La gestione dell`iperglicemia nel paziente ospedalizzato non critico

La gestione
dell’iperglicemia
nel paziente
ospedalizzato
non critico
IPERGLICEMIA IN OSPEDALE

La gestione del diabete e in genere
dell’iperglicemia in ospedale è considerata
spesso di secondaria importanza rispetto la
patologia che ha provocato il ricovero

Numerosissimi studi hanno invece
dimostrato che il trattamento
dell’iperglicemia in ospedale riduce
mortalità e morbidità
Distribuzione della glicemia
all’ingresso in ospedale
Iperglicemia di
nuova insorgenza
Normoglicemia
12%
26%
Diabete noto
62%
Aumentato livello degli ormoni dello stress
(gluconeogenesi epatica, catabolismo, lipolisi)
Terapia corticosteroidea
Nutrizione artificiale
Riduzione dell’attività fisica
Iperglicemia
Malattia acuta
Stress ossidativo
Disfunzione endoteliale
Potenzia l’ischemia miocardica e cerebrale
Soppressione del sistema immunitario
Aumento dei fattori dell’infiammazione
Stato procoagulativo
3. Modificato da: Inzucchi SE. Management of hyperglycemia in the hospital setting. N Engl J Med 2006;355:1903-11.
Hyperglycemia and Hospital Mortality
Mortality %
1826 consecutive ICU patients 10/99 thru 4/02, Stamford CT
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
80-99
100119
120139
140159
160179
180199
200249
Average ICU glucose (mg/dl)
2.Krinsley JS: Mayo Clin Proc 78: 1471-1478, 2003
250299
>300

Questi rilievi
valgono anche per
i soggetti con
iperglicemia di
nuovo riscontro la
cui evoluzione
clinica è ancora
più sfavorevole di
quella riscontrata
in diabetici noti
Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker of inhospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978-82
LINEE GUIDA AACE/ADA
The central goals were to identify
reasonable, achievable, and safe glycemic targets
Pazienti critici:
raccomandazioni




La terapia insulinica deve essere iniziata per il
trattamento di una persistente iperglicemia sopra
180 mg/dl
Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere
mantenuto un target glicemico tra 140 e 180
mg/dl
La terapia insulinica infusionale è la scelta
migliore per ottenere e mantenere questi obiettivi
glicemici
È necessario utilizzare protocolli di infusione
validati, il monitoraggio glicemico deve essere
frequente
Pazienti non critici:
raccomandazioni





Il target preprandiale dovrebbe essere inferiore a
140, e comunque non si dovrebbe mai superare il
valore di 180 mg/dl (in qualsiasi momento)
Target più stringenti possono essere appropriati in
pazienti stabili, target meno stringenti in pazienti
terminali o con severe comorbidità
La terapia appropriata per ottenere e mantenere
questi target è la terapia insulinica sottocute, in
schemi programmati e schemi correttivi.
Una terapia prolungata con il solo regime di
insulina al bisogno (sliding scale) è da evitare
Per la maggioranza dei pazienti ospedalizzati la
terapia non insulinica non è appropriata
STANDARD ITALIANI SID-AMD


