consenso all`intervento chirurgico

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CONSENSO ALL’INTERVENTO CHIRURGICO
luogo e data
Affinché sia informato/a in maniera per Lei chiara e sufficiente sull’intervento che Le è stato proposto, dopo i colloqui in precedenza
avuti, La preghiamo di leggere con attenzione questo documento. Le informazioni che vi sono contenute non hanno lo scopo
di procurarLe delle preoccupazioni, ma sono ormai divenute obbligatorie allo scopo di permetterLe di decidere in modo libero e
chiaro e quindi meglio e più consapevolmente se eseguire o no l’intervento. Resta inteso che potrà chiedere al chirurgo di Sua
fiducia ogni altro chiarimento e/o informazione che desideri in merito all’intervento propostoLe e ricordandoLe che tale consenso
non è da considerasi un contratto.
E’ importante che riferisca al Suo chirurgo, ai medici che redigeranno la Sua cartella clinica e all’anestesista i farmaci di cui
fa abitualmente uso (in particolare analgesici, antinfiammatori, antidolorifici, ipotensivi, cardiologici, anticoagulanti, etc.); sono
importanti inoltre che riferisca se ha già presentato delle manifestazioni allergiche, soprattutto nei confronti di farmaci e se ha ben
tollerato eventuali precedenti anestesie. Infine è bene che porti tutta la documentazione clinica in Suo possesso (analisi o indagini
cliniche, esami radiologici, etc.).
L’intervento è eseguito abitualmente in anestesia generale, oppure dopo un colloquio con l’anestesista, in base alla tipologia
dell’atto chirurgico e alle condizioni clinco-fisiche del paziente può essere effettuato in sedazione profonda o anestesia locale. E’
indispensabile, pertanto, la valutazione anestesiologica preoperatoria. Il medico anestesista rianimatore risponderà a tutte le Sue
domande concernenti, la propria specializzazione.
Io sottoscritto/a
nome
cognome
AUTORIZZO
Il Prof. Maurizio Nava e/o i Suoi Collaboratori a praticarmi un intervento chirurgico per:
che consiste in:
La procedura operatoria per l’esecuzione dell’intervento mi è stata personalmente spiegata dal Dott. Maurizio Nava ed io ho
pienamente compreso la natura e le conseguenze del procedimento.
Particolarmente tra gli altri sono stati evidenziati i seguenti punti:
1. Il risultato dell’intervento dovrebbe risultare stabile per molti anni. Potrebbero di contro presentarsi variazioni, di cui non può
essere prevista nè l’entità, nè il tempo in cui ciò può avvenire che alteri il risultato.
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2. Non possono essere previsti risultati certi particolarmente riguardo forme e volumi e nel caso conseguentemente riguardo
l’eventuale simmetria delle zone trattate. Buoni risultati sono previsti ma non garantiti giacché dipendenti dalla risposta individuale.
3. All’incisione segue sempre una cicatrice che nel tempo dovrebbe tendere a migliorare. Potrebbe avvenire che a causa di
particolare reattività individuale tale cicatrice aumenti di consistenza (cheloide) o che possa allargarsi.
4. Taluni risultati cicatriziali potrebbero richiedere un breve intervento di revisione della stessa al fine di ottenere un miglioramento.
Ogni intervento necessita di un periodo di assestamento che può variare da persona a persona. In genere la cicatrizzazione è un
processo che implica un tempo medio di 5/6 mesi.
5. L’entità del risultato (che sarà proporzionato sia alla qualità dei tessuti che alla conformazione e alle condizioni antecedenti
all’intervento) potrebbe non essere quello atteso dalla paziente concordato durante le visite precedenti;
6. Dopo l’intervento possono subentrare alcune complicanze, come una brutta cicatrizzazione, la necrosi dei lembi cutanei,
l’infezione e conseguente diastasi (apertura) delle ferite, sono i pazienti fumatori, diabetici, con alterazioni vascolari,uso di
sostanze stupefacenti e tutte quelle patologie che possono compromettere l’intervento e l’esito finale.
7. Può accadere che un sanguinamento o un sieroma post-operatorio ritardino la guarigione o richiedano un secondo intervento
di svuotamento o l’aspirazione del liquido raccolto.
8. Può accadere dopo l’intervento che la zona trattata possa essere meno sensibile che in precedenza: normalmente ciò avviene
per un periodo limitato.
