atto notorio_2 - Provincia di Vercelli

Settore
Viabilità, Difesa del Suolo, Protezione Civile
Servizio Polizia Provinciale
Nucleo Vigilanza Stradale
N° verbale _______________
del _______________________
AL COMANDO DI POLIZIA PROVINCIALE DI VERCELLI
UFFICIO VERBALI - VIA ALFIERI, 18. CAP 13100 VERCELLI
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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA'(artt.47-48-76 DPR 445/2000)
RESA DA OBBLIGATO IN SOLIDO (PROPRIETARIO o LOCATARIO):
Il sottoscritto/a______________________________________________________ nato/a il ____/____/_________
a __________________________________ prov._____ residente a _____________________________ prov.____
indirizzo ______________________________________________________________________________________
Patente di guida cat.____ n.__________________________ rilasciata da Pref./MCTC di ____________________
il ____/____/_________
lì,___/___/________
Firma dell'obbligato: __________________________________
DICHIARA:
1: DI ESSERE L'AUTORE DELLA VIOLAZIONE COMMESSA
2: CHE IL CONDUCENTE AL MOMENTO DELLA VIOLAZIONE ERA:
Il sig./ra __________________________________________________________ nato/a il _____/_____/________
a __________________________________ prov._____ residente a _____________________________________
prov._____ indirizzo ___________________________________________________________________________
Patente di guida cat.____ n.__________________________ rilasciata da Pref./MCTC di ____________________
il ____/____/_________
IL CONDUCENTE, CONSAPEVOLE DELLE RESPONSABILITA' E DELLE SANZIONI PENALI NEL CASO
DI FALSE ATTESTAZIONI, SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITA', DICHIARA: CHE SI
TROVAVA ALLA GUIDA DEL VEICOLO AL MOMENTO DELLA COMMESSA VIOLAZIONE E DI AVER
PRESO VISIONE E PIENA CONOSCENZA DEL PRESENTE VERBALE DI CONTESTAZIONE NONCHE'
DELLE MODALITA' DI IMPUGNAZIONE DELLO STESSO.
lì,_____/_____/_________
Firma del conducente: __________________________________
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IMPORTANTE: L'OBBLIGATO E IL TRASGRESSORE DEVONO ALLEGARE ALLA PRESENTE
DICHIARAZIONE COPIA FOTOSTATICA FIRMATA DELLA PATENTE DI GUIDA CHE AI SENSI DELL
ART. 38, C.I E III T.U. 445/2000 E' VALIDA PER AUTENTICARE LA FIRMA APPOSTA SULLA
PRESENTE.
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- La firma del conducente è obbligatoria.- Nel caso il conducente sia persona diversa dall'obbligato ma abbia
sottoscritto la dichiarazione di sua competenza il verbale non gli verrà rinotificato.
- Nel caso l'obbligato in solido dichiari i dati del conducente del veicolo senza la sottoscrizione della dichiarazione
da parte di questi, lo stesso verbale sarà notificato al conducente con ulteriori spese di notifica
- Comunicazioni errate o incomplete saranno considerate come omessa comunicazione, per cui verrà elevata
l'ulteriore sanzione da 269,00 Euro.(art.126bis CdS).
ATTENZIONE: LA DICHIARAZIONE VA PRESENTATA ANCHE IN CASO DI RICORSO O DI
PAGAMENTO DEL VERBALE.
Provincia di Vercelli •
www.provincia.vercelli.it
Settore Viabilità, Difesa del Suolo, Protezione Civile
Via Alfieri, 18/a • Tel. 0161 590466 • Fax 0161 502094 • E-mail: [email protected]