Rappresentano il modello
di riferimento scientifico
per la cura del diabete in
Italia
Il livello delle prove
scientifiche alla base di
ogni raccomandazione è
stato classificato
secondo quanto previsto
dal Piano nazionale delle
linee-guida (www.pnlg.it).
Gli obiettivi glicemici
Glicemia pre-prandiale <140 mg/dl
Glicemia post-prandiale <180 mg/dl
(Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B)
In situazioni cliniche a elevato rischio di ipoglicemia è
opportuno un innalzamento degli obiettivi glicemici
(Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B)
Misurare la glicemia
Infusione
insulinica ev
Pz non critici
che si alimentano
Ogni 1-2 ore
ALMENO pre-pasto e prima di coricarsi
IDEALE anche 2 h post-pasto
Quale terapia scegliere?
Ipoglicemizzanti orali o Insulina?
Gli ipoglicemizzanti orali (IGO)
LIMITAZIONI ALL’UTILIZZO:
- Scarsa flessibilità (digiuno/NA)
- Scarsa opportunità di titolazione della dose
CONTROINDICAZIONI:
- Insufficienza renale/epatica (creat >1,5)
- Acidosi (metformina)
- Condizioni particolari (pancreatite/epatite/chirurgia/
mezzo di contrasto)
Gli ipoglicemizzanti orali (IGO)
IN ASSENZA DI CONTROINDICAZIONI
CONSIDERA…
- Compenso glicemico precedente il ricovero
(HbA1c)
- Compenso glicemico attuale rispetto alla
potenza farmacologica del singolo IGO
- Livello di criticità della malattia (ricovero prog.)
- Alimentazione naturale/artificiale
- Emivita del farmaco
Gli ipoglicemizzanti orali (IGO)
GLITAZONI
Rosiglitazone
Pioglitazone
Sitagliptin
INCRETINOMIMETICI
Vildagliptin
Exenatide
Gli ipoglicemizzanti orali (IGO)
Glibenclamide
SEGRETAGOGHI
Glimepiride
Glicazide
Repanglinide
BIGUANIDI
Metformina
Gli ipoglicemizzanti orali (IGO)
RIASSUMENDO…
L’utilizzo delle principali classi di farmaci orali
presenta notevoli limitazioni nei pazienti
ospedalizzati
Hanno
poca flessibilità e opportunità di
titolazione di dosaggio in un ambito in cui queste
caratteristiche sono rapidamente ed acutamente
richieste
L’Insulina (Ins)
Quali schemi di somministrazione
insulinica utilizzare?
Possibili schemi di
somministrazione insulinica
• Schemi di infusione ev
Il Protocollo di YALE
ALGORITMO DI
PAZIENTE
INFUSIONE EV DI INSULINA NEL
CRITICO CON IPERGLICEMIA
Utilizzato in Medicina 2a
Pompa siringa
Fisiologica 49,5 ml + Humalog 0,5 ml (= 50 U)
[si crea una soluzione in cui 1 ml = 1 U]
Glicemia
Glicemia
Glicemia
Glicemia
Glicemia
Glicemia
Glicemia
>500
400-500
300-400
250-300
150-250
110-150
≤110
5 ml/h (=5 U/h)
+ bolo iniziale di 10 U ev/sc
4 ml/h
+ bolo iniziale di 8 U ev/sc
3 ml/h
+ bolo iniziale di 5 U ev/sc
2 ml/h
1 ml/h
0,5 ml/h
stop insulina (ma mantenere la pompa)
• Controllo Stick dopo 1 ora, per verificare la dose (U/h), poi ogni 2 ore per le prime 12 ore,
poi ogni 4 ore se le glicemie sono stabili.
• Quando tre glicemie successive sono < 140, embricare con l’infusione continua l’insulina
sottocute ai pasti, utilizzando insulina ultrarapida (Humalog o Novorapid o Apidra); quindi,
sospendere l’infusione in pompa al momento della prima dose di insulina basale serale
