, la orienta in modo diverso, compie movimenti che denotano una sopravvalutazione o
sottovalutazione della distanza dell’oggetto da raggiungere.
Il paziente con atassia ottica
ha difficoltà a raggiungere
gli oggetti, sotto la guida
della vista
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ATASSIA OTTICA O VISUOMOTORIA (MISREACHING)
CLASSIFICAZIONI
Forme di atassia ottica: In base alla gravità del disturbo:
- Forme lievi: il deficit è presente solo se l’oggetto da raggiungere è alla periferia del campo visivo oppure se al
paziente viene impedita la vista dell’arto che si avvicina alla mira;
- Forme gravi: il deficit è presente anche quando il paziente fissa l’oggetto da raggiungere.
Forme di atassia ottica: In base al campo visivo interessato:
- Disturbo esteso a tutto il campo visivo;
- Disturbo localizzato ad un solo emicampo (destro o sinistro)
Forme di atassia ottica: In base agli arti interessati:
- Disturbo di entrambi gli arti;
- Disturbo di un solo arto (destro o sinistro)
Classificazione dell’atassia ottica (secondo Rondot e coll, 1977)
- Atassia visuo-motoria unilaterale: disturbo localizzato ad un solo emicampo visivo (può colpire 1 o tutte e 2 le
mani);
- Atassia visuo-motoria bilaterale: disturbo interessante l’intero CV (il disturbo può colpire una o tutte e due le
mani);
- Atassia visuo-motoria diretta: il deficit riguarda la mano omolaterale all’emicampo esaminato;
- Atassia visuo-motoria crociata: il deficit riguarda la mano controlaterale all’emicampo esaminato.
ATASSIA OTTICA O VISUOMOTORIA (MISREACHING)
Definizione: l’atassia ottica consiste in un deficit delle funzioni spaziali consistente in una spiccata imprecisione
dei movimenti dell’arto superiore verso un obiettivo posto nel campo visivo, in assenza di un deficit sensitivo o
motorio capace di spiegarne il sintomo.
Esempi di atassia ottica: nel tentativo di raggiungere una penna il paziente muove la mano a tentoni, la orienta in
modo diverso, compie movimenti che denotano una sopravvalutazione o sottovalutazione della distanza dell’oggetto
da raggiungere.
Forme di atassia ottica: In base alla gravità del disturbo:
- - Forme lievi: il deficit è presente solo se l’oggetto da raggiungere è alla periferia del campo visivo oppure se al
paziente viene impedita la vista dell’arto che si avvicina alla mira;
- - Forme gravi: il deficit è presente anche quando il paziente fissa l’oggetto da raggiungere.
Forme di atassia ottica: In base al campo visivo interessato:
- - Disturbo esteso a tutto il campo visivo;
- -Disturbo localizzato ad un solo emicampo (destro o sinistro)
Forme di atassia ottica: In base agli arti interessati:
- - Disturbo di entrambi gli arti;
- - Disturbo di un solo arto (destro o sinistro)
Classificazione dell’atassia ottica (secondo Rondot e coll, 1977)
- Atassia visuo-motoria unilaterale: disturbo localizzato ad un solo emicampo visivo (può colpire 1 o tutte e 2 le mani);
- Atassia visuo-motoria bilaterale: disturbo interessante l’intero CV (il disturbo può colpire una o tutte e due le mani);
- Atassia visuo-motoria diretta: il deficit riguarda la mano omolaterale all’emicampo esaminato;
- Atassia visuo-motoria crociata: il deficit riguarda la mano controlaterale all’emicampo esaminato.
SCHEMA DI SPIEGAZIONE DELL’ATASSIA OTTICA IN TERMINI
DISCONNESSIONISTICI (Rondot e coll, 1977)
Forma di atassia ottica
Spiegazione
Atassia ottica motoria unilaterale diretta
Sono interrotte le connessioni occipito-frontali dirette
dell’emisfero controlaterale all’emicampo in cui
avviene l’atassia ottica
Atassia ottica motoria unilaterale crociata
Sono interrotte le connessioni occipito-frontali crociate
dell’emisfero controlaterale all’emicampo in cui
avviene l’atassia ottica
Atassia ottica motoria bilaterale crociata
La lesione dovrebbe essere localizzata in modo tale da
interessare entrambe le vie occipito-frontali crociate, a
livello del corpo calloso.
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TEST PER VALUTARE LA PRESENZA DI ATASSIA OTTICA
- Test che utilizzano la mano destra in visione centrale nell’emicampo visivo destro;
- Test che utilizzano la mano sinistra in visione centrale nell’emicampo visivo destro;
- Test che utilizzano la mano destra in visione centrale nell’emicampo visivo sinistro;
- Test che utilizzano la mano sinistra in visione centrale nell’emicampo visivo sinistro;
- Test che utilizzano la mano destra in visione periferica nell’emicampo visivo destro;
- Test che utilizzano la mano sinistra in visione periferica nell’emicampo visivo destro;
- Test che utilizzano la mano destra in visione periferica nell’emicampo visivo sinistro;
- Test che utilizzano la mano sinistra in visione periferica nell’emicampo visivo sinistro;
- Test che utilizzano la mano destra in condizione closed loop: permettendo al soggetto la vista del proprio arto in movimento;
- Test che utilizzano la mano sinistra in condizione closed loop: permettendo al soggetto la vista del proprio arto in movimento;
- Test che utilizzano la mano destra in condizione open loop: non permettendo al soggetto la vista del proprio arto in movimento, cioè
nascondendo l’arto dietro uno schermo. Il vedere il movimento dell’arto prima dell’inizio del movimento migliora di molto ed in qualche
caso normalizza le prestazioni dei pazienti con atassia ottica;
- Test che utilizzano la mano sinistra in condizione open loop
- Test che utilizzano la mano destra in fase di trasporto: test che valutano solo la componente prossimale del movimento che si manifesta
nella precisione della direzione del movimento. Il test studia la capacità di elaborare l’informazione visiva relativa alla localizzazione
spaziale.
- Test che utilizzano la mano sinistra in fase di trasporto
- Test che utilizzano la mano destra in fase di manipolazione: test che valutano la componente distale del movimento che si manifestano
nella tendenza della mano ad assumere in anticipo la conformazione adatta all’oggetto da afferrare. Il test studia la capacità di elaborare
l’informazione visiva relativa alla forma degli oggetti. Un disturbo selettivo della fase distale del movimento è stato dimostrato nelle
scimmie in caso di lesione della giunzione parieto-occipitale e del corpo calloso.