9. “Dog-ears”. Un possibile effetto indesiderato e’ la formazione, in corrispondenza di un’estremita’ o di entrambe della ferita, di
una piccola ripiegatura della pelle (“orecchio di cane”): essa, dovuta alla necessita’ tecnica di contenere la lunghezza della ferita
entro limiti ristretti, potra’ scomparire spontaneamente nel corso dei mesi successivi all’intervento, oppure richiedere un piccolo
intervento di ritocco; in quest’ultimo caso la lunghezza finale della cicatrice risultera’ lievemente maggiore.
10. Il procedimento è soggetto a tutte le complicanze che qualsiasi intervento chirurgico comporta.
11. ad alto rischio di complicanze, come una brutta cicatrizzazione, la necrosi dei lembi cutanei, l’infezione e conseguente diastasi
(apertura) delle ferite, sono i pazienti fumatori, diabetici, con alterazioni vascolari,uso di sostanze stupefacenti e tutte quelle
patologie che possono compromettere l’intervento e l’esito finale.
12. Dopo la dimissione sarà necessario sottoporsi a medicazioni e controlli il cui numero sarà concordato con i sanitari. Tali
controlli sono parte integrante dell’intervento chirurgico e ne possono influenzare il risultato.
13. L’entità del risultato (che sarà proporzionato sia alla qualità dei tessuti che alla conformazione e alle condizioni antecedenti
all’intervento) potrebbe non essere quello atteso dalla paziente concordato durante le visite precedenti;
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14. Nei casi in cui l’intervento richieda un’ampia asportazione della lesione tumorale è possibile ottenere una copertura tramite
innesto di cute prelevato dagli arti inferiori o dalla regione inguinale a secondo della quantità della perdita di sostanza ottenuta. La
zona di prelievo andrà incontro a guarigione spontanea salvo possibili complicanze d’infezione. L’area di copertura con l’innesto
applicato potrà anche in parte o non completamente attecchire tale conseguenza è indipendente dall’atto chirurgico eseguito,
ma dalle complicanze che possono intervenire all’intervento stesso, pertanto sono consapevole che tale procedimento possa
richiedere un ulteriore innesto o delle medicazioni specifiche per favorirne la guarigione.
15. In altri casi la copertura della perdita di sostanza cutanea avviene tramite allestimento di un lembo(lembo che può essere
di cute, cute/muscolo o solo muscolo) limitrofe con comparsa di cicatrice dell’area donatrice. L’evoluzione del lembo potrebbe
evolvere verso una necrosi totale o parziale (morte del tessuto),in questi casi si ricorre alla guarigione di seconda intenzione
ovvero si eseguono continue medicazioni anche da parte del paziente fino alla completa guarigione o si esegue l’innesto di cute
di cui si specifica al punto 12 di tale consenso. In entrambi i casi le cicatrici saranno molto evidenti e potranno essere trattate
successivamente se possibile con altre metodiche chirurgiche o mediche.
16. Vi è la possibilità che l’esame istologico dimostri che la neoformazione non sia radicale,(parte della neoformazione può essere
asportata non completamente), questo è dovuto sia all’impossibilità del chirurgo di valutare microscopicamente i margini e il
fondo della neoformazione e dalla difficoltà di una ricostruzione cutanea accettabile da un punto di vista estetico e funzionale,
dipendente dall’area anatomica in cui è presente la lesione.
17. A volte è possibile che l’esame istologico abbia una diagnosi diversa e più aggressiva da quella clinica effettuata dal medico
durante la prima visita ciò comporterebbe una pianificazione chirurgica e medica diversa a secondo della gravità istologica
refertata. Questo rende anche consapevole la/il paziente nel caso in cui la diagnosi fosse begnina, la possibilità di lasciare
inevitabilmente delle cicatrici dopo l’intervento di asportazione.
18. Dopo la dimissione sarà necessario sottoporsi a medicazioni e controlli il cui numero sarà concordato con i sanitari. Tali
controlli sono parte integrante dell’intervento chirurgico e ne possono influenzare il risultato.
