Nonostante la tosse sia uno dei più comuni motivi per cui

Nonostante la tosse sia uno dei più comuni motivi per cui
si ricorre al pediatra (15-20% delle richieste) ed al medico
dell’adulto (negli USA è il 2° motivo di visita), mancano
ancora
specifiche
conoscenze
ed
appropriate
metodologie di studio tanto che in pediatria, dove gli
studi sono più difficili, vengono ancora adottate
procedure
diagnostico-terapeutiche
estrapolate
dall’esperienza degli adulti con conseguente eccessivo e
costoso uso di farmaci, a volte inefficaci e/o dannosi.
La tosse è riconosciuta essere non solo il sintomo
principale di numerosissime malattie polmonari ma
anche un importante meccanismo di difesa che aiuta ad
eliminare i corpi estranei o l’eccesso di muco dalle vie
aeree.
La tosse, che sappiamo può essere iniziata o soppressa
volontariamente, viene suddivisa in:
acuta
cronica
(<3 settimane), legata quasi
sempre al comune raffreddore
(> 3-8 settimane o più) legata nel
40-80% delle volte ad una sola
condizione patologica e dal 20 al
60% a più di una.
Nella pratica clinica asma, reflusso gastroesofageo e
sindrome da scolo retrofaringeo comprendono il 100%
degli episodi di tosse.
Eccettuata la rarissima forma psicogena, in cui lo
stimolo parte dalla corteccia, tutti gli altri tipi di tosse
sono il risultato di un arco riflesso complesso che
partendo dalla stimolazione di specifici recettori,
attraverso la via afferente, raggiunge il centro della
tosse e da qui attraverso quella efferente gli organi
bersaglio.
corteccia
Recettori
irritativi
naso
faringe
laringe
trachea
bronchi
pleura
diaframma
pericardio
Via
afferente
Via
efferente
trigemino
glossofaringeo
vago
frenico
CENTRO
MIDOLLARE
TOSSE
Effettore
vago
mm. laringe
trachea
bronchi
frenico
diaframma
nervi spinali
motori
mm. torace
addome
perineali
Tosse psicogena
Tipicamente la tosse non si verifica di notte, è di tipo
abbaiante teatrale, come se il paziente cercasse di
proposito l’attenzione dell’osservatore.
Nel paziente con tosse psicogena o nervosa è facile
trovare un elevato livello di ansietà nei genitori e la
mancanza di una evidente malattia respiratoria
sottostante.
E’ comunque sempre una diagnosi di esclusione.
Lo stimolo tussigeno può essere meccanico, chimico
o infiammatorio, endogeno o esogeno.
MECCANICI: corpo estraneo, polveri
muco, manovre strumentali, variazioni
del calibro bronchiale
STIMOLI
CHIMICI: nicotina, acido acetico, acido
citrico, ipoclorito, capsaicina
INFIAMMATORI: istamina,bradichinina,
prostaglandine
Importante è anche la localizzazione anatomica dei
recettori: lo stimolo del recettore nella parte alta del
laringe causa ad es. un immediato riflesso espiratorio
con tosse non preceduta da una inspirazione, mentre
nella parte distale del laringe si ha più facilmente tosse
preceduta da inspirazione.
In generale a livello di laringe e trachea sono attivi sia i
recettori sensibili a stimoli meccanici che chimici,
mentre nelle vie aeree più distali sono più attivi i
recettori meccanici. Infine a livello dei bronchioli
terminali e degli alveoli non si ha lo stimolo tussigeno.
Bisogna tuttavia ricordare che non c’è consenso sulla
distribuzione di questi recettori nell’uomo.
Il riflesso della tosse
Dal punto di vista pratico l’arco riflesso della tosse si
compie in più fasi che il soggetto esegue automaticamente
ed in rapida successione:
1.
Stimolazione del centro della tosse
2. Inspirazione profonda che porta all’interno del polmone la
maggior quantità di aria possibile
3. Chiusura della glottide
4. Contrazione dei muscoli espiratori con notevole
aumento della pressione intratoracica (circa 200 cmH2O)
5. Dopo circa 0.2 secondi si ha l’esplosiva apertura della
glottide con espulsione violenta e rapida (oltre 700 Km/h)
dell’aria compressa all’interno del torace, associata ad altri
fenomeni favorenti il processo di depurazione quali l’aumento
delle secrezioni, l’attivazione della motilità ciliare e le variazioni
del calibro bronchiale.
Al termine di questo riflesso si ha la rapida fuoriuscita
dell’aria che trascina con sé il materiale che ristagna
lungo le vie aeree, rappresentando così il più valido
meccanismo di pulizia dell’albero bronchiale.