- Test che utilizzano la mano sinistra in fase di manipolazione
- Test che utilizzano la mano destra sia in fase sia di trasporto che di manipolazione: test che valutano la componente prossimale e distale
del movimento. Un disturbo sia della fase prossimale che distale del movimento è stato dimostrato nelle scimmie in caso di ampia lesione
parietale posteriore che includa area 5-7 o che sia limitata all’area 7.
- Test che utilizzano la mano sinistra sia in fase di trasporto che di manipolazione.
NEUROANATOMIA DEL DISTURBO DELLA ATASSIA OTTICA
Dimostrazioni sperimentali:
1) Studi di registrazione intracellulare nelle scimmie hanno dimostrato che si attivano cellule nella corteccia parietale
posteriore ogni qualvolta l’animale esegue un movimento dell’arto in direzione di un oggetto d’interesse (Montcastle,
1975). 2) Uno studio PET nell’uomo ha dimostrato che in compiti di reaching si attiva la regione del solco
interparietale della corteccia parietale posteriore (Kamashima e coll, 1995).
SINDROME DI BALINT-HOLMES
Definizione: la sindrome di Balint-Holmes è un disturbo spaziale che si
caratterizza per la presenza dei seguenti disturbi:
- Simultaneoagnosia;
- aprassia dello sguardo;
- atassia ottica.
La simultaneoagnosia consiste in:
- incapacità ad osservare una scena nel suo insieme;
- tendenza a portare l’attenzione su un solo dettaglio per volta:
Aad es. un paziente descritto da Hècaen ed Ajauriguerra (1954) era incapace di
accendersi una sigaretta poiché non poteva vedere sigaretta e fiammifero
contemporaneamente;
Ad es. un paziente con simultaneoagnosia è incapace di dire l’orario.
L’aprassia dello sguardo consiste nell’incapacità a spostare lo sguardo verso
uno stimolo visivo.
L’atassia ottica consiste nell’incapacità a raggiungere o ad indicare con la mano
stimoli presentati visivamente al centro di stimoli non presentati visivamente.
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SINDROME DI BALINT-HOLMES
Neuroanatomia della sindrome di Balint-Holmes
Ipotesi sull’origine della sindrome
- da disturbi dell’attenzione;
- da disturbi dello sguardo;
- da disturbi della percezione visuo-spaziale
SINDROME EVOLUTIVA DA DISFUNZIONE DELL’EMISFERO DESTRO
Definizione: la sindrome evolutiva da disfunzione dell’emisfero destro costituisce è una sindrome dovuta a
disfunzione dell’emisfero destro che si caratterizza per la presenza dei seguenti disturbi:
- disturbi visuo-spaziali;
- difficoltà in compiti matematici;
- difficoltà in compiti di disegno;
- presenza di eccessiva timidezza: tendenza ad evitare lo sguardo altrui;
- assenza di accentuazioni prosodiche e gestuali che normalmente accompagnano il linguaggio parlato
I soggetti con questa sindrome hanno:
- normali capacità linguistiche;
- normale apprendimento per la lettura;
- assenza di deficit di memoria verbale
Segni minori che si possono accompagnare:
- danno motorio degli arti di sinistra;
- atrofia dell’emisfero destro alla TC o RMN encefalo,
- disfunzione alla PET, anche quando gli esami morfologici sono normali.
Ipotesi eziologica:
L’ipotesi più verosimile è che la presenza di tessuto cerebrale disfunzionale dell’emisfero di destra inibirebbe
le possibilità di supplenza da parte d’aree corrispondenti dell’emisfero di sinistra.
DISTURBI DELL’ORIENTAMENTO TOPOGRAFICO
Definizione di orientamento topografico: l’orientamento topografico consiste nella
capacità di spostarsi correttamente da un posto ad un altro.
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MODELLO DI ORIENTAMENTO TOPOGRAFICO (Byrne, 1982)
Funzioni
Disegno esplicativo
Funzione
di “Compasso”
Spiegazione
Capacità di orientarsi rispetto a punti di riferimento esterni
Capacità
di orientarsi grazie ad una rappresentazione mentale dei luoghi e
delle loro relazioni spaziali. Sono possibili due tipi di mappe mentali. La
mappa a rete si basa sulla codifica delle relazioni spaziali considerando
come parametri: - punti di riferimento ben conosciuti (nodi). E’ equivalente
ad un sistema di trasporto ferroviario metropolitano. Per orientarsi il
soggetto deve:
- riconoscere i punti di riferimento;
- ricordare come muoversi da un punto ad un altro.
La mappa a rete si può studiare facendo muovere il paziente in un percorso
artificiale seguendo delle istruzioni sequenziali.
La mappa vettoriale si basa sulla codifica delle relazioni spaziali
considerando come parametri
- posizione, - direzione, - distanza.
E’ equivalente ad una cartina di un luogo vista dall’alto.
Per orientarsi il soggetto deve:
- tener conto del proprio orientamento,
- tener conto della distanza rispetto al bersaglio.
La mappa vettoriale si può studiare facendo muovere il paziente in un
percorso artificiale utilizzando una mappa
Funzione
di “Segnaposto”
Capacità di orientarsi grazie ad una continua registrazione ed aggiornamento
della propria posizione all’interno della mappa
DISORIENTAMENTO TOPOGRAFICO SECONDARIO
Definizione di disorientamento topografico: il disorientamento topografico consiste
nell’incapacità di spostarsi correttamente da un luogo ad un altro.
Cause di disorientamento topografico secondario (De Renzi, 1985):
- Disorientamento spaziale: il disorientamento topografico si verifica ad esempio in condizioni in
cui vi è una sofferenza cerebrale diffusa, come ad esempio in caso di
- Stato confusionale;
- Sindrome demenziale
In questi casi sono presenti altri deficit delle funzioni superiori che aiuteranno ad interpretare
correttamente il sintomo.
- Deficit mnestico: disturbo della memoria per i luoghi;
- Disordini d’attenzione e d’esplorazione spaziale;
-Disordini di percezione spaziale (in particolare visuo-percettivi elementari) e di rappresentazione
spaziale;
- Negligenza spaziale unilaterale
- Topografoagnosia: incapacità ad orientarsi basandosi su una rappresentazione astratta dello
spazio (una mappa o una cartina). Questo disturbo compare in seguito ad una lesione della regione
parietale destra.
DISORIENTAMENTO TOPOGRAFICO PURO
Definizione: incapacità ad orientarsi in qualunque luogo presente come deficit isolato
o preminente rispetto agli altri disturbi responsabili di disorientamento topografico.
