domanda di - Comune di Calcinaia

Allo Sportello Unico di Edilizia del
COMUNE di
Provincia di PISA
Attività edilizia libera
COMUNICAZIONE DI FINE LAVORI
Protocollo
Fine Lavori CIAL aggiornamento Novembre 2014
Art. 136 c 2) lett. a) g) l.r.T. 65/2014
IL / LA SOTTOSCRITTO / A
QUADRO 1
PROPRIETARIO
(o avente titolo)
Cognom e.……………………….…………………..……..………… Nom e………..…………………………………………………….
nato a ………………………………………… il ……..………….… c.f. …………………………..……………………………………
residente in ……..…………………………. via/piazza ……………..… …..………………. n° …… tel./fax ……………………
Cell ……………..…….……. E -mail ………………………………..….. E -mail (PEC) …………………………………………….
in qualità di:

(1)
………..….…………….……………………………………………………………………………………………….
Ulteriori Nominativi vengono indicati in separato elenco .
QUADRO 2
DA COMPILARE NEL CASO DI RICHIESTE DA PARTE DI PERSONE GIURIDICHE
Cognom e.……………………….…………………..……..………… Nom e………..…………………………………………………….
nato a …………………………………………………….…………... il ……..…………… c.f. …..……………………………………
residente in ……..………………………………………. via/piazza ………… …..………………………………. n° ………………
Non in proprio , ma in veste di (2) ……………………………………. Della Soc. ……………………………………………(3)
Con sede in ……..………………………………………. via/piazza ……………..………………………………. n° ………………
P. iva / C.F……………………………… Tel……………………… fax ……………………………… Cell ………………… ………
in qualità di:
81)
………..….…………….……………………………………………………………………………………………….
(1) unico proprietario, comproprietario insieme a………, titolare del diritto di superficie, l’affittuario, con contratto di affitto registrato che
ad effettuare gli interventi, etc…
(2)
amministratore / legale rappresentante / ecc. (specificare)
(3)
indicare l’esatta denominazione della persona giuridica
preveda
espressa delega da parte del proprietario
IN RIFERIMENTO ALL’IMMOBILE
Ubicato in ……………………………………. Via / P.zza …………………………..………………………………..… n. ………..
Identificato catastalmente:
Foglio
Particella
Sub.
Categoria
Foglio
Particella
Sub.
Categoria
1
SU CUI SONO STATE ESEGUITE
opere edilizie consistenti in :…………………………………… …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
A SEGUITO DEL DEPOSITO DI
Pratica edilizia n°/anno
Tipologia atto
Data presentazione
COMUNICA / NO
che i lavori di cui agli atti edilizi sopra indicati sono stati ultimati in data …………………
QUADRO 3
□
COMUNICAZIONI
Eleggono domicilio c/o il Sig. …………………………………………………a cui dovranno essere inviate tutte le
comunicazioni e Delegano lo stesso a produrre le integrazioni e documentazioni necessarie per la
conclusione del procedimento amministrativo.
□
Dichiarano di eleg gere dom icilio presso il Tecni co Progettista a cui dovranno essere inviate tutt e
□
Chiedono che tutte le comunicazioni, relative a l procedimento, dovranno essere
nominativo indicato nei Quadri 1 e 2 e dell’eventuale separato elenco dei proprietari .
comunicazioni e Delegano lo stesso a
procedimento .
produrre le integrazioni e documentazioni
le
per la conclusione del
inviate
ad
ogni
…………………, lì ………………………
FIRM A
degli aventi titolo
FIRM A
degli aventi titolo
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
I DATI E LE DICHIARAZIONI FORNITE CON IL PRESENTE MODELLO , SONO RESE AI SENSI DELL’ART. 47 DEL DPR 445/2000
Consapevole che le dichiarazioni false , la falsità negli atti e l’uso dei atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali come previsto dall’art. 496 del C.P. e dagli artt. 75 e 76 del DPR
445/2000
TRATTAMENTO DATI PERSONALI
I dati raccolti con la presente segnalazione saranno trattati, ai sensi dell’art. 18 del D.Lgs n. 196/03, per lo svolgimento delle funzioni istituzionali di questo Ente, nei limiti stabiliti dalla legge e
dai regolamenti . Gli interessati potranno esercitare presso questi uffici i diritti di cui l’art. 7 del D.lgs 196/03
2
IL / LA SOTTOSCRITTO / A
QUADRO 4
TECNICO
Nom e e Cognom e ………………………….………………………………. c.f./p.IVA ………….……………………..…………….
nato/a a ………………………………….…………………………………………………….….. il ……..………………………………
residente a …………………………………………………………………………..……………………………………………………….
via/piazza …………………………………………………………… …………………………………………………………. n …………
con studio in ……………………………………………... via/piazza …………………………………………………… n …..…….
iscritto/a all’Ordine/Collegio ………………………………………. della provincia. di ……….……….………. al n. ……….
tel./fax ………..…………………………………………... Cell ……………….…………………… …………………………………….
E-mail …………………..…………………………………..E -mail (PEC)..……………………………………………………………..
CERTIFICA
ai sensi dell’art. 149 c 1) l.r.T. 65/2014
la conformità dell'opera al progetto
contenuto nel/i titolo/i abilitativo/i o nelle varianti ad esso/i
DICHIARANDO
Quanto riportato nei seguenti quadri
QUADRO 5