19. L’entità del risultato (che sarà proporzionato sia alla qualità dei tessuti che alla conformazione e alle condizioni antecedenti
all’intervento) potrebbe non essere quello atteso dalla paziente concordato durante le visite precedenti;
20. Dopo l’intervento, residueranno inevitabilmente delle cicatrici cutanee la cui qualità non può essere sempre prevedibile. Alcuni
pazienti a causa di un’eccessiva reattività cutanea possono nuovamente sviluppare cicatrici arrossate, rilevate quindi visibili
che durano per mesi e possono peggiorare fino a sviluppare cicatrici ipertrofiche o cicatrici ipotrofiche (cicatrici diastasate
allargate) fino ad arrivare alla formazioni di veri e propri cheloidi. Non è quindi assicurato la formazione di cicatrici piane e lineari,
in particolare quando esiste una predisposizione individuale rappresentando quindi un processo patologico di difficile trattamento
e potrebbe peggiorare lo stato di guarigione.
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Sono a conoscenza che la pratica medico-chirurgica non è una scienza di cui possano essere garantiti i risultati poiché questi
influenzati da svariati fattori e dichiaro che non mi è stata fornita alcuna garanzia sui risultati dell’intervento o del procedimento.
La/Il sottoscritta/o è stata inoltre informata/o in modo chiaro e comprensibile circa tutti i rischi generici e specifici, anche se
marginali, riguardanti sia la preparazione che l’esecuzione dell’intervento chirurgico, in quanto la legge prescrive che il paziente
sia edotto preventivamente che ogni intervento chirurgico può comportare morte, embolia, cecità, lesioni nervose (paralisi, paresi,
parestesie), infezioni locali e generalizzate, emorragie, necrosi tessutali.
Sono a conoscenza che durante l’intervento, situazioni particolari, possono richiedere procedure differenti e/o aggiuntive da
quelle programmate. Autorizzo pertanto e richiedo che i chirurghi che svolgono l’intervento attuino tutto ciò che secondo il loro
discernimento professionale ritengano necessario o vantaggioso alla buona riuscita dell’intervento o alla mia salute.
Acconsento a essere fotografata/o prima, durante e dopo l’intervento e che le fotografie rimangano di proprietà dei medici che le
hanno eseguite e che queste vengano utilizzate per motivi scientifici nel rispetto dell’anonimato.
Non mi risulta essere allergica ad alcun farmaco eccetto:
Sono a conoscenza che l’intervento viene praticato in anestesia e che essa presenta dei rischi su cui talvolta i medici
possono non avere controllo. Di tali rischi ho discusso con l’anestesista.
HO LETTO IL CONSENSO CITATO E NE HO RICEVUTO UNA COPIA.
HO CAPITO TUTTI I PUNTI DESCRITTI E COSCIENTEMENTE AUTORIZZO E:
Sono a conoscenza che la pratica medico-chirurgica non è una scienza di cui possano essere garantiti i risultati poiché questi
influenzati da svariati fattori e dichiaro che non mi è stata fornita alcuna garanzia sui risultati dell’intervento o del procedimento.
Sono a conoscenza dei rischi probabili, prevedibili ed imprevedibili
Sono a conoscenza che durante l’intervento, situazioni particolari, possono necessitare di procedure differenti e/o aggiuntive da
quelle programmate.
Autorizzo pertanto e richiedo che i chirurghi che effettuano l’intervento eseguano tutto ciò che secondo il loro discernimento
professionale ritengano necessario o vantaggioso alla buona riuscita dell’intervento o alla mia salute.
Accetto di sottopormi alle terapie mediche e fisiche che mi verranno prescritte nel periodo post-operatorio, essendo informato/a
che, in caso contrario, potrei compromettere l’esito dell’intervento.
Acconsento ad essere fotografata/o prima, durante e dopo l’intervento e che le fotografie rimangano di proprietà dei medici che le
hanno eseguite e che queste vengano utilizzate per motivi scientifici nel rispetto dell’anonimato.
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Ciò premesso, esprimo oggi il mio consapevole e informato consenso a essere sottoposto/a all’ intervento chirurgico che verrà
praticato dall’equipe di questa Unità in anestesia generale/locale e ne autorizzo altresì la tecnica operatoria propostami . Sono
comunque consapevole che, presentandosi la necessità di salvarmi da un pericolo imminente attualmente non prevedibile e non
altrimenti evitabile di un danno grave alla mia persona, o se si constatassero difficoltà ad eseguire l’intervento chirurgico con la
tecnica propostami, verranno poste in atto tutte le pratiche che i sanitari curanti riterranno idonee a scongiurare o limitare tale
pericolo e, comunque, a portare a termine l’intervento chirurgico nella migliore sicurezza, ove necessario anche modificando il
programma terapeutico propostomi.
