Il dolore del paziente amputato

Il dolore
del paziente amputato
LUCIA ZAPPI
U.O.C. TERAPIA ANTALGICA
Amputati nel 2005 in U.S.
Amputati previsti nel 2050
1.600.000
3.600.000
Cause di amputazione:
1. Patologia vascolare
82%
2. Trauma
16.4%
3. Cancro
0.9%
4. Anomalie congenite
0.8%
Post Amputation Pain (PAP)
Residual Limb Pain (RLP)
o Stump Pain
Dolore del moncone
Phantom Limb Pain (PLP)
Dolore da Arto Fantasma
La presenza di PLS anche nei
bambini con agenesia degli arti,
suggerisce che la percezione dei
nostri arti è ben presente nel
cervello secondo una precisa
rappresentazione topografica
già alla nascita
PLP Incidenza

80% degli amputati hanno esperienza di PLP o PLS
( range 2%-97%)

Jensen and Co: Pain 1983;17(3):243–56
84% PLP 8 days after amputation.
After six months, 67% of these individuals reported PLP

Carlen and Co: Neurology 1978;28:211–7.
67% PLP 1-6 mesi dopo l’amputazione ( dolore per lo piu’
transitorio)
Phantom Sensation (PSs)
Sensazione di arto fantasma
1. Cinetica (es. sensazione di movimento delle dita della mano
mancante)
2. Kinestesica ( es. alterazione della percezione della forma, della
grandezza o della posizione dell’arto mancante)
3. Esterocettiva (percezione di alterazioni della temperatura, del
toccamento o di vibrazione nell’arto mancante)
4. Telescopica ( percezione dell’arto mancante alcune volte vicino al
tronco altre volte molto distante dall’arto mancante)
❖
La PSs è più frequente nelle zone che sono sproporzionatamente rappresentate a livello
dell’homunculus
Residual Limb Pain (RLP)
Dolore del moncone
 Dolore
che viene percepito a livello della parte esterna
della cicatrice , o di un punto specifico superficiale o
profondo della cicatrice o su tutto il moncone
 Viene
solitamente descritto come bruciante, tagliente o
a scosse elettriche
 Può
essere nocicettivo , neuropatico, ischemico oppure
essere secondario a fenomeni di aderenze cicatriziali o a
ossificazioni eterotopiche
 Il
PLP ed il RLP possono coesistere sebbene il RLP si
manifesti preferenzialmente subito dopo l'amputazione
mentre il PLP compare a distanza di 1-12 mesi o più
Phantom Limb Pain (PLP)
Dolore da Arto Fantasma

Sensazione dolorosa che si percepisce a livello dell'arto
perso o deafferentato

Dolore continuo o episodico

Dolore con caratteristiche francamente neuropatiche

Le sue caratteristiche variano nel tempo. Inizialmente
viene descritto come tagliente successivamente come
una morsa, bruciante

Compare prevalentemente nei 6 mesi successivi
all'amputazione ma a volte compare anche a distanza
di anni
PAP — Diagnosi differenziale
Per poter parlare di PAP occorre effettuare una
attenta diagnosi differenziale per escludere:
 Dolore riferito a problemi della colonna
vertebrale
 Dolore ischemico
 Dolore relazionabile alla presenza della protesi
 Infezioni
Cause predisponenti



sesso (> donne)
severità del dolore pre- e post-amputazione
amputazione traumatica o elettiva

Sede (> arti superiori)

Stress, ansia , depressione

atteggiamento ‘ catastrofico’
Nessuno di questi fattori ha mostrato una
correlazione significativa con la comparsa del dolore
EBM - PAIN PRACTICE - 2011
Patofisiologia dell’arto fantasma
Meccanismo periferico