Possibili meccanismi alla base del disorientamento topografico puro
(disturbi dell’orientamento topografico propriamente detti)
a) agnosia topografica: incapacità a riconoscere i luoghi familiari;
es. il paziente dice che l’aspetto di edifici che dovrebbero essere a lui ben noti sono
stranamente inconsueti: come se li vedesse per la prima volta.
b) amnesia topografica: incapacità ad orientarsi nei luoghi familiari con conservato
riconoscimento di singoli punti di riferimento.
Es. il paziente riconosce un determinato edificio, ma non ricorda se si trova a destra, a
sinistra, davanti o dietro ad un altro punto di riferimento.
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NEUROANATOMIA DEL DISORIENTAMENTO TOPOGRAFICO
PARAMNESIA REDUPLICATIVA PER I POSTI
Definizione: la paramnesia reduplicativa per i luoghi è una condizione clinica nella quale il
paziente afferma che ci sono due o più luoghi che hanno attributi identici sebbene ne esista in
realtà solo uno. Di conseguenza il paziente colloca un ambiente familiare in luoghi diversi da
quello reale.
Tipi di fenomeni reduplicativi (secondo Luzzatti e Verga):
Primo tipo: la reduplicazione produce un vero e proprio mondo parallelo
- Esempio: una paziente sosteneva di essere stata sino al giorno prima in una certa clinica di
Praga, da dove era stata poi trasferita alla nuova clinica, presente nella sua città natale, in tutto
identica alla precedente, al punto che il medico che la curava era lo stesso (Pick).
Secondo tipo: la reduplicazione si sposta da un posto all’altro
Esempio 1: il paziente è convinto che vi siano due ospedali uno dei quali è vicino alla sua
abitazione o addirittura all’interno di essa (Filley e Jarvis, 1987);
Esempio 2: il paziente sostiene di essere stato in diversi ospedali, tutti con lo stesso nome, tutti
con le stesse caratteristiche, ma situati in posti diversi (Patterson e Mach, 1985);
Caratteristiche dei pazienti con paramnesia reduplicativa per i luoghi
- decisione assoluta delle loro convinzioni deliranti;
- pervicace resistenza ad ogni critica;
- tendenza a fornire ulteriori spunti confabulatori quando sono messi di fronte alle contraddizioni
che derivano dalle loro affermazioni;
- possibile associazione con amnesia topografica
PARAMNESIA REDUPLICATIVA PER I POSTI
Ipotesi interpretative:
Meccanismo di difesa e di negazione delle conseguenze della malattia:
la paramnesia reduplicativa ha un significato simbolico ed adattativo, in quanto la
reduplicazione tende ad avvicinarsi a dove il paziente si trova e poiché il sintomo può
comparire anche molti mesi dopo la lesione cerebrale.
Meccanismo di disconnessione tra vecchi e nuovi ricordi
Deficit multipli:
il disturbo sarebbe determinato dalla coesistenza di deficit percettivi e mnestici,
accanto ai deficit dei meccanismi di integrazione. Un ruolo nella genesi di questo
disturbo sarebbe svolto da lesioni del lobo frontale in particolare dall’emisfero destro.
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DISTURBI NELLA PERCEZIONE TATTILE DELLO SPAZIO
Modalità che rendono possibile la percezione di configurazioni spaziali
attraverso il tatto:
- percezione aptica: esplorazione attiva dell’ambiente circostante;
- tatto passivo: analisi delle informazioni tattili provenienti da diverse porzioni della
cute.
NEUROANATOMIA DELLA PERCEZIONE TATTILE DELLO SPAZIO
NEUROANATOMIA DELLA PERCEZIONE TATTILE DELLO SPAZIO
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DISTURBI NELLA PERCEZIONE UDITIVA DELLO SPAZIO
Modalità che rendono possibile la localizzazione spaziale di stimoli uditivi attraverso l’udito:
- differenza interaurale di intensità dello stimolo uditivo;
- differenza interaurale di tempo di stimolazione;
- caratteristica spettrale dello stimolo.
Schema di elaborazione spaziale di uno stimolo uditivo
Livello
Orecchio interno (coclea)
Tronco cerebrale
All’interno della coclea si
discriminano suoni di altezza
(tonalità) diversa.
A livello del tronco cerebrale si
verifica una convergenza delle
informazioni provenienti dalle
due orecchie
Corteccia uditiva
NEUROANATOMIA DELLA PERCEZIONE UDITIVA DELLO SPAZIO
EMI-INATTENZIONE SPAZIALE
SINONIMI DI EMI-INATTEZIONE
Eminegligenza, Eminegligenza spaziale, Neglect, Neglect spaziale unilaterale, Agnosia spaziale unilaterale.
DEFINIZIONE
L'emi-inattenzione spaziale è una sindrome caratterizzata da una riduzione della capacità di prestare
attenzione a stimoli che si trovano nella metà dello spazio (emispazio), controlaterale all'emisfero
cerebrale sede di lesione.
La sindrome è dovuta ad un’alterata rappresentazione dei contenuti di un lato dello spazio egocentrico,
nel lato opposto a quello sede di una lesione cerebrale acquisita.
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EMINATTENZIONE E LATERALIZZAZIONE EMISFERICA
La sindrome dell'emi-inattenzione spaziale compare con maggiore frequenza in pazienti con
lesioni dell'emisfero cerebrale destro, manifestandosi dunque come una ridotta capacità di
prestare attenzione a stimoli che si trovano nella metà sinistra dello spazio (emispazio
sinistro); può tuttavia comparire, sia pur con minore frequenza, in pazienti con lesioni
dell'emisfero cerebrale sinistro, in cui si manifesta come ridotta capacità di prestare
attenzione a stimoli che si trovano nella metà destra dello spazio (emispazio destro).
