Cosa sono le onde d`urto e come agiscono. I principali campi di

Dipartimento della Prevenzione
Unità Funzionale Medicina dello Sport
Responsabile : Dott. Carlo Giammattei
Ospedale Campo di Marte Lucca Tel. 0583 970301 – Fax 0583 970624 email: [email protected]
Ospedale San Francesco Barga Tel. 0583 729908 – Fax. 0583 729302 email: [email protected]
E.S.W.T.
(Extracorporeal shockwave therapy)
Cosa sono le onde d'urto e come agiscono. I principali campi
di utilizzo della terapia e quali risultati si ottengono.
Una metodica innovativa in campo ortopedico-fisiatrico, non invasiva ed
estremamente efficace per il trattamento di molte patologie a carico delle ossa e dei
tessuti “ molli” (muscoli, tendini e legamenti )
Cosa sono le onde d'urto
Trattasi di onde acustiche, ovvero di impulsi sonori, caratterizzati da una particolare forma d’onda (rapido
picco di pressione positiva, seguito da un’altrettanto rapida, ma minore, fase di pressione negativa), in grado
di produrre una stimolazione meccanica diretta. Generate in un mezzo acquoso e convogliate su un punto
definito, detto "fuoco" (o bersaglio), esse trasmettono una quantità di energia dosabile, in grado di sortire
precisi effetti terapeutici.
L'utilizzo delle onde d'urto in medicina
(litotripsia) nacque originariamente per
applicazioni in Urologia, dove questa
metodica, non invasiva ma con effetti
paragonabili a quelli di un intervento
chirurgico, viene impiegata tuttora per la
frantumazione dei calcoli renali.
Da più di un decennio inoltre, l'impiego delle
onde d'urto nella pratica clinica quotidiana si
è ampiamente diffusa anche in ambito
ortopedico - fisiatrico, seppur con azione ed
effetti terapeutici completamente diversi da
quelli sui calcoli renali. A seguito infatti di
alcuni riscontri occasionali, su pazienti che
venivano sottoposti a litotripsia per calcolosi
renale, alcuni studiosi si accorsero che la
stessa stimolazione con onde d’urto era in
grado inoltre di promuovere una più rapida riparazione in caso di concomitante frattura; da lì a poco furono
descritti anche i ben noti effetti positivi sui tendini e strutture affini.
Come agiscono
Il meccanismo d’azione delle onde d’urto sui tessuti viventi (osso, muscolo, tendini, legamenti) è
profondamente diverso da quello esercitato su strutture “non vitali” ed inerti, come i calcoli renali.
I calcoli renali sono infatti concrezioni calcifiche, molto dure, che, investite dalla forza meccanica dell’onda
d’urto (per opportune energie), letteralmente, si frantumano ed a poco a poco si sgretolano, per essere poi,
nella maggior parte dei casi, espulsi come frammenti.
I tessuti viventi, invece, quando vengono attraversati dall’onda d’urto (anche in questo caso, utilizzando livelli
di energia adeguati per sede di trattamento ed effetto terapeutico desiderato), non si frantumano come i
calcoli renali, né subiscono lesioni, bensì una sorta di benefico “micro-idromassaggio”, in grado di
promuovere una serie di reazioni biochimiche e cellulari, responsabili, in ultima analisi, dell’effetto
terapeutico.
E le stesse formazioni calcifiche, che spesso si riscontrano in sede di tendini e legamenti infiammati, non
sono paragonabili per consistenza e composizione, ai calcoli renali; anche nel caso delle calcificazioni
tendinee, il meccanismo che può portare alla loro scomparsa, dopo trattamento con onde d’urto (comunque
non nella totalità dei casi trattati), non è legato ad un’azione meccanica diretta (di “rottura”), bensì ad un loro
scioglimento, per attivazione di processi biochimici locali.
Gli studi clinici e sperimentali degli ultimi anni sono stati rivolti a capire il meccanismo sorprendente per cui
da una stimolazione puramente meccanica (onda d’urto) si possano ottenere effetti biologici.
Tali effetti biologici (antinfiammatorio, antidolorifico, antiedemigeno, e di incremento della vascolarizzazione
locale, così come dei processi di riparazione tissutale), sarebbero legati all’attivazione di specifiche catene
enzimatiche, nonché alla produzione di specifici mediatori e fattori di crescita, responsabili, in ultima analisi,
degli effetti terapeutici.
