2) Fisiopatologia del dolore oncologico

FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE
ONCOLOGICO
E TECNICHE DI TERAPIA ANTALGICA
Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini
Relatore: Luigi D'Orazio
Responsabile Servizio Medicina del Dolore e Terapia
Antalgica
Evoluzione della mortalità, dell’incidenza
e della prevalenza dei tumori in Italia
(1980-2000) Studio Europreval
Mortalità
Incidenza
Prevalenza
1980
115.000
181.000
990.000
1990
132.000
213.000
1.158.000
2000
138.000
234.000
1.294.000
La prevalenza del dolore nei malati oncologici
tende a crescere progressivamente con
l’avanzamento dello stadio di malattia:
alla diagnosi circa il 28% dei malati lamenta dolore;
• in corso di trattamento la percentuale sale al 5070% ;
• per portarsi al 68-80% quando la malattia è
avanzata;
• di questi il 20% riferisce un’ intensità di dolore
“media”, il 50% un dolore”moderato”, il 30% un dolore
“severo”, il 30-70% dei pazienti presenta più dolori in
sedi diverse.
•
EPIC (European Pain in Cancer) Survey
Furio Zucco
Presidente della società italiana di cure palliative
Relazione congresso 2007
12 Paesi europei coinvolti
(Danimarca, Finlandia, Francia, Irlanda, Italia,
Norvegia, Repubblica Ceca, Romania, Svezia,
Svizzera, Regno Unito e Israele)
457 pazienti italiani intervistati
4824 pazienti europei intervistati
Dopo prima fase generale, intervista
telefonica approfondita su 50 pazienti
per ogni Paese coinvolto
NOTA METODOLOGICA SU ARRUOLAMENTO
PAZIENTI ITALIANI
Prima fase
Screening
400 pazienti affetti da cancro sono
stati contattati telefonicamente;
riferimenti forniti da medici
medicina primaria e secondaria
(urologi, ginecologi, specialisti di
malattie respiratorie, patologie
gastrointestinali, oncologi, infermieri
che lavorano in oncologia)
Dolore uguale o maggiore a 5 su scala
numerica 0-10.
Pazienti affetti da varie tipologie di
tumore solido a diversi stadi
Seconda fase
Intervista dettagliata
50 interviste telefoniche a pazienti
che hanno superato la fase di
screening
NOTA METODOLOGICA SU
ARRUOLAMENTO PAZIENTI ITALIANI
(provenienza geografica)
nord
 4% - Veneto
 10% - Piemonte

2% - Friuli VG
 20% - Lombardia

9% - Liguria
 1% - Trentino Alto Adige 
9% - Emilia-Romagna
24%
56%
CENTRO
SUD E ISOLE
 11% - Toscana
 1% - Campania
 1% - Lazio
 12% - Calabria
 1% - Abruzzo
 10% - Sardegna
 7% - Molise
20%
SINTOMI CHE HANNO PORTATO ALLA
DIAGNOSI DI TUMORE
Il dolore è risultato essere il sintomo chiave che ha consentito la
diagnosi del tumore
42%
Dolore
28%
Fatigue
25%
Gonfiore
11%
Cambiamento nelle abitudini della vescica
10%
Ispessimento dei tessuti
Tosse persistente
8%
Emorragie insolite
8%
7%
Cambiamento nella abitudini int estinali
6%
Emorragia rettale
Tosse con emissione di sangue
5%
Costante cattiva digestione
5%
Perdite vaginali
Mal di gola persistente
Problemi di deglutizione
Altro
4%
3%
2%
20%
INCIDENZA DEL DOLORE DA CANCRO
PER TIPO DI TUMORE
Totale (n=457)
5
Non-Hodgkins (n= 12)
Tuomre all'intestino/ Colon retto (n= 45)
Cancro testa-collo (n=24)
100
100
100
100
Linfoma (n=1)
Tumore ematologico (n=20)
Tumore ginecologico (n=28)
Leucemia (n=1)
Tumore al cervello(n=43)
Cancro alla prostata (n=49)
Tumore del pancreas (n=47)
Cancro osseo/muscolare (n=37)
Cancro ai testicoli (n=42)
Cancro ai polmoni (n=46)
Cancro al seno (n=59)
95
100
100
2
2
4
5
5
11
14
100
98
98
96
95
95
89
86
FREQUENZA DOLORE DA CANCRO
Il 96% dei pazienti ha sperimentato dolore nell’ultimo mese
Si, nell'ultimo
mese; 40%
No; 3%
Si,
frequentemente;
56%
DURATA DOLORE DA CANCRO
Il 6 % dei pazienti lamenta dolore da più di 12 mesi. Circa la
metà degli intervistati prova dolore almeno una volta al giorn
PROVO DOLORE...