CARATTERISTICHE CLINICHE DEL PAZIENTE
CON NEGLIGENZA SPAZIALE
Il paziente con eminattenzione spaziale presenta sintomi legati alla lesione dell'emisfero cerebrale destro:
segni oculari: deviazione degli occhi verso il lato della lesione;
deviazione del capo verso la lesione;
eminattenzione uditiva caratterizzata da ridotta tendenza a rispondere a stimoli verbali provenienti
dal lato opposto alla lesione;
deficit della sensibilità a carico dell'emisoma controlaterale alla lesione;
deficit di moto a carico dell'emisoma controlaterale alla lesione: spesso emiplegia o emiparesi
sinistra;
eminattenzione motoria: nei casi in cui non vi è un deficit di forza a sinistra vi è comunque una
ridotta tendenza ad utilizzare gli oggetti con gli arti di sinistra;
normale partecipazione degli arti di sinistra all’esecuzione di attività semiautomatiche (ad es. usare
il fazzoletto);
deficit di campo visivo (emianopsia laterale omonima sinistra o quadrantopsia) (non sempre
presente);
anosognosia (ridotta consapevolezza dei disturbi) per l'emi-inattenzione, ovvero una tendenza a
negare o minimizzare l'esistenza dell'emi-inattenzione. I pazienti con emi-inattenzione associata ad
anosognosia spesso possono non essere consapevoli delle difficoltà che incontrano nel loro comportamento
quotidiano, oppure attribuiscono i disturbi esplorativi ad altre cause come all’uso di lenti correttive o ad
un’eccessiva fatica.
aprassia costruttiva, che si manifesta come ridotta capacità di copiare disegni ed eseguire una
costruzione nello spazio
disturbi del comportamento emozionale, tipici dei pazienti con lesioni emisferiche destre, che si
possono esprimere come indifferenza verso la malattia (spesso presenti).
CARATTERISTICHE CLINICHE DEL PAZIENTE
CON NEGLIGENZA SPAZIALE
NEGLIGENZA SPAZIALE E VITA QUOTIDIANA
L'emi-inattenzione spaziale si può manifestare in varie situazioni della vita quotidiana. Il paziente con
eminattenzione presenta in genere una ridotta tendenza a percepire ed esplorare ciò che si trova nel lato
sinistro del proprio corpo. Ad esempio, in pazienti con lesioni dell'emisfero destro ed emi-inattenzione
per l'emispazio sinistro si possono osservare varie manifestazioni:
(a) Il paziente, posto di fronte ad alcuni oggetti, può non prestare attenzione agli oggetti che si trovano
alla sua sinistra. Ad esempio, il paziente, mentre mangia, può non prestare attenzione al cibo che si
trova nella metà sinistra del piatto e pertanto tralascia il cibo presente alla sinistra del piatto.
(b) il paziente può radere o truccare solo la metà destra della faccia, trascurando la metà sinistra;
(c) il paziente, nel vestirsi può trascurare di indossare capi d’abbigliamento da mettere sulla metà
sinistra del proprio corpo. Ad esempio, il paziente può non indossare la manica sinistra della giacca,
può non indossare la gamba sinistra del pantalone, può sistematicamente trascurare di mettere le calze
al piede sinistro, può non indossare la scarpa di sinistra;
(d) se il paziente ha davanti a sé altre persone, può non prestare attenzione alle persone che si trovano
alla sua sinistra, ignorandone del tutto la presenza.
(e) il paziente ha difficoltà nel vedere la TV (vede solo un emischermo);
(f)
il paziente perde i riferimenti spaziali durante la deambulazione. Nel camminare, può urtare la
metà sinistra del corpo contro gli oggetti che si trovano alla sua sinistra. Nel guidare, può urtare la
fiancata sinistra dell'automobile contro eventuali ostacoli.
(g) il paziente nel leggere può trascurare le parole che nel testo si trovano a sinistra; nello scrivere, può
utilizzare solo la metà destra del foglio.
(h) difficoltà nel leggere l’ora su un orologio;
(i) difficoltà nel comporre un numero telefonico
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EMINATTENZIONE E MODALITA’ SENSORIALI
L’eminattenzione si può manifestare nelle seguenti modalità sensoriali:
1) Visuospaziale: il paziente presenta una eminattenzione per gli stimoli visivi a provenienza dall’emispazio
opposto all’emisfero leso;
2) Uditiva: il paziente presenta una eminattenzione per gli stimoli uditivi a provenienza dall’emispazio
opposto all’emisfero leso;
3) Tattile: il paziente presenta una eminattenzione per gli stimoli tattili a provenienza dall’emispazio
opposto all’emisfero leso;
4) Olfattiva: il paziente presenta una eminattenzione per gli stimoli olfattivi a provenienza dall’emispazio
opposto all’emisfero leso;
5) Motoria: il paziente presenta una ridotta tendenza ad utilizzare gli arti posti nell’emispazio opposto
all’emisfero leso;
6) Immaginativa : Alcuni pazienti possono presentare manifestazioni di emi-inattenzione anche in compiti
di elaborazione di immagini mentali. Ad esempio, si può chiedere al paziente di immaginare di trovarsi in
una piazza che conosce, all'interno della quale è possibile individuare un punto di riferimento (ad esempio,
una certa chiesa); si chiede poi al paziente di immaginare di trovarsi in quella piazza, in un determinato
punto dal quale il paziente deve immaginare di osservare la piazza (ad esempio, davanti alla chiesa,
essendo la chiesa alle spalle del paziente). Si chiede quindi al paziente di descrivere, da quel punto, tutti i
particolari della piazza (edifici, monumenti, negozi, etc.) che gli vengono in mente. Alcuni dei pazienti con
emi-inattenzione, presenteranno l'emi-inattenzione anche in questi compiti d’elaborazione d’immagini
mentali: tali pazienti potranno omettere nella descrizione i particolari della piazza (edifici, monumenti,
negozi, etc.) che, rispetto al punto dal quale il paziente immagina di osservare la piazza, si trovano nella
metà sinistra della piazza.
SINTOMI NEUROPSICOLOGICI PRINCIPALI NELL’EMINATTENZIONE
I due sintomi fondamentali che caratterizzano l'emi-inattenzione sembrano essere i seguenti:
(a) una ridotta capacità di rispondere a stimoli presentati nell'emispazio controlaterale alla
lesione, in assenza di deficit delle aree sensoriali primarie.
(b) una marcata riduzione nella capacità di esplorare attivamente l'emispazio controlaterale
alla lesione. Se ad esempio al paziente è chiesto di barrare delle linee tracciate su di un foglio
egli può essere in grado di trovare solo le linee che si trovano nell'emispazio ipsilaterale alla
lesione.
I pazienti con una ridotta capacità di esplorare attivamente l'emispazio
controlaterale alla lesione non è detto che abbiano difficoltà di esplorazione esattamente
riferibili ad un emispazio. In un test di barrage di linee, ad esempio, a seconda della gravità
dell'emi-inattenzione per l'emispazio sinistro, le prestazioni del paziente varieranno. I
pazienti con emi-inattenzione più grave riusciranno a barrare solo le linee sul bordo estremo
di destra del foglio; i pazienti con emi-inattenzione di gravità intermedia riusciranno a
barrare tutte le linee che si trovano nella metà di destra del foglio; i pazienti con emiinattenzione più lieve ometteranno solo poche linee sul lato sinistro del foglio.