Autorizzo inoltre i sanitari curanti, qualora durante l’intervento evidenziassero altre patologie non diagnosticate in precedenza, a
provvedere, secondo scienza e coscienza, alla cura di tali patologie, anche modificando il programma terapeutico prospettatomi
e preventivamente concordato.
Autorizzo l’utilizzo dei tessuti e/o organi eventualmente asportatimi durante il trattamento al fine di formulare una diagnosi istopatologica, ma anche per procedure finalizzate al miglioramento delle conoscenze in campo scientifico. Infine acconsento che nel
corso di procedure diagnostiche e/o terapeutiche siano eseguite riprese filmate e/o fotografiche e che queste siano utilizzate in
ambito medico per migliorare le conoscenze scientifiche, nel completo riserbo della mia privacy.
Acconsento a essere cine-fotografata prima, durante e dopo l’intervento, a scopo di documentazione clinica, che il chirurgo si
impegna ad usare solo in contesto scientifico e con assoluta garanzia di anonimato.
La/il sottoscritta/o
, acquisite le informazioni sul d.lgs 196/2003 e in particolare
sui contenuti dell’art. 4,riguardo alle definizioni di trattamento(*) e di dati sensibili (**),dell’art.7, per i diritti dell’interessato, e
dell’art. 13, nonché sulle relative garanzie previste dell’art. 26
acconsente
nega il consenso per la comunicazione a fini di
archiviazione, conservazione e trattamento della documentazione sanitaria
(*)Trattamento: operazioni di raccolta,organizzazione,registrazione,conservazione,consultazione,elaborazione,modificazione,selezione,estrazione,raffronto,utilizzo,interconnessione,blocco,com
unicazione,diffusione,cancellazione e distruzione dati
(**)Dati sensibili:sono quelli idonei a rilevare l’origine razziale ed etnica,le convinzioni religiose,filosofiche o di altro genere,le opinioni politiche,l’adesione a partiti,sindacati,associazioni od
organizzazioni a carattere religioso,filosofico,politico o sindacale,nonché i dati personali idonei a rilevare lo stato di salute e la vita sessuale
Ricevo il presente consenso dopo averlo discusso e compreso con il dott
in data
Le persone da me designate a ricevere notizie concernenti il mio stato di salute tramite il medico di reparto e/o responsabile
Eventuali note aggiuntive:
Non mi risulta essere allergica ad alcun farmaco eccetto:
So che dovrò essere sottoposto/a ad anestesia
Sono a conoscenza che essa
presenta dei rischi su cui talvolta i medici possono non avere controllo. Di tali rischi ho discusso con l’anestesista.
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CONSENSO INFORMATO ALL’ANESTESIA (S.I.A.A.R.T.I. 1992)
Io sottoscritto/a
In vista dell’intervento programmato dichiaro di essere stato esaurientemente informato sul tipo di anestesia a cui sarò sottoposto
e sulle relative tecniche di monitoraggio delle funzioni vitali. Mi è stato spiegato che l’anestesia moderna è sicura, tuttavia tale
pratica, come accade per tutte le discipline mediche non è esente da complicanze anche se attuata con perizia, diligenza e prudenza. Tali complicanze possono assai raramente risultare fatali. Accetto che il medico anestesista modifichi la tecnica concordata
qualora dovesse ritenere necessario. Dichiaro di essere a conoscenza che le mie condizioni generali mi espongono a possibili
complicanze aggiuntive:
Preso atto della situazione illustrata, accetto le procedure necessarie e confermo di aver avuto le risposte esaurienti.
Dichiaro inoltre di aver dato il consenso alla eventuale trasfusione con sangue omologo e/o emoderivati e di essere
consapevole dei rischi connessi a tali trasfusioni.
Osservazioni:
Ho letto il consenso sopracitato, ne ho ricevuto una copia in occasione di precedenti colloqui e sono stato/a sollecitata
a ridiscutere, durante una visita successiva, i punti che mi potevano causare dubbi o incomprensioni.
Ho capito tutti i punti descritti e coscientemente ho autorizzato e richiesto ai medici di praticarmi tale procedura chirurgica.