Tosse cronica

Tosse cronica
Tosse cronica
Franco Quadri
Capo Servizio Pneumologia
Capo Servizio Pneumologia
Ospedale Regionale di Bellinzona e Valli
Tosse cronica
Tosse cronica • Definizione
• Fisiologia /patofisiologia
• Epidemiologia
• Complicazioni
• Cause comuni/frequenti
C
i/f
ti
• Cause rare
• Diagnostica / algoritmi ?
• Terapia ?
Tosse
pulizia e protezione
pulizia
e protezione
da danni potenziali
danni potenziali
• Aspirazione
• Microaspirazione
• Corpo estraneo C
t
•
•
•
•
Anziani
Affezioni neurologiche
Affezioni ORL
Affezioni ORL
Farmaci / sedazione !
Ippocrate….tosse…freddo…
emottisi…tisi
“Amor
Amor tussisque non celantur
celantur”
O idi
Ovidio
“Love and cough cannot be hide “ G.Herbert
Tosse cronica :definizione
Tosse cronica :definizione • Tosse cronica persistente
Tosse cronica persistente > 8 settimane
> 8 settimane
– non fumatore
non fumatore
– immunocompetente
– Rx torace normale
R t
l
– senza ACE‐inibitori
– senza esposizione ad agenti irritativi vie respiratorie
ii
d
ii i i i i
i
i
Stimoli tussivi
Stimoli tussivi
• Cambiamento temperatura aria Cambiamento temperatura aria
– termo‐attivazione
• Esposizione ad aerosol,odori,profumi Esposizione ad aerosol odori profumi
– chemo‐attivazione
• Inalazione di volumi aria / ridere‐parlare‐
/
cantare
– meccano‐attivazione
Canning B J Chest 2006;129:33S-47S
McGarvey et al ,PulmPharm &Therap 2009
Tosse ‐epidemiologia
Tosse epidemiologia
• Prevalenza
Prevalenza –
–
–
–
3‐40 % popolazione (Morice Thorax 2003)
3.3 %‐9
3.3 %
9 % 4229 non fumatori CH % 4229 non fumatori CH (SAPALDIA AJRCCM,1999)
(SAPALDIA AJRCCM 1999)
11 % 623 Svezia (Chest 1996)
18 %
18 % 1109 USA (Chest,1991)
1109 USA • Più frequente consultazione dal medico di famiglia q
g
Irwin Chest 2006
• ♀ > ♂
>♂
tosse cronica
tosse cronica
Disturbo fastidioso
– Paziente
– Famigliari /società
– Frequente motivo di consultazione medico
Frequente motivo di consultazione medico
• Velocità 85 % velocità del suono 1100 km/h
Velocità 85 % velocità del suono 1100 km/h
• Pressione intratoracica esercitata fino a 300 mm Hg
PA sistolica fino a 140 mm Hg
• PA sistolica fino a 140 mm Hg
Tosse : complicazioni
•
•
•
•
•
Cardiovascolari
– Ipotensione
– Bradi‐tachiaritmie
– Spostamento CVC
– Rottura vasi subcongiuntivali/nasali/emorroidi
Gastrointestinali
– Inappetenza,nausea,vomito
– GERD
– Ernia inguinale
– Rottura milza
Urogenitali
– Incontinenza urinaria
– Inversione vescica
M
Muscolo‐scheletriche
l
h l ti h
– Fratture costali
– Rottura rectus abdominis
Varia
– Esaurimento,Insonnia
– Sudorazione profusa
– Apertura suture
Tosse : complicazioni
•
•
•
Neurologiche
g
– Ernia cervicale
– Sincope
– Embolia gassosa cerebrale
– Rinorrea liquor
– Cefalea
– Dissezione arteria vertebrale
Psicosociali
– Paura di malattia grave
– Cambio stile di vita
Respiratorie
– Esacerbazione asma
– Trauma laringe
– Ernia polmonare
– Pneumotorace
– Pneumomediastino
– Pneumoperitoneo
– Enfisema sottocutaneo
Enfisema sottocutaneo
– Trauma tracheo‐bronchiale
Cause comuni o frequenti di tosse cronica
infettive
virali
batteriche
Vie respiratorie
asma
bronchite cronica
bronchiettasie,, Ca bronchiale
Meccanica
corpo estraneo
pelo auricolare
Interstitial lung disease
sarcoidosi
fibrosi polmonare
connettiviti
farmaci
ACE-inibitori
Gastro-intestinali
GORD/GERD
PND/Sindrome discendente/UACS
psicogenica
Altro
raffreddore,, influenza
Polmoniti, TBC
Bordetella pertussis
Cause rare di tosse cronica
Vie aeree sup
p
Vie aeree inf
VCD,ipertrofia
,p
tonsillare
carcinoide
metastasi
tracheobroncomalacia
stenosi/stritture
tracheobronchopathia osteoplastica
tracheobronchomegalia,amiloidosi
broncholitiasi
polmonare
proteinosi alveolare,LAM,istiocitosi X
vascoliti ( wegener,CS)
M Crohn CU
M.Crohn,CU