Ottimi risultati
I risultati di questa terapia, ampiamente documentati dalla letteratura scientifica internazionale, oltre che
dalla pratica clinica quotidiana, hanno contribuito alla sua diffusione ormai in tutto il mondo. Questa metodica
si rivela infatti estremamente efficace, soprattutto per quei pazienti che non hanno ottenuto successo con
altre terapie conservative (mediche, farmacologiche e/o fisioterapiche), o addirittura con intervento
chirurgico. L'evoluzione delle tecnologie ha messo a disposizione macchinari (i litotritori) sempre più
sofisticati, in grado di colpire come un bersaglio l'area interessata, con un fuoco estremamente preciso.
Questo consente di lavorare con estrema selettività anche su aree molto piccole ed in prossimità di strutture
anatomiche importanti (quali vasi e nervi).
Un macchinario di ultima generazione
Nel corso degli ultimi anni, anche in Italia, come nel resto d’Europa e del mondo, si è diffuso l’utilizzo di
questa terapia su vasta scala.
Nell'industria, sono tre i metodi applicati nella generazione di onde d'urto focalizzate:
• il principio elettroidraulico
• il principio elettromagnetico
• il principio piezoelettrico
L’apparecchiatura utilizzata nel nostro reparto è di tipo elettromagnetico a
bobina cilindrica:
Vantaggi :
- La potenza generata è sufficiente per avere ottimi effetti
terapeutici
- Bassa rumorosità e ottima riproducibilità dell’onda presso ria
- La zona dello spazio in cui sono "focalizzate", cioè concentrate
le onde d'urto è clinicamente idonea.
- Possibilità di avere il puntamento ecografico e radiologico
in-line senza alcun tipo di limitazione
- Ampia superficie di contatto ed ampio angolo di entrata che
riducono al minimo il dolore per il paziente
L’ apparecchiatura
utilizzata nel nostro
reparto
Ma come funziona esattamente?
La scelta del bersaglio può essere eseguita, o tramite controllo ecografico o radiologico in-line, Con questo
tipo di litotritore, i trattamenti sono generalmente ben tollerati: relativamente alle terapie per i tessuti “molli”
(tendini e legamenti), della durata media di 10-15 minuti, in alcuni casi è avvertibile eventualmente un
leggero “fastidio”; per alcuni tipi di patologie si applicano energie maggiori e per una durata di tempo
maggiore, in questo caso è possibile alleviare l’eventuale disturbo sull’area di applicazione con
somministrazione di analgesici, così come con protocolli terapeutici che prevedono un aumento progressivo,
ma graduale, dell’energia erogata, in modo da consentire al paziente di adattarsi senza troppa difficoltà. Non
sono richieste né sedazione, né nessun tipo di anestesia.
Sono trattamenti praticabili in regime ambulatoriale, relativamente rapidi e ben tollerati, con frequenza
settimanale oppure ogni due settimane, in funzione della gravità della lesione.
I principali campi di utilizzo della terapia con onde d'urto
• Affezioni infiammatorie e genenerative dei tendini, a vari livelli: in particolare: la cuffia dei rotatori a livello
della spalla (con o senza calcificazioni); il tendine rotuleo nel ginocchio; il tendine di Achille a livello del
piede; sempre nel piede: l’infiammazione all’inserzione della fascia plantare (la cosiddetta “spina
calcaneare dolorosa”); al gomito: epicondilite ed epitrocleite (“gomito del tennista” e “del golfista”
rispettivamente), etc.
• Pseudoartrosi / mancato consolidamento delle fratture
• Fratture da stress
• Miositi ossificanti
• Calcificazioni eterotopiche
• Osteonecrosi in stadi precoci
• Osteocondrite dissecante in stadi precoci dopo la maturità scheletrica
• Distrofie ossee simpaticoriflesse
Possono essere trattate con successo sia patologie in fase acuta (quindi anche molto dolenti), sia in fase
cronica (cioè presenti da più lungo tempo).
In alcuni pazienti (specie se in fase acuta), i benefici possono essere apprezzati anche abbastanza
precocemente; per questo motivo, tale terapia trova valido campo di utilizzo anche fra gli sportivi
(professionisti e non), per la possibilità di una più rapida guarigione e ritorno alle attività agonistiche.
In taluni casi, la terapia ad onde d’urto può essere considerata un sostituto alla terapia chirurgica, laddove
ovviamente non vi siano lesioni vere e proprie del tendine, che, per guarire, necessitino di un ripristino
dell’integrità anatomica.
In taluni altri casi, la terapia ad onde d’urto può anche essere utilizzata come valido complemento alla
terapia chirurgica, per debellare eventualmente uno stato di infiammazione residua (laddove per esempio vi
siano dolori persistenti).
Controindicazioni e criteri di esclusione
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Infezione acuta dei tessuti molli/ossa
malattie primarie perniciose
nuclei di accrescimento nel punto focale se si utilizzano energie elevate
malattie della coagulazione del sangue
gravidanza
pazienti con pacemaker
tessuto polmonare nel punto focale
encefalo, midollo spinale, grandi nervi nel punto locale (neurocranio, colonna vertebrale, costole).
