L`importanza della corretta diagnosi della tosse nelle

Alessandro Zanasi
U.O di Pneummologia
Azienda Ospedaliera Universitaria
S. Orsola Maplighi Bologna
L’importanza della corretta diagnosi della tosse
nelle scelte terapeutiche
TOSSE: un problema diagnostico
L’indagine anamnestica e l’esame obiettivo
rappresentano i due momenti fondamentali
nell’approccio diagnostico al paziente con tosse.
Il loro valore predittivo, ai fini di
una diagnosi certa, varia dal
40 al 56%
a seconda degli Autori
PRINCIPALI INDICATORI ANAMNESTICI
1
Tempo di insorgenza
Tipo di tosse
Caratteristiche della tosse
Fattori scatenanti la tosse
Sintomi associati
PRINCIPALI INDICATORI ANAMNESTICI
2
Età - Atopia
Abitudine al fumo
Esposizione ambientale
Presenza di altre patologie
Farmaci assunti
Tosse cronica
> 8 sett
Tosse acuta
< 3 sett
Tosse sub-acuta
3-8 sett
PRINCIPALI CAUSE di TOSSE ACUTA
Raffreddore comune
Sinusite batterica
Pertosse
Riacutizzazione di BPCO
Rinite allergica
Rinite da irritanti ambientali
Insufficienza cardiaca
Polmonite
Embolia polmonare
Inalazione di corpo estraneo
Tosse acuta
Secca dovuta soprattutto a virosi alte vie aeree
Catarrale dovuta soprattutto a rinosinusite acuta
10% dei bambini continuano a
tossire
tra la 3 e 4 settimana
TOSSE POST - INFETTIVA
Questo termine
si riferisce ad una tosse acuta che insorta
dopo una infezione del tratto respiratorio
superiore perdura nel tempo (fino a otto
settimane) in assenza di altri sintomi e con un
radiogramma del torace negativo.
TOSSE POST-INFETTIVA
La forma più frequente è quella conseguente a
virosi delle via aeree superiori. È causata dalla
persistenza di replicazione virale, ma spesso anche
dal danno epiteliale e conseguente
sensibilizzazione dei recettori della tosse e
aumento della reattività.
Caratteristiche
%paz
75,2
80
STUDIO ICEBERG
70,4
sporadica
accessionale
continua
62,5
70
60
50
40
30
19,9
21,9
15,6
18,5
20
11,1
5
10
Pattern
0
secca/stizzosa
70.5%
produttiva
mista
13.5%
16.0%
giorno e notte
39,3%
prev.notturna
20,9%
prev.diurna
38,3%
senza
correlazione
con i pasti
1,5%
n.d.=6
STUDIO ICEBERG
Durata accesso
minuti
42,3%
n.d.=6
pochi
secondi
57,7%
Intensità
severa
12,9%
moderata
42,8%
lieve
44,3%
n.d.=6
“Red Flags” in Acute Cough
•
•
•
•
•
Sintomi
Emottisi
Dispnea
Febbre
Dolore toracico
Perdita di peso
Segni
 Tachipnea
 Cianosi
 Ottusità toracica
 Soffio bronchiale
 Crackles
PENSARE a: polmonite, tumore polm., TBC,….