Microlitiasi alveolare
embolie polmonari
p
Mediastino
masse mediastiniche (linfoma)
Irwin 1981
Irwin 1981
100
Poe 1982
Puolijoki Puolijoki
1989
Irwin 1990
Pratter Pratter
1993
O Connel 1994
Mello 1996
ll
Garvey 1998
Brightlay 1999
80
60
40
20
0
PND GERD bronchite Asma
eos. post infettiva
bronchite cronica
altro o ignota
160
140
120
100
80
IDIO‐VARIA
UARS
60
40
20
0
GERD
ASMA
Tosse cronica
• Spesso più di una causa
Motivi consultazione medico
Motivi consultazione medico
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Assicurazione “non grave “ 77 %
Paura qualcosa non a posto 72 %
Rigurgiti frequenti
56 %
Esaurimento
54 %
54 %
Altri pensano …grave
53 %
Disagio
49 %
S lf
Self consciousnes
i
46 %
6%
Difficoltà a parlare telefono 39 %
Afonia
39 %
Cambiamento stile di vita 36 %
Sonno difficoltoso
34 %
Impossibile cantare chiesa 31 %
Impossibile cantare chiesa
31 %
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Intolleranza partner
Incontinenza
Paura qualcosa di grave Sudorazione eccessiva
Dolori
Dolori al respirare
Stop andare cinema
Cefalea
Paura di Tbc o AIDS
Paura di un tumore
Assenza scuola / lavoro
/
Perdita di appetito
Fratture costali
Perdita posto di lavoro
30 %
30 %
28 %
21 %
21 %
21 %
16 %
16 %
14 %
14 %
13 %
11 %
11 %
11 %
8 %
5 %
Frustrazione
Irritabilità
Frequenti visite medico
Disturbo :
vita quotidiana
divertimento
vita sociale
Frequency of patient-perceived problems regarding chronic cough.
Kuzniar T J et al. Mayo Clin Proc. 2007;82:56-60
© 2007 Mayo Foundation for Medical Education and Research
Tosse cronica
Algoritmo di approccio al
paziente adulto con tosse cronica
Irwin R S et al. Chest 2006;129:1S-23S
tosse
cronica
possibile
causa/dia
/di
gnosi
anamnesi
Clinica
Cli i
Rx torace
Investigare
trattare
nessun
risultato
Fumo ?
Fumo ?
ACE‐I
Nessun risultato
asma
UACS
NAEB
GERD
Trattamento empirico
Trattamento empirico
Trattamento empirico
Trattamento
empirico
CST/broncodilat.
Decongestionanti/
AH
CST
PPI
Dieta
Stile di vita
Algoritmo di approccio al paziente adulto con tosse cronica
Irwin R S et al. Chest 2006;129:1S-23S
Risultato non ottimale
Risultato
non ottimale
e/o conferma DX
asma
UACS
NAEB
GERD
indagini
indagini
Eosinofilia sputo
indagini
Spirometria
Test RX seni paranasali
CT
broncoprovocazione
Algoritmo di approccio al paziente adulto con tosse cronica
pH‐metria
Studio esofago
Irwin R S et al. Chest 2006;129:1S-23S
ERS Task Force on Cough Eur Respir J 24: 481‐492 2004
Tosse‐equivalente
Tosse
equivalente asmatico
asmatico
• Tosse
Tosse • Tosse + fischi/sibili / dispnea
• Ev soggetto atopico / ev postinfettivo
i /
i f i
• FP
FP patologica e/o patologica e/o
• test broncoprovocazione positivo
• + risposta a trattamento specifico con CTS i
ifi
CTS
topici ev + beta‐2 stimolanti
Tosse‐equivalente
Tosse
equivalente asmatico
asmatico
• trattamento specifico – CTS topico
CTS t i
– ev + beta‐2 stimolante
– Ev inibitore leucotrieni
– Ev 2 settimane con CST sistemici
• Solo risposta al trattamento conferma diagnosi
MRGE:M.reflusso gastroesofageo
GERD/GORD
/
• GERD : prevalenza 10
: prevalenza 10‐20
20 % (USA & Europa) !
% (USA & Europa) !
• Reflusso GERD !
• GERD: – sintomi classici ( bruciori /rigurgito)
– Sintomi extra‐esofagei : respiratori 15‐18 %
– Ca 1/3 asmatici presenta GERD /
p
– 50‐60 % BPCO !
– BPCO / asma spesso senza sintomi classici GERD !
BPCO / asma spesso senza sintomi classici GERD !
Tosse GERD
Tosse‐GERD
Meccanismi Meccanismi
– Aspirazione succo gastrico vie aeree (teoria reflusso)
– Stim.vagale riflesso esofago‐tracheobronchiale (teoria riflesso)
(teoria riflesso)
– Riflusso non‐acido
– Riflusso laringo
Riflusso laringo‐faringeale
faringeale (LPR)
(LPR)
Tosse GERD
Tosse‐GERD
• GERD : fino a 43 % casi tosse cronica !