NEUROANATOMIA DELL’EMINATTENZIONE
(LOCALIZZAZIONE DELLE LESIONI)
Come accennato in precedenza, la sindrome dell'emi-inattenzione è più frequente in pazienti con lesioni dell'emisfero
cerebrale destro, pur potendo anche essere osservata in pazienti con lesioni dell'emisfero cerebrale sinistro.
Le strutture anatomiche più frequentemente sede di lesione nei pazienti con emi-inattenzione sono le aree corticali parietali;
altre possibili sedi di lesione sono la giunzione temporo-parieto-occipitale, le aree corticali frontali premotorie, il talamo, i
gangli della base.
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TEORIE SUI MECCANISMI ALLA BASE DELL'EMI-INATTENZIONE
Una delle teorie più accreditate ipotizza che l'emisfero cerebrale destro sia specializzato per
l'orientamento dell'attenzione. L'emisfero cerebrale destro sembrebbe coinvolto soprattutto
nell'orientamento dell'attenzione verso l'emispazio controlaterale (sinistro), ma, sia pure in
minor misura, anche nell'orientamento dell'attenzione verso l'emispazio ipsilaterale (destro).
L'emisfero cerebrale sinistro potrebbe essere, invece, quasi esclusivamente coinvolto
nell'orientamento dell'attenzione verso l'emispazio controlaterale (destro).
Ne consegue che quando è leso l'emisfero sinistro, l'emisfero destro, se integro, può
in parte orientare l'attenzione verso stimoli ipsilaterali (cioè situati nell'emispazio destro).
D'altro canto, quando è leso l'emisfero destro, l'emisfero sinistro, anche se integro,
non è in grado orientare l'attenzione verso stimoli ipsilaterali (cioè situati nell'emispazio
sinistro), per cui si possono osservare manifestazioni di emi-inattenzione sinistra.
DECORSO SPONTANEO DELL'EMI-INATTENZIONE
La sindrome dell'emi-inattenzione nella maggior parte dei pazienti va incontro ad un recupero spontaneo, a
distanza di giorni o di poche settimane dall'insorgenza della lesione cerebrale. Nel 50% dei casi il disturbo
scompare infatti entro 8 settimane. Tuttavia, in alcuni pazienti le manifestazioni dell'emi-inattenzione
possono persistere, a volte in forma grave, per periodi di tempo più lunghi (diversi mesi).
Comunque anche se l’eminattenzione regredisce tende a persistere una differente velocità di ricerca delle
figure nei due emisferi.
Una regressione spontanea delle manifestazioni di emi-inattenzione è molto frequente
soprattutto nei pazienti con lesioni dell'emisfero cerebrale sinistro, ma è comunque frequente anche in
pazienti con lesioni dell'emisfero cerebrale destro.
E' stato ipotizzato che nei meccanismi alla base del recupero spontaneo dell'eminattenzione
possano svolgere un ruolo le strutture sottocorticali dell'emisfero cerebrale sede di lesione, oppure
l'emisfero cerebrale controlaterale alla lesione.
PROGNOSI DELL’EMINATTENZIONE
Si è osservato che il recupero dell'eminattenzione è migliore in pazienti con lesioni cerebrali piccole, rispetto a
pazienti con lesioni cerebrali più estese.
E' stato osservato un recupero migliore nei pazienti più giovani e nei pazienti con emorragia che di quelli con
infarti.
Un fattore prognostico favorevole sembra essere l'assenza di lesioni nel lobo frontale.
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VALUTAZIONE DEL PAZIENTE CON NEGLECT
TEST CLINICI DI VALUTAZIONE DELL'EMI-INATTENZIONE
Prova della doppia estinzione tattile (a stimoli tattili): vengono presentati simultaneamente due stimoli tattili in varie parti del
corpo ed il soggetto deve dire quali parti del corpo vengono toccate.
Prova della doppia estinzione visiva (a stimoli visivi): vengono presentati simultaneamente due stimoli visivi in varie parti dello
spazio ed il soggetto deve dire in quale parte del campo visivo era proposto lo stimolo.
Presenza del fenomeno dell’estinzione: il fenomeno dell’estinzione di uno stimolo tattile o visivo è una manifestazione che è
indipendente, ma spesso si associa all’eminegligenza spaziale
Tipi di pazienti
Estinsione
Paziente con associati i due disturbi
+
Paziente con dissociazione dei due disturbi
+
Paziente con dissociazione dei due disturbi
Neglect
-
Paziente con lesione cerebrale, ma senza alcuno dei due disturbi
+
-
-
+
Prova della doppia estinzione uditiva (per stimoli uditivi): il paziente disloca verso destra uno stimolo uditivo dicotico.
Compiti di rappresentazione mentale:
- descrizione di una stanza: il paziente tenderà ad omettere i particolari presenti sulla sinistra;
- descrizione della pianta del proprio appartamento;
- descrizione di una piazza;
- descrizione di una via familiare;
- descrizione di qualcosa da due prospettive differenti di cui la seconda è opposta alla prima: nella seconda descrizione il paziente
ricorderà i particolari omessi nella prima
VALUTAZIONE DEL NEGLECT AL LETTO DEL PAZIENTE
Prova di barrage di Albert (1973): vedi oltre;
Ricerca di oggetti sparsi sulla superficie di un tavolo: Il test consiste nel lanciare delle monete sparse di fronte al paziente e dirgli di
raccoglierle. Il paziente presenterà i seguenti errori:
- non raccoglierà quelle presenti alla sua sinistra;
- presenterà una maggiore latenza di risposta a sinistra.
Lettura di parole o di titoli di giornali: nella lettura il paziente con neglect tenderà a fare errori sulla parte sinistra delle parole del
seguente tipo:
- tenderà ad amputare i segmenti presenti a sinistra dello scritto;
- tenderà a sostituire i segmenti omessi con altri segmenti esistenti nel suo lessico.
VALUTAZIONE DEL NEGLECT AL LETTO DEL PAZIENTE
Disegno spontaneo di una margherita, una farfalla e di un orologio: Nel disegno spontaneo di una margherita il paziente con
neglect presenterà i seguenti errori:
- tendenza a fare omissioni di parti sul lato sinistro del disegno
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VALUTAZIONE DEL NEGLECT AL LETTO DEL PAZIENTE
Ricerca di una biglia in un labirinto tattile: nel test di ricerca di una biglia in un labirinto tattile il paziente
con neglect presenterà i seguenti errori:
- incapacità a trovare la biglia a sinistra per incapacità ad esplorare la parte di sinistra del labirinto.