Onde d’urto radiali
Oltre alla distinzione delle onde d'urto in base al principio fisico utilizzato per la loro generazione è
necessario richiamare l’attenzione su un'altra tipologia di "onde d'urto", di recente diffusione: le onde d'urto
radiali (o balistiche). Alla fine degli anni 90 è stato introdotto un tipo di generatore balistico di onde
pressorie radiali proposto come alternativa a costi notevolmente inferiori alle onde d’urto focalizzate nel
trattamento di patologie muscolo-scheletriche. Per ragioni di marketing le onde di pressione radiali sono
state definite onde d’urto radiali (radial shock waves)
ed è stato introdotto il termine “radial shock wave
therapy” (RSWT) in aggiunta ad “Extracorporeal shock
wave therapy” (ESWT). Nei paesi anglosassoni si
parla di “extracorporeal pulse activation therapy”
(EPAT) per differenziare le onde radiali dalle onde
d’urto, ed i loro differenti effetti biologici.
Nei sistemi ad onde d'urto balistiche l’onda d’urto
viene generata mediante uno speciale manipolo a
forma di pistola la cui canna è chiusa all’estremità da
un tappo metallico contro il quale viene lanciato,
mediante aria compressa a 4-5 bar di pressione, un
proiettile d’acciaio. Dalla collisione si genera un’onda
d’urto che, attraverso il tappo metallico, si diffonde
espandendosi radialmente nella cute e nel primo strato sottostante di tessuto. Con i generatori radiali il
punto di applicazione può essere localizzato solo clinicamente individuando l’area di maggior dolore indicata
dal paziente, un metodo chiaramente molto approssimativo ed impreciso.
Rispetto ai principi fisici "classici" utilizzati per la generazione delle onde d’urto (elettroidraulico,
elettromagnetico
e
piezoelettrico),
quello balistico non genera onde d’urto
focalizzate e pertanto l’energia, non
può essere concentrata alla profondità
desiderata durante il trattamento, e si
disperde radialmente attraverso la
cute. Al momento dell’impatto con il
corpo l’energia è trasferita sul punto di
contatto e da qui si propaga in maniera
divergente nella forma di un’onda di
pressione radiale. Con le onde d'urto
focalizzate è possibile quindi regolare
esattamente
la
profondità
di
penetrazione e focalizzare l'energia
direttamente sull'area patologica da
trattare. Questo è impossibile con le onde d'urto radiali che dovrebbero essere utilizzate solo per patologie
molto superficiali. Con le apparecchiature radiali nonostante si richieda un numero maggiore di onde d'urto
e di trattamenti spesso non si ottiene una risoluzione della patologia trattata.
Gli impulsi pressori applicati ai tessuti sono più lunghi di un fattore 1000 rispetto a quelli delle “shock
waves”. I tipici picchi di pressione delle onde radiali circa 0,1 -1 MPa, quindi più bassi di un fattore di
conversione 100 rispetto alle “shock
waves”.
I sistemi balistici possono essere
utilizzati da operatore non Medico
(fisioterapisti) e vengono utilizzati
soprattutto per la terapia del dolore.
Le vere onde d'urto, quelle
focalizzate sono invece di assoluta
pertinenza medica e possono essere
applicate solo da personale medico
specializzato.
Nel merito la Società Scientifica
Internazionale (International Society
for Medical Shockwave Therapy,
ISMST) alla quale la Società Italiana è affiliata, regolamenta la condotta terapeutica riguardo alla
somministrazione della terapia con onde d’urto focalizzate definendo il ruolo dell’operatore ad essa preposto
nella figura del medico esperto che opererà nel rispetto di quei principi di diligenza, perizia e prudenza sopra
citati. Ribadiamo, quindi, e specifichiamo, in accordo con la ISMST, che per la Terapia con onde d’urto
focalizzate debba essere eseguita da un laureato in
Medicina e Chirurgia, specialista o competente nella
cura delle patologie che si appresta a trattare e che
sappia quindi porre indicazione tra le diverse
opzioni terapeutiche per quella determinata
patologia. A tal proposito si rimanda alla seguente
sentenza del Tribunale di Genova (del 20.07.2006)
che: punisce “ai sensi degli artt.113 e 590 la
condotta di chi, in cooperazione con altri, in assenza
delle necessarie prescrizioni mediche sui parametri
da impostare (frequenza, intensità, numero di colpi),
esegua, senza averne la competenza, una terapia
c.d. a onde d’urto cagionando lesioni personali”.