Questa pulizia non si esplica però in egual misura in tutte
le vie aeree: è molto modesta a livello periferico per la
presenza di un flusso di tipo “laminare” e si interrompe
nei punti di egual pressione (punto in cui la pressione
all’interno del bronco è uguale a quella all’esterno) per la
momentanea chiusura funzionale dei bronchi. Per far si
che questa ostruzione avvenga in periferia e che quindi
favorisca la migliore pulizia possibile dell’albero
bronchiale, bisogna imparare a controllare la tosse in
modo da renderla più efficace (tossire solo durante la fase
espiratoria, come nella pertosse).
L’approccio terapeutico alla tosse dovrebbe sempre
essere rivolto ad interrompere l’arco riflesso della
tosse e quindi idealmente identificarsi con il
trattamento della malattia di base.
L’iter diagnostico non è tuttavia sempre facile.
Tosse cronica
Rx torace
Anormale
Normale
Ulteriori approfondimenti in
base al quadro clinico
Evitare irritanti
Risoluzione
della tosse
Non risoluzione
della tosse
Valutazione per asma, RGE, PND
Risoluzione
della tosse
Non risoluzione
della tosse
Ricerca patologie preesistenti
Valutazione dello sputo, TAC
polmonare, broncoscopia, studi
cardiaci, pHmetria delle 24 ore
Rivalutare l’adeguatezza del
trattamento prima di considerare
la tosse come psicogena
Non risoluzione
della tosse
Risoluzione
della tosse
Il medico dovrebbe prima di iniziare un trattamento
valutare con attenzione le seguenti condizioni:
1. Caratteristiche della tosse
Tosse
Possibile diagnosi
secca
irritativa (agenti chimico-fisici), asma
umida
asma, FC, bronchiectasie, scolo retronasale
abbaiante
problemi alla laringe, psicogena
staccata
infezione da Chlamydia
parossistica con urlo
pertosse
parossistica senza urlo
FC, aspirazione di corpo estraneo
durante o dopo esercizio asma
in posizione supina
scolo retronasale, RGE
durante/dopo il pasto
RGE, aspirazione
appena svegli
bronchiectasie, scolo retronasale
1. Caratteristiche della tosse
2. Cause di tosse in funzione dell’età
Cause della tosse in rapporto all’età:
primo anno di vita: - malformazioni congenite
- polmonite virale (rosolia, citomegalovirus)
- polmonite da clamidie
- inalazione di materiale ingerito (latte, contenuti
gastrici, saliva)
- fibrosi cistica
età prescolare:
(1-5 anni)
- corpo estraneo inalato
- malattia suppurativa polmonare
- fibrosi cistica
- bronchite associata con malattia cronica del tratto
respiratorio superiore
- scolo retrofaringeo
età scolare: - fumo di sigarette
(5-15 anni) - infezione da Mycoplasma pneumoniae
- tosse nervosa o psicogena
cause più comuni di tosse
a qualsiasi età
- rinite, sinusite, scolo retrofaringeo
- asma
- RGE
- pertosse
1. Caratteristiche della tosse
2. Cause di tosse in funzione dell’età
3. Condizioni in cui il paziente non presenta tosse
pur essendo malato
La tosse è scarsa o assente quando è presente:
1. Una ridotta sensibilità dei recettori periferici:
- nei cerobropatici per gli stimoli troppo intensi e ripetuti (inalazione
di cibo)
- nei giorni successivi l’inalazione di un corpo estraneo
- nei broncopneumopatici cronici con metaplasia pavimentosa
dell’epitelio cilindrico-ciliato (rallentamento della clearance mucociliare)
- da depressione o intossicazione farmacologica dei centri nervosi
- nelle polmoniti in cui la flogosi non supera gli alveoli
2. Una alterazione della gabbia toracica:
- debolezza dei muscoli toracici e del diaframma
- paralisi delle corde vocali
- ipoelasticità del polmone
- aumento delle resistenze bronchiali (IN-ES)
1. Caratteristiche della tosse
2. Cause di tosse in funzione dell’età
3. Condizioni in cui il paziente non presenta tosse
pur essendo malato
4. Complicanze legate alla tosse
Le più comuni complicanze legate alla tosse:
- eccessiva percezione di qualche cosa che non va (98%)
- eccessiva percezione della fatica nel tossire (57%)
- cambiamento nello stile di vita (45%)
- insonnia (45%)
- dolore muscolo-scheletrico (45%)
- incontinenza urinaria (39%)
altre complicanze mediche:
- da compressione dell’aria intratoracica (PNX, mediastino,
rotture muscolo-scheletriche)
- da riduzione del ritorno venoso (iper-ipotensione, sincope,
cefalea, petecchie)
La terapia della tosse
L’approccio terapeutico alla tosse dovrebbe identificarsi
con il trattamento della malattia di base (es. asma, RGE,
bronchite cronica, malformazioni bronchiali, sindrome
seno-bronchiale).