TEST NEUROPSICOLOGICI DI VALUTAZIONE DELL'EMI-INATTENZIONE
Alcuni pazienti con emi-inattenzione, sottoposti a test di emi-inattenzione diversi,
possono presentare prestazioni molto variabili. In altri termini, alcuni pazienti
possono in un certo test di emi-inattenzione presentare manifestazioni di emiinattenzione molto gravi, mentre in un altro test di emi-inattenzione possono
presentare manifestazioni di emi-inattenzione molto più lievi.
Per valutare la presenza d’emi-inattenzione, a scopo diagnostico, è opportuno
pertanto utilizzare una batteria costituita da più test neuropsicologici, in modo da
compensare la possibile variabilità delle prestazioni di alcuni pazienti in test diversi.
E' possibile utilizzare come test emi-inattenzione di screening i seguenti test:
(1) test di cancellazione di linee (barrage);
(2) test di cancellazione di lettere;
(3) test di lettura di frasi.
TEST NEUROPSICOLOGICI DI VALUTAZIONE DELL'EMI-INATTENZIONE
TEST DI CANCELLAZIONE DI LINEE (BARRAGE) (Albert,
1973)
Materiale
Il test prevede la presentazione al soggetto di un foglio bianco, sul
quale sono disegnate 21 linee (segmenti di linea retta), disposte
casualmente sull'intero foglio. Undici linee si trovano nella metà
sinistra del foglio, dieci linee nella metà destra del foglio. La
lunghezza delle linee è di 2,5 cm.
Procedura
L'esaminatore presenta al paziente il foglio ed una penna e dà le
seguenti istruzioni: "In questo foglio ci sono molte linee nere; con
questa penna faccia un segno su ognuna di esse, come se dovesse
cancellarle. Faccia un segno su tutte le linee senza dimenticarne
nessuna. Mi dica quando ha finito".
Valutazione del punteggio
Se il soggetto barra tutte le linee ottiene un punteggio massimo pari
a 21, corrispondente al numero di linee correttamente sbarrate; nel
caso in cui il paziente ometta di barrare delle linee, vengono
computati separatamente il numero di linee non barrate nella metà
destra del foglio ("omissioni" nell'emispazio destro) ed il numero di
linee non barrate nella metà sinistra del foglio ("omissioni"
nell'emispazio sinistro). Un numero di omissioni superiori a 2 è
indicativo di una eminattenzione visiva per quell’emispazio
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TEST NEUROPSICOLOGICI DI VALUTAZIONE DELL'EMI-INATTENZIONE
TEST DI CANCELLAZIONE DI LETTERE
(Diller e coll., 1980)
Materiale
Il test prevede la presentazione al soggetto di un foglio di carta
bianca contiene sei righe, in ciascuna delle quali sono scritte in
maiuscolo 52 lettere dell'alfabeto (A,B, C, D, E, F, G, H, I). In
totale, la lettera H è scritta 104 volte, alternata in modo casuale
alle altre lettere.
Procedura
L'esaminatore colloca il foglio di fronte al soggetto, si accerta
che riesca a leggere alcune lettere e poi dice: "Faccia un segno su
tutte le lettere H che trova su questo foglio. Cerchi di non
saltarne nessuna. Proceda da sinistra verso destra. Mi dica
quando ha finito".
Valutazione del punteggio
Se il soggetto barra tutte le lettere H ottiene un punteggio
massimo pari a 104, corrispondente al numero di lettere H
correttamente sbarrate; nel caso in cui il paziente ometta di
barrare un certo numero di lettere H, vengono computati
separatamente il numero di lettere H non barrate nella metà
destra del foglio ("omissioni" nell'emispazio destro) ed il
numero di lettere H non barrate nella metà sinistra del foglio
("omissioni" nell'emispazio sinistro). Un numero di omissioni
superiori a 4 è indicativo di una eminattenzione visiva per
quell’emispazio
TEST NEUROPSICOLOGICI DI VALUTAZIONE DELL'EMI-INATTENZIONE
TEST DI CANCELLAZIONE DI LETTERE
TEST NEUROPSICOLOGICI DI VALUTAZIONE DELL'EMI-INATTENZIONE
ALTRE PROVE DI CALCELLAZIONE:
Test di cancellazione di disegni target:
- test delle campanelle (di Gauthier, Dehant, Johannet, 1989)
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TEST NEUROPSICOLOGICI DI VALUTAZIONE DELL'EMI-INATTENZIONE
TEST DI LETTURA DI FRASI
Materiale: Sei frasi di senso compiuto sono dattiloscritte in modo da essere centrate su fogli bianchi, lungo il
lato più lungo del foglio. Vengono utilizzate frasi di due tipi, quali ad esempio:
(a) "I bambini hanno molta fame";
(b) "Dopo pochi giorni di guerra il re lasciò il fronte";
Frasi come la frase (a) di questo esempio sono costruite in modo che la sola metà destra della frase non abbia
un senso compiuto; frasi come la frase (b) dell'esempio sono costruite in modo che la sola metà destra della
frase abbia comunque un senso compiuto. Quando un soggetto legge frasi come la frase (a), la stessa struttura
della frase può quindi indurre il soggetto a leggere l'intera frase, per poter comprendere il senso della frase
stessa.
Procedura: L'esaminatore colloca il foglio di fronte al soggetto e dice: "Legga ad alta voce tutto quello che c'è
scritto su questo foglio. Mi dica quando ha finito".
Valutazione del punteggio: Il punteggio è dato dal numero di frasi lette correttamente per intero. Se il
soggetto legge tutte le 6 frasi per intero ottiene un punteggio massimo pari a 6. Se una frase è letta in maniera
incompleta viene considerate come errore.
TEST NEUROPSICOLOGICI DI VALUTAZIONE DELL'EMI-INATTENZIONE
ALTRE PROVE PER STUDIARE L’EMINEGLIGENZAPROVE DI VALUTAZIONE (Pizzamiglio Masson
p. 45)
Test di scrittura:
Si chiede al paziente di scrivere spontaneamente una frase.
Test di copia e di completamento di disegni
Si tratta di test di copia di disegni e di test di completamento di disegni incompleti (che contengono alcuni
elementi, ma mancano di altri).