Sprouting

Actività ectopica lungo il nervo

sensibilità meccanica e
chemiosensibilità alle
catecolamine

Upregolation canali Na +

Downregolation canali K +

Sviluppo di epafsi
Neuroma
AUMENTO IMPULSI al MIDOLLO SPINALE
Patofisiologia dell’arto fantasma
Meccanismo spinale
 Aumentata attività sinaptica tra 1° e
2° neurone
 Ridotta risposta agli impulsi inibitori
discendenti
 Alterato equilibrio tra Noradrenalina,
Serotonina, GABA
 Cambiamenti nella distribuzione e
sensibilità di AMPA e NMDA
Patofisiologia dell’arto fantasma
Meccanismo sovraspinale
 Riorganizzazione a livello della
corteccia
somatosensoriale
intorno all'area che rappresenta la
zona dell'arto deafferentato
 Riorganizzazione corteccia motoria
 Processo dinamico piu’ evidente in
coloro
con
dolore
preamputazione
Patofisiologia dell’arto fantasma
Meccanismo simpatico efferente
Disregolazione simpatica stimola e mantiene PLP

Disfunzione e asimmetria del tono simpatico
nell’arto residuo dopo l’amputazione

La stimolazione meccanica ed elettrica della
catena simpatica paravertebrale causa intenso
dolore nell’arto fantasma
Prevenzione del PAP
 Trattamento
antalgico per via peridurale
(oppioidi + An.locale) iniziato almeno 24 ore
prima dell’intervento ( Livello 2 )
 Infusione
perinervosa di an. Locale ( Livello3 )
Trattamento
a total of 68 methods of treatment could be found in the
literature at that time and stated:
“This wide spread scatter of departments and methods
warns that there is something seriously wrong with our
understanding of the
pathophysiology of this disorder”
1970 - P. Wall
Alviar MJ, Hale T, Dungca M.
Pharmacologic interventions for treating phantom
limb pain. Cochrane Database Syst Rev 2011;(12):CD006380.

Conclusions:
morphine, gabapentin, and ketamine
demonstrate trends toward short-term analgesic
efficacy
1. Terapie locali
2. Trattamenti farmacologici
3. Terapie complementari
PAP - Terapie locali

Iniezioni locali di anestetico o i blocchi regionali
( an locale + clonidina )– Livello 4

tossina botulinica (dolore da moncone ma non
nel PLP) – Livello 4

Capsacina topica ( TRPV1 )- Livello 4
PAP — Trattamenti Farmacologici
Antagonisti NMDA
Oppioidi
Anticonvulsivanti
Antidepressivi
Anestetici locali
Calcitonina
Antagonisti NMDA

Ketamina, destrometorfano, memantidina dovrebbero
funzionare bloccando la cascata degli eventi che
portano all'instaurarsi di una sensibilizzazione centrale

La memantidina non ha mostrato efficacia superiore al
placebo

La ketamina in infusione al dosaggio di 0,4- 0,5 mg/kg
per un'ora o in continuo fino a 24 -48 ore si è
accompagnata a Pain relief (>50%) ma il suo utilizzo é
di difficile applicazione pratica per la possibile
insorgenza di effetti collaterali
Oppiacei

Sono riconosciuti come i farmaci più efficaci in assoluto
sia sul dolore da moncone che sul PLP.

Il loro limite è costituito dalla scarsa tollerabilità

La morfina è il farmaco con la più ampia letteratura.
La sua efficacia è stata dimostrata sia per la
somministrazione per via orale ( dosaggi incrementali
fino a 300 mg/die) sia per via e.v. ( dosaggio di 0,2
mg/kg) .

Con entrambe le vie di somministrazione si sono
raggiunti livelli di Pain relief >del 50%.
COCHRANE DATABASE SYS REV - 2011
Oppiacei

Oltre alla morfina si sono dimostrati efficaci anche
ossicodone, buprenorfina e tramadolo ( farmaci che
hanno dimostrato una certa efficacia nel controllo
del dolore di tipo neuropatico)

Sebbene ci siano ancora solo poche ( ma positive)
esperienze cliniche molte speranze esistono per l'uso
del tapentadolo
Vie discendenti
dal cervello
Vie ascendenti
al cervello
NA
Tapentadolo
+
X
MOR
MOR
2-R
--SP
• Maggiore tollerabilità
• Minor effetto sulla motilità intestinale
+
• Minore incidenza di effetti collateraliGlut
Segnale
doloroso
• Rischio cardiovascolare NA ?
• Effetto tetto
Anticonvulsivanti

