sample - MD Anderson Cancer Center

Data:
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Titolo di studio:
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(mese)
(giorno)
Iniziali del/della paziente:
(anno)
o
N di protocollo:
PI:
Rev: 01/07/05
N di cartella clinica:
Elenco dei sintomi del Centro M. D. Anderson (MDASI-HN)
Parte I. Quanto sono gravi i suoi sintomi?
Con questo breve questionario vorremmo sapere alcune cose su di Lei e sulla Sua salute. Dei seguenti
sintomi, Le chiediamo di valutare quanto questi siano stati gravi nelle ultime 24 ore. Per ciascuna domanda
la preghiamo di annerire uno dei cerchietti qui sotto riportati. Questi vanno da 0 (sintomo non presente) a 10
(è stato il peggiore che Lei possa immaginare).
Non presente
Il peggiore che lei
possa immaginare
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1. Il dolore al suo MASSIMO
livello?
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2. Il senso di affaticamento
(stanchezza) al suo
MASSIMO livello?
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3. Il senso di nausea al suo
MASSIMO livello?
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4. I disturbi del sonno al loro
MASSIMO livello?
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5. La sensazione di essere
emotivamente
stressato/a al suo MASSIMO
livello?
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6. La mancanza di fiato al
suo MASSIMO livello?
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7. Il problema a ricordarsi le
cose al suo MASSIMO
livello?
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8. Il problema della
mancanza di appetite al suo
MASSIMO livello?
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9. La sensazione di torpore
(sonnolenza) al suo
MASSIMO livello?
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10. La bocca secca al suo
MASSIMO livello?
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11. La sensazione di
tristezza al suo MASSIMO
livello?
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12. Il vomito al suo
MASSIMO livello?
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13. La sensazione di
intorpidimento o formicolio
al suo MASSIMO livello?
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14. Il disagio causato dalle
secrezioni mucose in bocca
e in gola al suo MASSIMO
livello ?
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MDASI-HN Italian – April 2013
Copyright 2000 The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center
Tutti i diritti riservati
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Titolo di studio:
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(mese)
(giorno)
Iniziali del/della paziente:
(anno)
o
N di protocollo:
PI:
Rev: 01/07/05
N di cartella clinica:
Non presente
Il peggiore che lei
possa immaginare
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18. La presenza di dolore,
bruciore o eruzioni alla
pelle al suo MASSIMO livello
?
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19. La stitichezza al suo
MASSIMO livello ?
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20. Il problema nel sentire il
gusto dei cibi al suo
MASSIMO livello ?
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21. Le ulcerazioni in bocca
o in gola al suo MASSIMO
livello ?
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22. I problemi ai denti o alle
gengive al suo MASSIMO
livello ?
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15. La difficoltà di
deglutizione/masticazione
al suo MASSIMO livello ?
16. La sensazione di
soffocare o la tosse (quando
cibi / liquidi vanno di traverso)
al suo MASSIMO livello ?
17. Le difficoltà con la voce e
nel parlare al suo MASSIMO
livello ?
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Parte II. In che modo i suoi sintomi le hanno condizionato la vita?
Spesso i sintomi condizionano come ci sentiamo e comportiamo. Nelle ultime 24 ore, quanto l'hanno
condizionata i suoi sintomi in rapporto ai seguenti aspetti:
Non mi hanno condizionato/a
Mi hanno completamente
condizionato/a
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
24. Umore?
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25. Lavoro (compreso
anche il lavoro domestico)?
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26. Rapporti con gli altri?
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23. Attività in genere?
27. Camminare?
28. Godersi la vita?
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MDASI-HN Italian – April 2013
Copyright 2000 The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center
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