% (n)
Per tutto il tempo
6% (24)
Diverse volte al giorno
18% (76)
Ogni giorno
26% (107)
Diverse volte alla settimana
25% (103)
Almeno una volta alla settimana
15% (62)
Diverse volte al mese
10% (43)
Circa una volta al mese
1% (3)
Meno di una volta al mese
-% (-)
Solo quando in attività
-% (1)
SEVERITA’ DEL DOLORE
Più del 96% degli intervistati lamenta dolore moderato-severo
(uguale o maggiore a 5 su una scala numerica 0-10)
13%
L’1% dei pazienti ritiene di sperimentare “il peggior dolore
immaginabile”
NRS
22%
33
25%
CONSIDERAZIONE: il 26%
dei pazienti con dolore
moderato-severo lo
avverte quotidianamente
% pazienti
Review sistematica sulla prevalenza del dolore
oncologico
• I dati provengono da 52 pubblicazioni (selezionate con metodo
scientificamente valido, a partire da 4737 articoli)
• Il dolore viene definito di grado moderato-intenso da circa un
terzo dei pazienti.
• La prevalenza più alta di dolore è stata riscontrata nei tumori a
carico della
zona testa-collo (70%).
• Il 57-76% degli oncologi medici non chiede al paziente se ha
dolore.
• Il dolore è menzionato solo nel 10% delle cartelle cliniche
oncologiche.
Prevalence of Pain in Patients With Cancer: A Systematic Review of the Past 40 Years
MHJ van den Beuken-van Everdingen et al ; Ann Oncol. 2007;
Cenni fisiopatologici
• DOLORE NOCICETTIVO: causato da stimolazione delle terminazioni
nervose (nocicettori), è presente nel 90% dei pazienti, l’intensità è
correlata con l’entità del danno tissutale. Può essere distinto in:
• dolore nocicettivo somatico: quando è causato dalla attivazione dei
nocicettori presenti nella cute o mucose (superficiale) e nei tessuti
profondi (come l’osso, la pleura ecc.) (profondo). È facilmente
localizzabile, peggiora con il movimento.
• dolore nocicettivo viscerale, dovuto a un danno a carico di organi
innervati dal sistema nervoso simpatico. Può essere indentificato
come sordo o gravativo se è coinvolto un viscere cavo, oppure
lancinante o penetrante se dovuto a danno di membrane periviscerali
o mesenteri. Il dolore viscerale spesso è non facilmente localizzabile
e può essere riferito in parti del corpo diverse dal punto in cui
origina.
Cenni fisiopatologici
• DOLORE NEUROPATICO: causato da un danno o disfunzione del
sistema nervoso periferico o centrale che provoca stimolazioni
nervose croniche automantenentesi che esitano in alterazioni della
risposta dei neuroni del sistema somatosensoriale centrale o
periferico.
• Può essere descritto come:
• dolore spontaneo spesso urente, a scossa elettrica o lancinante, ma
anche crampiforme, profondo a morza;
• dolore evocato da stimoli non dolorosi (allodinia);
• dolore evocato da stimoli dolorosi, ma eccessivo rispetto
all’intensità stimolo stesso (iperalgesia).
●
Questo tipo di dolore, che può essere dovuto anche ad altri fattori
oltre alla neoplasia, spesso risponde meno agli oppiodi. Il controllo
totale può risultare talvolta impossibile.
Cenni fisiopatologici
•
DOLORE IDIOPATICO
• È un dolore la cui origine non è conosciuta. Per
estensione, si può considerare un dolore il cui livello
di intensità riportata dal paziente non abbia una
corrispondente immediata motivazione organica.