Malgrado però un corretto trattamento, la tosse può
essere affaticante e persistere per giorni o settimane.
Per questo motivo sono stati messi in commercio
numerosi farmaci sintomatici nell’intento di:
- mobilizzare e facilitare l’espettorazione delle
secrezioni bronchiali
- evitare o rimuovere agenti irritanti specifici
- sopprimere la stimolazione dei recettori periferici della
tosse.
Il più antico riferimento all’uso di questi farmaci si trova
nel Talmud che suggeriva di trattare la tosse con latte di
capra appena munto, altri presidi terapeutici del passato
sono:
425 a.c.
Latte di capra
1700
valeriana
alloro
finocchio
1800
stramonio
infuso di genziana
tintura di gelsomino
1875
iodoformio (uso topico sul laringe)
bromuro di ammonio e codeina
Nonostante le numerose molecole sintetizzate negli
ultimi anni, il medico non dovrebbe mai scordarsi che
la tosse è un meccanismo di difesa (soprattutto se il
paziente è un bambino) che non deve essere
soppressa.
In pratica l’uso dei sedativi della tosse è indicato solo
quando la tosse è secca, di tipo irritativo, afinalistica,
causa di vomito, di insonnia e grave spossatezza.
I farmaci utilizzati nella pratica clinica vengono
suddivisi in base alla loro azione.
FARMACI PER
LA TOSSE
Agenti sui recettori
(eliminano lo stimolo)
Mucolitici
espettoranti
mucoregolatori
Inibenti gli stimoli
nervosi
Antitossigeni
periferici
(anestetici
locali)
Inibenti i centri
nervosi
Antitossigeni
centrali
(oppiacei e
non oppiacei)
Mucolitici
sono farmaci che favoriscono attraverso la
fluidificazione del muco il ripristino della funzione
ciliare. Agiscono solo quando la secrezione è densa
e vischiosa (es. Fluimucil, Bisolvon, Sobrepin)
Espettoranti
sono agenti orali, di solito emetici, che stimolano
il riflesso vagale gastro-polmonare mucocinetico,
col vantaggio di rendere il muco più fluido.
Numerose sono le sostanze che possono dare un
effetto espettorante: dal latte caldo col miele ai
derivati balsamici (Resyl, Lipobalsamo), allo Iodio
(Mucantil).
Il problema degli espettoranti è però legato alla
posologia che andrebbe calibrata in ogni singolo
paziente.
Mucoregolatori
sono dei farmaci più recenti che non esplicano
un’azione diretta sul muco, ma agiscono sulla sua
formazione, modificando la composizione delle
secrezioni nelle ghiandole bronchiali, ristabilendo così
l’equilibrio fisiologico (Ambroxol, Lisomucil, Fluibron).
In sintesi queste categorie di farmaci, noti per
modificare le secrezioni bronchiali (ma molti dubbi
sono ancora presenti sulla loro reale efficacia),
possono avere la loro indicazione in quei soggetti
con patologia di base banale, che non necessitano di
terapie specifiche, o quando l’ambiente familiare
richiede ad ogni costo l’impiego di un farmaco.
Quello che invece deve essere limitato e a volte
controindicato è l’uso dei “mucolitici” per via
aerosolica, per il loro possibile effetto irritante e/o di
ostruzione bronchiale
Come terapia di supporto della tosse, per le sue
caratteristiche positive, sicuramente migliori di tutti i
farmaci
trattati,
ricordiamo
la
fisiokinesiterapia
respiratoria (attiva e/o passiva) che promuove la
rimozione delle secrezioni bronchiali e quindi dello
stimolo tussigeno e che viene eseguita autonomamente
dal paziente o con la collaborazione dei familiari, dopo
adeguato addestramento.
Strettamente legata alla FKT ed altrettanto utile è
l’esecuzione di una attività fisica organizzata (3-4
h/settimana). Questa, oltre a stimolare la tosse e quindi
l’espettorazione, è dimostrato che aumenta la clearance
mucociliare, sia nel soggetto sano che in quello con
bronchite.
Da qui l’importanza di questa procedura per
interrompere il circolo vizioso:
Flogosi
bronchiale
Ristagno di
muco
Tosse
Inattività
Infine poiché sappiamo che la tosse è una delle cause
più frequenti di stress nei genitori, sarebbe auspicabile
che il medico si ricordasse di:
1. Calmare l’ansia e la preoccupazione circa
l’insorgenza di possibili complicazioni
2. Consigliare un trattamento razionale e motivato,
evitando prescrizioni “facili” nell’intento di “fare
qualcosa”