TEST NEUROPSICOLOGICI DI VALUTAZIONE DELL'EMI-INATTENZIONE
ALTRE PROVE PER STUDIARE L’EMINEGLIGENZAPROVE DI VALUTAZIONE (Pizzamiglio Masson
p. 45)
Test di bisezione di linee:
Si chiede al paziente di segnare il punto medio di alcune linee con una crocetta.
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TEST NEUROPSICOLOGICI DI VALUTAZIONE DELL'EMI-INATTENZIONE
ALTRE PROVE PER STUDIARE L’EMINEGLIGENZAPROVE DI VALUTAZIONE (Pizzamiglio Masson
p. 45)
Test di copia di crocette (di De Renzi e Faglioni, 1967)
TEST NEUROPSICOLOGICI DI VALUTAZIONE DELL'EMI-INATTENZIONE
ALTRE PROVE PER STUDIARE L’EMINEGLIGENZAPROVE DI VALUTAZIONE (Pizzamiglio Masson
p. 45)
Test di copia di disegni (di Wilson, Cockburn ed Halligan, 1987)
TEST NEUROPSICOLOGICI DI VALUTAZIONE DELL'EMI-INATTENZIONE
PROVE IN CUI IL PAZIENTE DEVE EMETTERE UN GIUDIZIO PERCETTIVO COMPLESSIVO
Prova di indicazione del un punto mediano di linee poste di fronte al soggetto (Willson e coll, 1987)
Si chiede al paziente di indicare il punto medio di alcune linee.
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TEST NEUROPSICOLOGICI DI VALUTAZIONE DELL'EMI-INATTENZIONE
PROVE IN CUI IL PAZIENTE DEVE EMETTERE UN GIUDIZIO PERCETTIVO COMPLESSIVO
Test dell’illusione dell’area di Wundt-Jastrow (Massironi e coll, 1988)
Materiale: Il test si basa sull’uso di disegni di due ventagli di forma e superficie uguale che per illusione ottica
vengono percepiti di diversa lunghezza.
Procedura: L’esaminatore presenta i disegni dei due ventagli secondo più modalità per un totale di 40 stimoli.
Le modalità sono le seguenti: 1) stimolo in 10 dimensioni diverse; 2) stimolo in 2 orientamenti diversi; 3)
stimolo in 2 direzioni diverse.
Valutazione del punteggio: Il tipo di risposte che il soggetto può compiere possono essere di due tipi:
1) Risposte attese: in accordo con l’illusione visiva;
2) Risposte inattese: in direzione contraria all’effetto descritto.
Il punteggio è dato dal numero di risposte inattese dette dal paziente.
Il paziente presenta neglect secondo questo test nel caso in cui la formula:
(risposte inattese omolaterali) – (risposte inattese controlaterali) > 2
TEST NEUROPSICOLOGICI DI VALUTAZIONE DELL'EMI-INATTENZIONE
PROVE IN CUI IL PAZIENTE DEVE EMETTERE UN GIUDIZIO PERCETTIVO COMPLESSIVO
Zlatio Boiadjiev
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DISTURBI DELLA LOCALIZZAZIONE E
CONSAPEVOLEZZA CORPOREA IN NEUROPSICOLOGIA
La consapevolezza degli eventi che accadono nell’ambiente
circostante viene considerata come l’esperienza soggettiva o
fenomenica dell’esistenza degli stimoli che vengono
presentati ai nostri sensi e, conseguentemente del
riconoscimento delle loro proprietà fisiche e semantiche.
Se il soggetto è consapevole della presenza e delle
caratteristiche dello stimolo sarà in grado di compiere
delle azioni su di esso
L’assenza di qualsiasi risposta finalizzata a uno stimolo è
sempre stata interpretata come mancanza di consapevolezza
DISTURBI DELLA LOCALIZZAZIONE E
CONSAPEVOLEZZA CORPOREA IN NEUROPSICOLOGIA
-Molte teorie neuropsicologiche hanno implicitamente
assunto che la mancanza di consapevolezza per un
determinato stimolo implica che quello stimolo non è stato
elaborato.
Recentemente però in molti domini della neuropsicologia
Elaborazione senza consapevolezza
Questo ha portato a una revisione
a) Sia delle teorie specifiche riguardanti i singoli disturbi
b) Sia in generale le teorie sulla consapevolezza
DISTURBI DELLA LOCALIZZAZIONE E
CONSAPEVOLEZZA CORPOREA IN NEUROPSICOLOGIA
1. Struttura unitaria dei processi di consapevolezza
2. Struttura modulare
Previsioni diverse
1. Una lesione compromette in modo pervasivo i vari domini
della consapevolezza
2. Compromissioni selettive della consapevolezza
I dati della neuropsicologia dimostrano come ci possano
essere compromissioni selettive della consapevolezza
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DISTURBI DELLA LOCALIZZAZIONE E
CONSAPEVOLEZZA CORPOREA IN NEUROPSICOLOGIA
Es. della dissociazione tra elaborazione consapevole e inconsapevole nel
neglect
riconoscimento dei volti
anche anosognosia
Queste osservazioni hanno prodotto degli aggiustamenti all’interno delle
teorie
Prosopoangosia una doppia via affettiva e percettiva per spiegare le
dissociazioni tra mancato riconoscimento e senso di familiarità
Neglect la codifica spaziale come prerequisito per la consapevolezza
Anoso disturbo del monitoraggio motorio
I processi di consapevolezza non sono unici e monolitici
DISTURBI DELLA LOCALIZZAZIONE E
CONSAPEVOLEZZA CORPOREA
Esistono mappe topografiche sensoriali (talamiche e parietali) che sono state individuate come
specifiche dello schema corporeo. La presenza di una funzione specifica per la conoscenza
corporea è contraddittoria ed è più spesso evidente un disturbo della percezione corporea
associato a disturbi del linguaggio e dell’orientamento spaziale.
Esistono in ogni modo rari casi di un disturbo isolato della percezione e conoscenza corporea
legati a lesioni dell’emisfero sinistro.
a)
b)
c)
Autotopoagnosia
Agnosia digitale
Sindrome di Gerstmann
I disturbi della consapevolezza corporea sono invece caratteristici delle lesioni emisferiche
destre. In genere associati a eminegligenza spaziale unilaterale
a)
b)
c)
Emisomatoagnosia
Somatoparafrenia
Anosognosia
DISTURBO ISOLATO DELLA PERCEZIONE E CONOSCENZA CORPOREA
secondario a lesione emisferica sinistra
AUTOTOPOAGNOSIA: difficoltà ad indicare parti del proprio, altrui corpo su comando ma corretta
denominazione delle stesse parti su indicazione dell’esaminatore (dov’e la sua mano? Cos’é questa?).
