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LADISPLASIADELGOMITONELCANE:SINDROMEDELCOMPARTOMEDIALE
Attualitàsultrattamentochirurgico,laOstectomiaProssimaleAbducente–PAUL
Unanuovatecnicachirurgicaconsentedimigliorarelaqualitàdellavitadiqueisoggettiadultiincui5inoadoggi,
proprioperl’età,nonsipotevapiùintervenire
La displasia del gomito è una condizione di frequente riscontro nel cane, in
particolare in alcuni gruppi di razze, come ad esempio i molossoidi, dove l’
incidenzadiquestacondizionerisultaessereparticolarmenteelevata,anchese
puòcolpireunpòtuttelerazze.
Lemodi5icazionimorfologichechevengonoincluseall’internodellade5inizione
di“displasiadigomito”(ED)sonomolteplici.Secondolaclassi5icazioneproposta
nel1993dallInternationalElbowWorkingGroup(IEWG)devonoessereincluse
in questo gruppo la Frammentazione del Processo Coronoideo (FCP) la
Osteocondrite/Ostecondrite dissecante (OC/OCD), la Mancata Unione del
Processo Anconeo (UAP), in5ine le anomalie cartilaginee e/o incongruenza
articolare. Alla base di queste alterazioni vi è quella che viene comunemente
indicataconilterminediincongruenzaarticolare,riferitaaqualunquedelletre
articolazioni che compongono il gomito: la radio-ulnare la omero-radiale e la
omero-ulnare
LaFCPrisultaesserelacondizionedipiùfrequenteriscontronellaclinicadel
cane,negliultimianniladiffusioneditecnichediagnostichepiùraf5inatequalila
artroscopiaelaradiologiaavanzatacomelatomogra5iacomputerizzata(TAC),
hannoconsentitodirilevarecomelealterazioniacaricodelprocesso
coronoideomedialesonoinrealtàmoltovariabilienoncostanti,sièquindipiù
correttamentede5initalapatologiacome“SindromedelCompartomediale”o
“Malattiadellacoronoidemediale”.Allabasediquestacondizionevièil
disallineamentodellesuper5iciarticolariradio-ulnari,edinparticolarel’ulnache
essendopiùlungadelradiovieneacreareunveroepropriocon5littoomeroulnare,diconseguenzasisviluppaattritoepressioneeccessivatraprocesso
coronoideomedialeecondiloomeralemediale(5ig.1).Studimorfologici
effettuaticonl’ausiliodell’esameTACedartroscopico,evidenzianocomevisia
unanessodirettotraincongruenzaarticolareesviluppodellaFCP(1).
Fig.1 Il carico avviene in maniera prevalente sulla
partemedialedell’articolazione(frecciarossa).
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E’statoinoltreevidenziatocomeunlievegradodidisallineamentoradioulnaresia5isiologico(<5mm)mentreinsoggettiaffettida
sindromedelcompartomedialetale“scalino”possaraggiungerei14mm(2).Recentementeèstatachiamataincausaunaformadi
incongruenzarotazionale,legataadunalteratobilanciamentodelletensionideglielementimuscolotendinei 5lessoridelgomito,
chepuòportareadunatrasmissionesovra5isiologicadelleforzeditrazionedelbicipitebrachialesulprocessocoronoideo.Questo,
duranteimovimentidipronazioneesupinazione,fasichesivengaacreareun’areadifrizionesull’incisuraradialedellaporzione
medialedelprocessocoronoideo(3).
Il risultato di questa condizione sarà una serie di alterazioni anatomo patologiche tra cui: la frammentazione dell’osso
sottocondraledellacoronoide,perditadelrivestimentocartilagineodelcondiloomerale,conlosviluppodellacosidettalesioneda
sfregamento (OCD-like lesion). L’omeostasi articolare viene così profondamente alterata, condannando i nostri pazienti a
convivereconunacondizionedisofferenzaelimitazionefunzionalegrave.
Lealterazionidescritte,comportanounaasimmetrianelladistribuzionedeicarichisullediversecomponentidell’articolazione,in
particolarerisultaunincrementosostanzialedellapressionenellapartemediale,enellospeci5icoèlagiunzioneomeroulnarea
risultareinteressata.(Fig1)
Fig.2A)eB)Laradiologiatradizionalefornisceunarappresentazionebidimensionale,lasovrapposizionedellestrutturearticolarirendel’identi5icazione
dellelesioniestremamentedif5icile.
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Dal punto di vista diagnostico, l’esame radiogra5ico nelle tre proiezioni rappresenta ancora oggi la metodica piu diffusa.
Dobbiamo però considerare che il gomito è una struttura complessa, e che la radiogra5ia tradizionale dandone una
rappresentazione bidimensionale, fa si che via sia la sovrapposizione di molteplici strutture, rendendo di fatto quasi
impossibile la evidenziazione di gran parte delle lesioni (5ig.2). L’avvento delle tecniche radiogra5iche più avanzate ha
cambiatoradicalmentelepossibilità,sièpassatidaunasensibilitàdiagnosticadel23-28%conlaradiologiatradizionalead
un valore di sensibilità pari al 88% con l’esame TAC, 5ino al 100% con l’esame artroscopico (4)(5). L’esame tomogra5ico
inoltre,grazieallapossibilitàdieffettuarericostruzionisudiversipianiconsenteunavalutazionedell’incongruenzaarticolare
altrimentiimpossibileconqualunquealtromezzodiagnostico(5ig.3A-B-C-D-E).
D)edE)EsameTACricostruzionimultiplanariconsentonounavalutazioneprecisadellaincongruenzaarticolare.