L'utilizzo della gabapentina nella terapia del PLP è
universalmente accettata (Livello 2 -3)

I dosaggi efficaci variano dai 900 mg/die ai 2400 3600 mg/die

Il pregabalin sembra essere meno efficace
Antidepressivi

L’efficacia dell’amitriptilina utilizzata fino a dosaggi di
125 mg/die non è risultata superiore a quella del
placebo

Esiste un solo lavoro in letteratura che afferma
l’efficacia della duloxetina utilizzata però in
associazione al pregabalin
Spiegel DR, Lappinen E, Gottlieb M. Gen Hosp Psychiatry 2010;32(2):228.e5–
A presumed case of phantom limb pain treated successfully with duloxetine
and pregabalin.
Calcitonina

Infusione post-operatoria dell’ormone calcitonina
( Livello 2)
Kessel C, Wörz R.
Immediate response of phantom limb pain to calcitonin.
Pain 1987;30(1):79–87.


Non si conosce l’esatto meccanismo d’azione
Possibile effetto sulle vie serotoninergiche
Azria M.
Possible mechanisms of the analgesic action of calcitonin.
Bone 2002;30(5 suppl):80S– 83S
Blocco simpatico
 Beta
bloccanti ( Livello4)
Marsland AR, Weekes JW, Atkinson RL, Leong MG.
Phantom limb pain: A case for beta blockers?
Pain1982;12(3):295–7
 Blocco
simpatico lombare (LIVELLO 4)
Hameed M, Hamzehzadeh S, Cohen SP.
Relief of refractory phantom pain related to chronic preamputation
pain by sympathetic block.
Pain Med 2011;12(3):509
Terapie complementari

biofeedback

ipnosi

meditazione

mirror therapy
Mirror Therapy
Si basa sulla scoperta dei neuroni specchio che verrebbero
attivati sia durante la elaborazione di un gesto sia con la sola
osservazione del gesto. L’integrazione sensoriale, avvenuta per
via visiva, più l’osservazione del movimento riflesso (attivazione dei
neuroni mirror) danno ai pazienti
l’illusione propriocettiva di avere
ancora l’arto amputato.
Per tal
motivo il disturbo della
rappresentazione a livello corticale
trova una forma di compensazione,
permettendo una riprogrammazione
funzionale dello schema corporeo
con conseguente riduzione
del
dolore
Cochrane Database Syst Rev. 2010 May 12;(5):CD007264. doi:
10.1002/14651858.CD007264.pub2.
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for phantom pain and
stump pain following amputation in adults.
Mulvey MR1, Bagnall AM, Johnson MI, Marchant PR.

No RCTs on which to judge the
effectiveness of TENS for the management
of phantom pain and stump pain.

The published literature on TENS for
phantom pain and stump pain lacks the
methodological rigour and robust reporting
needed to confidently assess its
effectiveness.

Further RCT evidence is required before
such a judgement can be made.
Terapie invasive
Spinal Cord Stimulation

Nel PLP non ha la stessa
efficacia dimostrata nel
controllo di altri tipi di dolore
neuropatico. Pertanto è da
considerare come una terapia
da ultima spiaggia in casi molto
selezionati (screening
psicologico)
Stereotact Funct Neurosurg. 2001;77(1-4):159-62.
Motor cortex stimulation for phantom limb pain: comprehensive therapy
with spinal cord and thalamic stimulation.
Katayama Y1, Yamamoto T, Kobayashi K, Kasai M, Oshima H, Fukaya C.
Conclusioni
Non esiste ad oggi alcuna evidenza di LIVELLO1
Specifica per il trattamento del PLP
E’ realistico pensare invece che un trattamento
multimodale volto a contrastare la componente
nocicettica , neuropatica , psicologica del dolore
possa essere più efficace
Grazie!!!!