Ovviamente in tale quadro il paziente non deve essere afasico
- test verbali: identificazione di parti del corpo, denominazione parti del corpo, riconoscimento parti del corpo
a scelta multipla
test non verbali: il paziente indica sull’esaminatore la stessa parte di corpo che gli è stata toccata; il
paziente indica su se stesso la parte di corpo indicata su un disegno di persona
AGNOSIA DIGITALE: come sopra limitata alle dita
SINDROME DI GERSTMANN: sindrome caratterizzata da:
- agnosia digitale
- disorientamento destra sinistra: sia sul proprio corpo che su quello dell’esaminatore
- agrafia
- acalculia
lesione ipotizzata: giro angolare sinistro
I disturbi della consapevolezza corporea sono invece caratteristici delle lesioni emisferiche destre. In genere
associati a eminegligenza paziale unilaterale
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DISTURBO DELLA CONSAPEVOLEZZA CORPOREA
secondario a lesione emisferica destra
A) EMISOMATOAGNOSIA
deficit del riconoscimento della metà sinistra del proprio corpo (controlaterale alla
lesione)
B) SOMATOPARAFRENIA
negazione dell’arto plegico e negazione della patologia in atto, spesso associato quindi
alla anosognosia
C) ANOSOGNOSIA
In generale consiste nella
negazione della malattia
anosognosia per l’emiplegia
ANOSOGNOSIA
(Seneca, lettere a Lucilius, epistula IX,
Citato da Bisiach e Geminiani, 1990)
Harpestem, uxoris meae fatuam, scis hereditarium onus in domo meae
remanisse . . . Haec fatua desiit videre. Incredibilem rem tibi narro, sed
veram: nescit esse se caecam; su binde paedagogum suum rogat ut
migret, ait domum tenebricosam esse.
. . . et ideo difficulter ad sanitatem pervenimus quia nos
aegrotare nescimus.
Tu sai che Harpeste, una sciocca amica di mia moglie, è rimasta a casa
mia come un fardello ereditato. Questa folle donna ha improvvisamente
perso la vista. Non solo, ora ti dico una cosa incredibile, ma vera. Ella
non sa di essere cieca. Chiede continuamente di essere riportata da
un’altra parte dal suo guardiano poiché sostiene che la mia casa è
buia.
. . . è difficile riprendersi da una malattia se non sappiamo di
essere ammalati
ANOSOGNOSIA
-Von Monakow (1885): anosognosia per la cecità corticale
-Anton (1893, 1899): anosognosia per la plegia, emisomatoagnosia e
anosognosia per la cecità corticale
- Pick (1899): emiplegia, emianopsia e dislessia da neglect; negava
tutti i disordini
-Zingerle (1913): anosognosia per l’emiplegia i disturbi vengono
considerati:
disordini locali della coscienza e della rappresentazione
Mentale
-Babinski (1914; 1918) conia il termine ‘anosognosia’.
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ANOSOGNOSIA PER l’EMIPLEGIA:Aspetti clinici
A) Presentazione clinica:
- caratteristiche di presentazione
- prevalenza del disordine
B) Localizzazione delle lesioni
ANOSOGNOSIA PER l’EMIPLEGIA:Aspetti clinici
Caratteristiche della presentazione:
a)
Il paziente cerca di alzarsi dal letto
b) Il paziente non protesta per essere confinato a letto
c) Alle domande relative alla capacità motoria
negazione della paresi
somatoparafrenia
anosodiaforia
ANOSOGNOSIA PER l’EMIPLEGIA:Aspetti clinici
Paziente di Bisiach et al., 1990
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ANOSOGNOSIA PER l’EMIPLEGIA:Aspetti clinici
Paziente di Bisiach et al., 1990
ANOSOGNOSIA PER l’EMIPLEGIA:Aspetti clinici
Paziente di Berti et al., 1998
ANOSOGNOSIA PER l’EMIPLEGIA:Aspetti clinici
Prevalenza del disordine
-Pia et al. 2004 percentuali variabili dal 20% al 50% dei pazienti cerebrolesi con
emiplegia sinistra.
-Sono stati considerati solo gli studi dove i pazienti presentavano una plegia completa
controlesionale
a) Studi che riportano l’anosognosia a prescindere dal lato della lesione
b) Studi che dividono i pazienti in base alla sede lesionale
c) Studi che selezionano i pazienti in base alla presenza di lesione destra
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ANOSOGNOSIA PER l’EMIPLEGIA:Aspetti clinici
Prevalenza del disordine in studi che non tengono conto del lato della lesione
ANOSOGNOSIA PER l’EMIPLEGIA:Aspetti clinici
Prevalenza del disordine in studi che dividono i pazienti in base alla sede
lesionale
ANOSOGNOSIA PER l’EMIPLEGIA:Aspetti clinici
Prevalenza del disordine in studi che selezionano i pazienti in base alla presenza
di lesione destra
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ANOSOGNOSIA PER l’EMIPLEGIA:Aspetti clinici
Valutazione dell’anosognosia per l’arto superiore
ANOSOGNOSIA: Localizzazione emisferica
-Due problemi
1) Quale emisfero?
2) Localizzazione intraemisferica
1. Quale emisfero?
Probabilmente il ds vedi test di Amytal:
Gilmore et al., 1992, Carpenter et al., 1995, Adair et
al.,1995
2. Localizzazione intraemisferica delle lesioni
- Anosognosia tradizionalmente considerata come danno da
lobo parietale
ANOSOGNOSIA: Localizzazione emisferica
Metanalisi sui lavori disponibili in letteratura dal 1938 al
2001
- Sono stati considerati tutti i lavori dove era possibile
rintracciare il dato anatomico autoptico o da film
- Pochi hanno mappe
-Quindi non è possibile una fine localizzazione intralobo
-Inoltre mancano i casi negativi
-80 pazienti con anosognosia per lesione unilaterale
-In 3 la lesione è bilaterale
-In 45 casi la lesione interessa più di un lobo
-In 23 interessa un solo lobo
-In 15 casi lesione solamente sottocorticale
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ANOSOGNOSIA: Localizzazione emisferica
Lesioni correlate alla presenza di anosognosia
-Lesione fronto-parietale la più frequente
-Anche lesioni sottocorticali dei gangli della base e del talamo
-La lesione frontale potrebbe impedire il monitoraggio motorio
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