•
A parte casi specifici di somatizzazione, da
identificare e diagnosticare con accuratezza, in tutti i
dolori cronici è presente una componente di
sofferenza psicologica di cui tenere conto
nell'approccio terapeutico globale.
•
“Breakthrough pain”
È un dolore transitorio che si manifesta in pazienti
con un dolore cronico di base ben controllato da una
terapia analgesica somministrata ad orari fissi. È
presente nel 63-89% dei pazienti oncologici (range 1995%). Gli episodi dolorosi hanno frequenza variabile (1-6
volte al giorno) e durano mediamente 20-30 minuti.
Nell’ambito del breakthrough pain va distinto il dolore
acuto incidente, scatenato da eventi specifici (es. tosse,
cambi di postura, defecazione..) e spesso legato alla
presenza di metastasi osse. Nella pratica clinica
corrente, una frequenza superiore a 2 episodi al giorno
potrebbe indicare la necessità di modificare la terapia
analgesica di base.
•
Cenni etiologici
•
Il dolore oncologico può essere determinato da
molteplici cause:
•
Direttamente dal tumore (crescita della massa
tumorale
e/o
delle
metastasi,
sindromi
paraneoplastiche) 70%
Terapia antineoplastica (20%) forme acute e croniche
Esiste anche un tipo di dolore associato al cancro che
non dipende nè direttamente dalla massa neoplastica
nè dalla terapia, che si manifesta nel 3-10% dei casi
•
•
Sindromi dolorose dovute direttamente al cancro
(studio della task force dello IASP* sul dolore da cancro)
(*International Association for the Study of Pain)
•
Infiltrazione tumorale di ossa ed articolazioni
•
Sindromi della base cranica o dovute ad altre localizzazioni
ossee del cranio
Sindromi vertebrali
Dolore osseo diffuso
•
•
●
●
•
- Provocato da metastasi ossee diffuse
- Provocato da infiltrazione tumorale del midollo osseo
Dolore osseo localizzato
●
●
-
- Ossa lunghe
- Dolore costale per infiltrazione della parete toracica
Lesioni del bacino
Infiltrazione di una articolazione
Sindromi dolorose dovute direttamente al cancro
(studio della task force dello IASP sul dolore da cancro)
• 2. Infiltrazione tumorale dei visceri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dolore mediastinico di origine esofagea
Dolore di una spalla legato ad infiltrazione diaframmatica
Dolore epigastrico provocato da un tumore pancreatico o da un tumore
dell’addome superiore (sindrome retroperitoneale mediana rostrale)
Dolore al quadrante superiore destro da distensione della capsula epatica
Dolore al quadrante superiore sinistro da splenomegalia
Dolore addominale diffuso da malattia addominale o peritoneale, con o
senza occlusione
Infiltrazione pleurica
Occlusione biliare
Dolore ureterale
Dolore sovrapubico da infiltrazione della vescica
Dolore perineale da infiltrazione del retto o del tessuto perirettale
Sindromi dolorose dovute direttamente al cancro
(studio della task force dello IASP sul dolore da cancro)
• 3. Infiltrazione tumorale dei tessuti molli e
sindromi diverse
• Infiltrazione della cute e del tessuto sottocutaneo
• Infiltrazione dei muscoli e della fascia della parete toracica o
addominale
• Infiltrazione dei muscoli e della fascia degli arti
• Infiltrazione dei muscoli e della fascia della testa e del collo
• Infiltrazione delle mucose (orale, vaginale, rettale)
• Infiltrazione o distensione del tessuto retroperitoneale
●
(Sindrome retroperitoneale laterale, sindrome retroperitoneale mediana rostrale,
che NON si accompagna a lesione pancreatica viscerale)
Sindromi dolorose dovute direttamente al
cancro
(studio della task force dello IASP sul dolore da cancro)
• 4. Infiltrazione tumorale o compressione dei tessuti
nervosi
• Sindrome dei nervi periferici
●
●
• Radicolopatia
●
- Massa della parete toracica
- Mononeuropatia
- Provocata da una lesione vertebrale
- Provocata da una lesione meningea
• Polineuropatia dolorosa
●
• Plessopatia
●
●
- Paraneoplastica
- Altro (legata ad un mieloma, ecc..)