(Lantus o Levemir).
Possibili schemi di
somministrazione insulinica
• Schemi di infusione ev
• Sliding scales
“Sliding Scales”
(Ins al bisogno)
DTX 150-200
HR 4 U
DTX 200-250
HR 5 U
DTX 250-300
HR 6 U
DTX >300
HR 8 U
“Sliding Scales”
(Ins al bisogno)
Metodo PARTICOLARMENTE inadeguato ed
inefficace perché:
• non previene le iperglicemie (interviene solo al
loro verificarsi)
• aumenta la fequenza di ipoglicemie
• può provocare chetoacidosi nel DM tipo 1
Possibili schemi di
somministrazione insulinica
• Schemi di infusione ev
• Sliding scales
• Unica dose di basale ± IGO
Unica dose di Basale ± IGO
Colazione
Pranzo
Cena
Prima di
coricarsi
Lantus
Humalog Basal
Levemir
Unica dose di Basale ± IGO
Colazione
Metformina o
Repanglinide
Metformina o
Repanglinide
Metformina o
Repanglinide
Pranzo
Metformina o
Repanglinide
Metformina o
Repanglinide
Metformina o
Repanglinide
Cena
Metformina o
Repanglinide
Metformina o
Repanglinide
Metformina o
Repanglinide
Lantus
Humalog Basal
Levemir
Prima di
coricarsi
Possibili schemi di
somministrazione insulinica
• Schemi di infusione ev
• Sliding scales
• Unica dose di basale ± IGO
• Duplice o triplice somministrazione con utilizzo
di premiscelate
Schemi a 2 o 3 somministrazioni
Colazione
Humulin 30/70
Humalog Mix 25
Novomix 30
Humulin 30/70
Humalog Mix 25
Novomix 30
Pranzo
Cena
Prima di
coricarsi
Schemi a 2 o 3 somministrazioni
Colazione
Pranzo
Cena
Prima di
coricarsi
Humulin 30/70
Humalog Mix 25
Novomix 30
Humulin R
Humalog
Novorapid
Humulin 30/70
Humalog Mix 25
Novomix 30
Possibili schemi di
somministrazione insulinica
• Schemi di infusione ev
• Sliding scales
• Unica dose di basale ± IGO
• Duplice o triplice somministrazione con utilizzo
di premiscelate
• Rapida o ultrarapida in più somministrazioni
Rapida in più somministrazioni
Colazione
Humulin R
Humalog
Novorapid
Apidra
Pranzo
Humulin R
Humalog
Novorapid
Apidra
Cena
Humulin R
Humalog
Novorapid
Apidra
Prima di
coricarsi
Possibili schemi di
somministrazione insulinica
• Schemi di infusione ev
• Sliding scales
• Unica dose di basale ± IGO
• Duplice o triplice somministrazione con utilizzo
di premiscelate
• Rapida o ultrarapida in più somministrazioni
• Schema Basal-Bolus
Schema Basal-Bolus
Colazione
Humulin R
Humalog
Novorapid
Apidra
Pranzo
Humulin R
Humalog
Novorapid
Apidra
Cena
Humulin R
Humalog
Novorapid
Apidra
NPH
Humalog
Basal
Levemir
Lantus
Prima di
coricarsi
STUDIO RABBIT 2
Popolazione dello studio
130 Pz arruolati
CRITERI DI INCLUSIONE:
Pz tra 18-80 anni ricoverati con glicemia tra 140-400 mg/dl,
con storia di diabete superiore a 3 mesi
Trattamento in corso: solo dieta o combinazione di
antidiabetici orali.
CRITERI DI ESCLUSIONE:
Pz senza diabete diagnosticato, Pz in UTI, in terapia con
corticosteroidi, in attesa di intervento chirurgico, con
epatopatie, con creatinina >3 mg/dl, in gravidanza, in
condizioni mentali non adatte a comprendere lo scopo dello
studio.
Modificato da Umpierrez et al. - Diabetes Care 30:2181–2186, 2007
Disegno dello studio