ESGUIRE SUBITO RX torace
ALGORITMO DELLA TOSSE ACUTA
Tosse che dura fra 3 e 8 settimane
Irwin R S et al. Chest 2006;129:1S-23S
©2006 by American College of Chest Physicians
TOSSE CRONICA
CRONICA: persiste oltre 3 settimane
In soggetto non fumatore, con normale
stato immunitario, con Rx del torace
normale, che non assuma ACE inibitori,
che non sia cronicamente esposto
ad agenti irritanti ambientali
TOSSE CRONICA
UACS
PNDS
GER
Cough
Variant
Asthma
Melvin R.Pratter: Overview of common causes of chronic cough
Chest 2006 ;129: 59S -62 S ACCP Evidence-based Clinical Practice Guidelines
Birring S et Al .Contoversies in the evaluationand management of chronic cough
AJRCCM 2011 ;183 : 708-715
GOCCIOLAMENTO RETRONASALE
UACS
• Anamnesi: Rinorrea, costipazione nasale, eccesso
di starnuti, prurito al naso, sensazione di schiarirsi
la gola, dolore in sede frontale-mascellare, …
• Obiettività: secrezioni mucopurulente
nasofaringee, aspetto ad acciottolato della mucosa
faringea, segni radiografici di sinusite,…
SINTOMATOLOGIA DELLE FLOGOSI ACUTE DELLE VADS
 Rinite :
Ostruzione nasale bilaterale – rinorrea (sierosa, mucopurulenta,
purulenta) – sintomi trigeminali (starnutazione, prurito nasale)
 Sinusite :
Ostruzione nasale prevalentemente unilaterale – rinorrea
purulenta ant. e post. – cefalea – febbre – tumefazione locale
 Rinofaringite :
Ostruzione nasale – rinorrea muco-purulenta ant. e post.
- cefalea
 Faringotonsillite :
Disfagia – induito catarrale o muco-purulento sulle
tonsille o pareti faringee - tosse
 Laringite :
Disfonia – tosse – dispnea – essudato catarrale
 Laringotracheite :
Tosse – espettorato catarrale o muco-purulento dispnea
SEGNI OBIETTIVI
Secrezioni sulle pareti rino-orofaringee
Rinofaringe
normale
ASMA
La diagnosi di asma è semplice
quando sono presenti i tre
elementi che la caratterizzano:
sibili, tosse e dispnea
eventualmente accompagnati da
ostruzione delle vie aeree.
E’ più difficile quando la tosse è
l’unico sintomo della malattia
(tosse equivalente asmatico).
TEST DIAGNOSTICI
Monitoraggio PEF
Test di broncodilatazione
bassa sensibilità e specificità
Test di broncoprovocazione : *
Valore predittivo scarso …. se positivo
Valore predittivo alto ….. se negativo
Birring S et Al .Contoversies in the evaluationand management of chronic cough
AJRCCM 2011 ;183 : 708-715
* Irwin RS et al .Interpretations of positive resultsof a metacholine inalation
challenge ana 1 week of inhaled bronchodilator use in diagnosing and treating
coigh variant-asthmaArch Intern Med 1997 ; 157 : 1981-1987
LARINGITE (DIFFUSA)
REFLUSSO GASTROESOFAGEO
La Ph metria esofagea (più
eventuale impedenziometria)
l’indagine elettiva per porre la
diagnosi di RGE
Cibi come caffè, cioccolato, alcool, grassi,
possono ridurre la pressione dello sfintere
esofageo superiore e aumentare il reflusso
ofofDiagnosis
Percentage
Diagnoses (%)
Percentage
Changing Trends in Diagnosis
REFLUX
GERD
ASTHMA
ASTHMA
RHINITIS
RHINITIS
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1998
1999
2000
2001
2002
2003
8
CHEST. September 2011;140(3):690-696.
Respiratory Expulsive Efforts Evoked
by Maximal
Lung Emptying
Federico Lavorini, MD; Giovanni A. Fontana,
TOSSE da ACE INIBITORI
Verosimilmente causata dalla
liberazione di Bradichinina e
Sostanza P che sono degradate
dall’ACE e si accumulano nelle vie
aeree e nei polmoni quando l’ACE è
inibito.
L'incidenza è del 5-35% fra i pazienti
curati con questi agenti. L‘esordio dopo
l'inizio della terapia è variabile.