- Plessopatia cervicale
- Plessopatia brachiale
- Plessopatia lombosacrale
• Lesione dei nervi cranici
●
- Massa paraspinale
- Trigemino
- Glossofarineo
• Dolore da lesione del sistema nervoso centrale
●
●
- Compressione midollare
- Lesione cerebrale (dolore non dovuto ad ipertensione endocranica)
Sindromi dolorose dovute direttamente al cancro
(studio della task force dello IASP sul dolore da cancro)
• 5. Cefalea dovuta ad ipertensione
endocranica
• 6. Dolore del collo, schiena o capo da
infiltrazione meningea
Sindromi dolorose dovute ai trattamenti
(forme acute)
• 1. Chemioterapia
• Chemioembolizzazione tumorale (soprattutto lesioni
epatiche)
• Perfusione dell’arteria epatica
• Perfusione mesenterica
• Chemioterapia intraperitoneale
• Chemioterapia ipertermica di un arto
• Somministrazione intratecale di methotrexate
Sindromi dolorose dovute ai trattamenti
(forme acute)
• 2. Chemio-ormono-immunoterapia
• Mucosite da chemioterapia
• Dolori localizzati alle mascelle, all’addome e agli arti dopo
somministrazione di chemioterapici neurotossici
• Dolore osseo diffuso dopo soministrazione di acido transretinoico o
di G-CSF
• Cefalea da acido retinoico
• Poussee dolorosa ossea all’inizio della somministrazione di analoghi
LH-RH, nel cancro della prostata
• Poussee dolorosa ossea all’inizio della terapia ormonale nel carcinoma
mammario
• Dolori associati alla somministrazione di immunoterapia (mialgieartralgie)
• Dolori associati al trapianto di midollo osseo in caso di Graft Versus
Host disease
Sindromi dolorose dovute ai trattamenti
(forme acute)
• 3. Radioterapia
• Esiti postattinici precoci: mucosite,
esofagite, cistite, vaginite
• Plessopatia brachiale precoce
• Mielopatia acuta transitoria
Sindromi dolorose dovute ai trattamenti
(forme acute)
• 4. Protesi e drenaggi
•
•
•
•
•
•
Drenaggio pleurico
Pleurodesi chimica
Cateterismo biliare, dilatazione biliare
Nefrostomia percutanea
Dilatazione esofagea ed endoprotesi
Dilatazione rettale ed endoprotesi
Sindromi dolorose dovute ai trattamenti
(forme croniche)
• 1. Sindromi neuropatiche post chirurgiche
• Post mastectomia
• Post linfoadenectomia ascellare (sindrome del nervo
intercosto brachiale)
•
•
•
•
•
•
•
Post linfoadenectomia inguinale
Post linfoadenectomia radicale del collo
Post toracotomia
Post nefrectomia
Post amputazione di un arto (dolore da arto fantasma)
Post amputazione del retto
Dolore da moncone
Sindromi dolorose dovute ai trattamenti
(forme croniche)
• 2. Sindromi post radioterapiche
•
•
•
•
•
•
•
Enteriti, proctiti
Dermite e necrosi cutanee
Fibrosi muscolari
Osteoradionecrosi
Fibrosi del plesso brachiale e lombosacrale
Mielopatia da raggi
Tumori postattinici dei nervi periferici
Sindromi dolorose dovute ai trattamenti
(forme croniche)
• 3. Sindromi post chemioterapiche
• Necrosi asettica dell’osso
• Pseudoreumatismo da steroidi
• Polineuropatie
• CATETERI
SPINALI
•STIMOLATORE
MIDOLLARE
Conclusioni
...non solo farmaci...ma bisogno di..
essere ascoltati
essere in relazione
essere curati con le terapie appropriate
decisioni terapeutiche condivise
conoscere gli effetti delle terapie
capire cosa sta succedendo
capire cosa succederà
speranza e non illusioni
“ Tu sei importante perchè
sei tu,e sei importante
fino all'ultimo momento
della tua vita.
Faremo ogni cosa possibile
non solo per permetterti di morire
in pace, ma anche
per farti vivere fino
al momento della
tua morte.
Saunders 1976
AZIENDA OSPEDALIERA SAN CAMILLO-FORLANINI
“Il primo
dovere di un
medico è
chiedere
perdono”
Ingmar
Bergman
GRAZIE
Luigi D’Orazio