Pazienti trattati con SSI o in regime di basal-bolus con glargine e
glulisina

La dose totale giornaliera di insulina era di 0,4 U/kg per livelli
glicemici al momento del ricovero tra 140-200mg/dl; 0,5 U/kg per
livelli di glicemia tra 201-400mg/dl

La dose totale giornaliera di insulina era metà di basale (glargine)
e metà di analogo rapido (glulisina)

Glargine somministrata una volta al giorno

La dose totale di glulisina suddivisa in 3 somministrazioni (35% a
colazione, 30% a pranzo e 30% a cena)

SSI somministrata 4 volte al giorno.
Modificato da Umpierrez et al. - Diabetes Care 30:2181–2186, 2007
Risultati
66% Basal-Bolus
Glicemia <140
(fasting e pre-meal)
38% Sliding Scales
Modificato da Umpierrez et al. - Diabetes Care 30:2181–2186, 2007
Insulina per via
sottocutanea
Schema programmato di
plurisomministrazione
+
Algoritmo di correzione
basato sulle glicemie
rilevate
Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, Ahmann A, Smith EP, Schafer RG, Hirsh IB. Management of diabetes and
hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care 2004;27:553-91.
Inzucchi SE. Management of hyperglycemia in the hospital setting. N Engl J Med 2006;355:1903-11.
Come calcolare le dosi di insulina?
Calcolo dose totale giornaliera
Precedente
trattamento
Glicemia
all'ingresso
Dieta
Basale ± IGO
Insulina sc
(2-4 somm/die)
Insulina in
infusione ev
(U/kg/die)
<150
Schema di correzione
150-200
0,3
>200
0,4
<150
IGO
Dose insulinica totale giornaliera
Se 1 IGO
Schema di correzione
Se ≥2 IGO
0,3
150-200
0,4
>200
0,5
<150
0,4
150-200
0,5
>200
0,6
Precedente dose totale
80% della dose totale somministrata
nelle ultime 24 ore
Impostazione Basal-Bolus
1/3
Insulina Prandiale:
50% della dose
totale calcolata
1/3
1/3
Insulina Basale:
50% della dose
totale calcolata
(~0,2-0,3 U/kg)
…Esempio
Dose totale giornaliera 36 U
6U
Insulina Prandiale:
18 U
6U
6U
Insulina Basale:
18 U
Impostazione Basal-Bolus
1/3
Insulina Prandiale:
50% della dose
totale calcolata
1/3
1/3
Insulina Basale:
Dosi di correzione:
50% della dose
totale calcolata
(~0,2-0,3 U/kg)
Secondo l’algoritmo
di correzione
Schema di correzione
DOSI AGGIUNTIVE DI INSULINA
Glicemia
pre-pasto
<40 U/die o
<60 kg
40-80 U/die o
60-90 kg
>80 U/die o
>90 kg
Individualizzata
<80
-1
-1
-2
80-129
0
0
0
130-149
0
1
1
150-199
1
1
2
200-249
2
3
4
250-299
3
5
7
300-349
4
7
10
≥350
5
8
12
Condizioni particolari
PZ CHE NON SI ALIMENTA PER OS (G5%, NE, NP)
Insulina Prandiale:
No
Insulina Basale:
80-100% della dose
totale calcolata
Dosi di correzione:
Secondo l’algoritmo
di correzione
Condizioni particolari
TRATTAMENTO CON STEROIDI AL MATTINO
+20%
Insulina Prandiale:
Aumentare la
dose
+30%
+20%
Insulina Basale:
Dosi di correzione:
Mantenere la
stessa dose
Secondo l’algoritmo
di correzione
Quale terapia impostare alla
dimissione?
Terapia alla dimissione
CONSIDERA…
- Il compenso glicemico precedente il ricovero
(HbA1c) era ottimale?
- Qual è il compenso glicemico attuale con il
regime insulinico in atto?
- Vi sono controindicazioni all’uso degli AGO?
- Razionale fisiopatologico
La storia naturale del DM tipo2
% relativa
Progressione della malattia
100
Insulino-resistenza
50
Produzione epatica
di glucosio
Insulinemia
0
Funzione
β-cellulare
4-7 anni
Glicemia
postprandiale
Glicemia a digiuno
Alterata tolleranza al
glucosio
Diabete conclamato
Diagnosi di diabete
Calcolo dose
totale giornaliera
Impostazione
Basal-Bolus
Precedente Glicemia Dose insulinica totale
trattamento all'ingresso giornaliera (U/kg/die)
Dieta
<150
150-200
>200
150-200
>200
<150
150-200
>200
Schema di correzione
0,3
0,4
Schema di
Se 1 IGO
correzione
Se ≥2 IGO
0,3
0,4
0,5
0,4
0,5
0,6
Precedente dose totale
80% della dose totale
somministrata
<150
IGO
Basale ± IGO
Insulina sc
(2-4 somm/die)
Insulina in
infusione ev
nelle ultime 24 ore
1/3
Insulina Prandiale:
50% della dose totale
calcolata
1/3
1/3
Insulina Basale:
50% della dose totale calcolata
(~0,2-0,3 U/kg)
Dosi di correzione:
Secondo l’algoritmo di
correzione
Algoritmo di
correzione
Condizioni
particolari
DOSI AGGIUNTIVE DI INSULINA
Glicemia
pre-pasto
<40 U/die o 40-80 U/die >80 U/die
<60 kg
o 60-90 kg o >90 kg
Individualizzata
PZ CHE NON SI ALIMENTA PER OS
(G5%, NE, NP)
Insulina Basale:
80-100% della dose
totale calcolata
<80
-1
-1
-2
80-129
0
0
0
130-149
0
1
1
150-199
1
1
2
Insulina Prandiale:
200-249
2
3
4
Aumentare la dose
250-299
3
5
7
300-349
4
7
10
≥350
5
8
12
TRATTAMENTO CON STEROIDI
AL MATTINO
Insulina Basale:
Mantenere la stessa dose
+20%
+30%
+20%