QUANDO SOSPETTARE
UNA TOSSE ALLERGICA
Tosse principalmente notturna
Stagionalità della tosse
Sintomi asmatici e/o rinitici associati
Paziente atopico
Familiarità per affezioni allergiche
BRONCHITE EOSINOFILA
IL 5% -10% DI TOSSI CRONICHE
SONO DA IMPUTARE ALLA
BRONCHITE EOSINOFILA
Tosse cronica in soggetti:
● assenza
di sintomatologia asmatica
● assenza di ostruzione bronchiale
● assenza ipereattività bronchiale
● presenza di eosinofilia nello sputo ( > 3%)
TOSSE PSICOGENA
E’ una diagnosi di esclusione.
Rara nell’adulto, abbastanza frequente in età
pediatrica, soprattutto nell’adolescenza.
Nei bambini, a seconda delle casistiche la tosse
cronica, che dura più di un mese può essere di origine
psicologica nel 3-10% dei casi.
TOSSE IDIOPATICA
ACCP definizione 2006
CAUSE PLURIME di TOSSE CRONICA
AUTORE
N. PAZIENTI
UNA DIAGNOSI
%
DUE DIAGNOSI
%
TRE
DIAGNOSI
%
Irwin RS
1990
102
73
23
3
Hollinger LD
1991
72
82
18
-
Pratter MR
1993
45
71
24
5
Smyrnios NA
1995
71
38
36
26
Zanasi A
1998
104
75
25
-
Cough Reflex Hypersensitivity
CRH
Idiopathic
TOSSE
COME CURARLA?...
… vecchi o nuovi rimedi?
TRATTAMENTO
La terapia ottimale della tosse è basata
sull’identificazione della causa e su una terapia
specifica diretta ad eliminare la patologia in
causa o i meccanismi fisiopatologici che la
determinano.
TRATTAMENTO
Il trattamento della tosse non sempre
può avvalersi di un trattamento eziologico
quindi deve essere semplicemente sedata
Il ricorso alla automedicazione con agenti
antitussivi (OTC) è spesso la regola anche
se le evidenze sull’efficacia di questi farmaci sono
deboli
CODEINA azione centrale, stupefacente
CLOPERASTINA azione centrale, antistaminico
DESTROMETORFANO azione centrale, non stupefacente
BROMEXINA facilita trasporto
muco-ciliare
LEVODROPROPIZINA azione periferica
SOBREROLO
ACETIL CISTEINA scinde ponti disolfuro
muco-proteine
Stop Medicine Abuse
Icon
Leading makers of OTC cough medicine have committed to
include this icon on cough medicines containing
dextromethorphan in an effort to raise awareness about the
dangers of abuse among parents and in the retail setting.
In the prospective study children treated with
antibiotics alone showed lower percentage of cough
resolution after 6 days than patient treated with
antitussive only, no difference was detected between
children treated with antitussive alone vs patients
receiving antibiotics and antitussives.
Studio Osservazionale AIST: Tosse nel bambino
• Risultato terapeutico in base alla severità
della tosse
Bambini con tosse severa (n=115)
Bambini con tosse moderata (n=237)
Risolta
Migliorata
Risolta
Invariata/Peggiorata
Migliorata
Invariata/Peggiorata
100%
100%
100%
n=59
n=116
n=32
n=34
n=30
n=23
80%
80%
54%
60%
53%
47%
42%
40%
60%
50%
37%
31%
22%
26%
21%
20%
13%
n=57
72%
70%
53%
n=1
47%
40%
17%
20%
3%
13%
18%
11%
0%
0%
0%
0%
0%
Periferici
Centrali
Altre terapie
Nulla
Periferici
Centrali
Altre terapie
Nulla
•
•
•
•
•
Pazienti pediatrici (età > 2
anni) presentati al nostro
ambulatorio per la tosse nella
stagione invernale
2011/2012.
Tosse produttiva da meno di
tre giorni, dovuta a infezioni
delle alte vie aeree.
Terapia antibiotica già
assegnata.
Gruppo di controllo: terapia
sintomatica con mucolitici
(Sobrerolo o N-Acetilcisteina).
Presenza di follow-up con
questionario per la tosse
adottato nel nostro
ambulatorio.
GRAZIE
della
ATTENZIONE