G
: o a 3 % cas tosse c o ca !
• Ca 2/3 dei pazienti : sintomi tipici GERD !
• Tosse durante o poco dopo i pasti .
Sintomi associati : irritazione laringea ( necessità
• Sintomi associati : irritazione laringea ( necessità di schiarirsi la gola,sensazione di straccio in gola…)
• Fattori scatenanti :
– Parlare ,cantare,ridere…
Tosse‐GERD
Tosse
GERD terapia
terapia
1.
Trattamento empirico con IPP alto dosaggio fino a 3 mesi
Indagini specialistiche se insuccesso
p
pH‐Metria/ impedenza esofagea/manometria / p
g /
2.
3.
4.
5.
Ev.Inibitori H2 (Ranitidina)
Procinetici
GABA‐agonisti /Baclofen
Chirurgia
•
•
25 % casi tosse ‐ GERD senza iperacidità ! Possibile insuccesso terapia antacida !
Tosse PND/UACS
Tosse‐PND/UACS
•
•
•
•
Sindrome discendente
Sindrome
discendente
Post‐nasal‐drip ( PND)
“Upper
Upper Airway Cough Syndrome Airway Cough Syndrome “UACS
UACS
Tosse associata a rinosinusite • Non sintomi chiave
• Non referti clinici significativi
• Silente ca 20 % dei pazienti
Tosse‐PND/UACS
approccio
• Trattamento empirico se sospetto
Trattamento empirico se sospetto
• Antiistaminici Ia generazione – Tavegyl ,Disofrol,Arbid,Atarax
T
l Di f l A bid At
• Decongestionanti nasali
• Se insuccesso ma dubbio diagnostico
g
– RX seni paranasali/ev CT seni
Tosse‐NAEB
“Non Asthmatic Eosinophilic Bronchitis “
•
•
•
•
Atopici ??
Atopici
Esami funzionali normali
Test broncoprovocazione negativo
b
i
i
Eosinofilia sputo
• Buona risposta CST topico Buona risposta CST topico
Bronchiettasie
•
•
•
•
•
•
•
•
4 % adulti con tosse cronica
4
% adulti con tosse cronica
CT‐HD
bronchiettasi idiopatiche
bronchiettasi idiopatiche
Broncoaspirazioni recidivanti D fi it I A/I G
Deficit IgA/IgG e sottoclassi
tt l i
ABPA
Infezione da MAI/MAC
Infezioni recidivanti
Tosse e farmaci
Tosse e farmaci
• ACE‐inibitori ( 15 % pazienti !)
ACE‐inibitori ( 15 % pazienti !)
• Omeprazolo (Annals Pharmacotherapy 2003)
• Mycophenolato( Transplantation 1998)
• Sirolimus (Transpl Proceeding 2007)
• Paroxetine (Presse Medicale 2000)
• Topiramate Topiramate ( Headache,2010)
Tosse e farmaci
Tosse e farmaci
• ACE‐inibitori ( 15 % pazienti !)
ACE‐inibitori ( 15 % pazienti !)
• Insorgenza rapida ma anche dopo 6 mesi !
• Stop tosse dopo sospensione…ma anche 4 settimane !
• Riapparizione se ripresa farmaco/classe
• Provare inibitore AT 2 Provare inibitore AT 2
• ♀ > ♂
Tosse e stop Tosse
e stop
fumo
fumatori attivi
sensibilità capsaicina
Dicpinigaitis,ERJ 2006
Tosse cronica
broncoscopia ?
• Tosse “idiopatica “ o non chiara …
• non risposta terapeutica
• 11% casi tosse “idiopatica “(82 paz)
1 amiloidosi/ 7 TPO
Decalmer et al ERJ 2007
Costi farmaci antitussivi
1. Antitussivi
2. Gocce antitussive
OTC Update Jan/Feb 1999
$ 328
$ 247
Morice. Pulm. Pharm. Ther. 2002
> 4 miliardi $ / anno mondo !
antitussivi
• Azione centrale
Azione centrale
Codeina *
Idrocodone
Morfina
Dextromethorphan *
Butamirat (?)
Morclofon ( ?)
A tii t i i i Ia
Antiistaminici I
generazione
– Amitriptylina
py
– baclofen
–
–
–
–
–
–
–
• Azione periferica
Azione periferica
–
–
–
–
Benzonatato (Tessalon !)
guaifenesina
Levodropizina
Moguisteina
– thiotropio
Insuccesso ?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
.
Considera presenza di 2‐3 cause concomitanti
considera clinica silente ( GERD/ UACS)
riconsidera altre diagnosi g
Compliance ?
Scelta terapia
Scelta terapia
Tecnica inalazione
Dosaggio farmaci
Assunzione dei farmaci…
Durata trattamento
Futuro ?
Futuro ?
•
•
•
•
•
Nociceptin/orphanin
Antagonisti recettori tachykinin
Agonisti TRPV1
i i
K channel openers
Diuretici