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Fig3EsameTAC,grazieallaelevatasensibilitàconsentedidifferenziarediversiaspetticoncuisipuòpresentarelamalattia:A)frammentolibero–B)
lesionesottocondrale(nonrilevabileconl’esameradiogra5ico)–C)alterazionimorfologiche,rarefazioneossea,anchequestotipodilesionerisultadi
dif5icilissimaidenti5icazioneconlaradiologiatradizonale.D)edE)ricostruzionimultiplanariconsentonounavalutazioneprecisadellaincongruenza
articolare.
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Sisonofattigrandipassiavantianchedalpuntovistaterapeutico;5inoa
pochissimo tempo fa, il trattamento della malattia del comparto mediale
era volto esclusivamente all’effettuazione di interventi correttivi, da
effettuareinetàgiovanile,evoltiaripristinarelacongruenzaarticolare.In
particolare si può effettuare su soggetti di giovane età affetti da FCP, la
OstectomiaUlnareDistale(DUO).Questosempliceinterventoconsentelo
“scivolamento” dell’ulna sul radio, in modo tale da ripristinare la
congruenza ed evitare lo svilupparsi del con5litto omero-ulnare (Fig.4).
Purtroppo questo risultato sarà completamente annullato se l’intervento
viene effettuato dopo il 5° - 6° mese di vita, quando cioè il legamento
interosseo tra radio e ulna si sarà consolidato, rendendo di fatto
impossibilel’effettoscivolamento.
Fig.4immaginepostoperatoriadiunbovarodelbernesedi5mesidopo
interventodiostectomiaulnaredistale–DUO
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Una volta che i nostri pazienti hanno superato l’età di 6 mesi circa,
quando cioè non si può effettuare con successo un intervento
propriamentecorrettivocomelaOstectomiaUlnareDistale(DUO),siapre
una 5inestra temporale piuttosto breve (di alcuni mesi) in cui si può
effettuare una procedura la cosiddetta Osteotomia Ulnare Prossimale -
Biobliqua(PUO).Comunquedaconsiderare“correttiva”,maicuirisultati
nonsarannoottimalicomequelliottenibiliconlaproceduradistale.
Fig.4immaginepostoperatoriadiunGoldenRetrivierdopointervento
diosteotomiaprossimale(PUO)biobliqua
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Nellapraticaclinica,moltospessoinvece, ipazientiaffettidaFCPvengono
portati in visita in età adulta, quando ormai non è più possibile effettuare
interventi correttivi come la DUO o la PUO. Fino ad oggi ci trovavamo di
fatto senza poter fare nulla per questi soggetti, a questo scopo è stata
recentemente introdotta una tecnica innovativa, la “Proximal Abducting
UlnarOstectomy–PAUL”.
Partendo dai concetti per cui, alla base di tutto il processo patologico, vi è
l’incongruenza radio ulnare, con conseguente aumento della pressione sul
comparto mediale dell’articolazione e lo sviluppo di grave con5litto omeroulnare,sièsviluppatounatecnicacheconsentadi“spostare”ilcaricodalla
giunzione omero-ulnare alla giunzione omero-radiale. In particolare
osservandoisoggettiaffettidallapatologiacisiaccorgecomevisiaacarico
dell’arto anteriore una adduzione patologica che comporta un aumento del
cariconelsettoremediale.ConlaPAUL,eseguendounasempliceostectomia
ulnare e imprimendo al frammento prossimale una traslazione mediale di
2/3 millimetri, si ottiene sia l’effetto abducente che lo spostamento del
carico. Questi risultati sono stati dimostrati sia da studi su ex vivo che
dall’esperienzaclinica.
CortesiaDr.Ing.S.Tepic
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Per quanto concerne la tecnica operatoria l’ostectomia viene
stabilizzataconunaraf5inataplaccaintitaniostabilizzatacon6viti
a stabilità angolare (Fig.10). Questo dispositivo è stato pensato e
progettato appositamente per questo utilizzo e garantisce, grazie
all’utilizzo delle viti bloccate (ad angolo stabile), sia una adeguata
stabilità 5in dall’immediato post-operatorio, sia una perfusione
ematica del sito chirurgico ottimale. Di conseguenza abbiamo una
rapida ed ef5icace guarigione garantendo inoltre l’ef5icienza del
sistema immunitario, con una signi5icativa riduzione dei rischi di
infezione.
L’impianto è costruito interamente in puro titanio, materiale
altamente biocompatible che consente un vero processo di
osteointegrazione, in modo tale da rendere non necessaria la
rimozionedellostesso.
Questatecnica,direcentissimaintroduzionenellapraticaclinica,ci
consente 5inalmente di fare qualcosa che può dare un effettivo
miglioramento della qualità della vita nei pazienti adulti affetti da
malattia del comparto mediale del gomito, dove 5ino ad oggi ci
trovavamocompletamente“disarmati”.
Fig.9PAULimmagineradiogra5icapostoperatoria
Bibliogra5ia
(1)Samoy Y, Van Ryssen B, Gielen I, et al: Review of the literature: elbow incongruity in the dog. Vet Comp Orthop Traumatol 19:1, 2006
(2) Kramer A, Holsworth IG, Wisner ER, et al: Computed tomographic evaluation of canine radioulnar incongruence in vivo. Vet Surg 35:24, 2006
(3) Fitzpatrick N, Yeadon R: Working algorithm for treatment decision making for developmental disease of the medial compartment of the elbow in dogs. Vet Surg 38:285, 2009
(4)CarpenterL,SchwarzPD,LowryJE,etal:ComparisonofradiologicimagingtechniquesfordiagnosisofFCPofthecubitaljointindogs.JAmVetMedAssoc203:78,1993
(5) MooresAP,BenigniL,LambCR:Computedtomographyversusarthroscopyfordetectionofcanineelbowdysplasialesions.VetSurg37:390,2008
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