DENUNCIA AGENZIA DEL TERRITORIO
Le opere e/o le trasformazioni edilizie non hanno comportato variazioni di consistenza, classe e/o planimetria catastale dell’immobile che
già risulta regolarmente denunciato al Catasto Fabbricati/Terreni .Si allega copia planimetria e visura .

Le opere e/o le trasformazioni edilizie hanno comportato variazioni di consistenza e/o classe e/o planimetria catastale dell’immobile e
conseguentemente è stata presentata variazione all’Agenzia del Territorio . Si allega copia planimetria e visura
SCARICHI ACQUE REFLUE
QUADRO 6

L’intervento non ha comportato l’esecuzione di nuovo allacciamento alla fognatura pubblica e/o smaltimento nel suolo.

L’intervento ha comportato l’esecuzione di nuovo allacciamento alla fognatura pubblica o modifica a quello esistente.
 Si allega autorizzazione / parere preventivo allo scarico rilasciato dal competente Ente dichiarando che le eventuali prescrizioni
tecniche sono state recepite in fase di progettazione

L’intervento ha comportato l’esecuzione di scarichi fuori fognatura .
 Si allega autorizzazione / parere preventivo allo scarico rilasciato dal competente Ente dichiarando che le eventuali prescrizioni
tecniche sono state recepite in fase di progettazione

Altro : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
QUADRO 7

ELIMINAZIONE BARRIERE ARCHITETTONICHE
Le opere e/o le trasformazioni edilizie non hanno comportato interventi tali da rendere necessarie le verifiche richieste dalla L. 13/89 –
DM 236/89 –LRT 47/91 – DPR 503/96 – DPGR 41/r e Regolamenti locali

Le opere e/o le trasformazioni edilizie hanno comportato interventi tali da rendere necessarie le verifiche richieste dalla legge L. 13/89 –
DM 236/89 –LRT 47/91 – DPR 503/96 – DPGR 41/r e Regolamenti locali e che sono state realizzate in conformità al progetto depositato
ed alla normativa .

Le opere e/o le trasformazioni edilizie hanno comportato interventi inerenti attività pubblica o privata aperta al pubblico che sono state
eseguite in conformità al progetto ed alle disposizioni dell’art. 24 della legge n. 104/1992 e al D.M. 236/1989
3
IMPIANTI
QUADRO 8

L’intervento Non hanno comportato l’installazione e/o modifiche di impianti elencati dall’art. 1 del DM 37/2008

L’intervento ha comportato l’installazione e/o modifiche degli impianti elencati e definiti dall’art. 1 DM 37/2008 .
 Si allega dichiarazione di conformità degli impianti realizzati, sottoscritta dal titolare dell'impresa installatrice e recante i numeri di partita
IVA e di iscrizione alla Camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura, con allegata relazione contenente la tipologia dei
materiali impiegati nonché il certificato di collaudo degli impianti installati, ove previsto dalle norme vigenti.
RISPARMIO ENERGETICO
QUADRO 9

L’intervento Non ha comportato il rispetto delle disposizioni dell’art. 28 della L. 10/91 .(Norme per l'attuazione del Piano energetico
nazionale in materia di uso razionale dell'energia)

L’intervento ha comportato il rispetto delle disposizioni dell’art. 28 della L. 10/91 (Norme per l'attuazione del Piano energetico nazionale
in materia di uso razionale dell'energia) che è stato realizzato :
 in conformità al progetto già depositato in data ……………….……. ai sensi dell’art. 28 della legge 10/91
 in conformità al progetto di variante depositato contestualmente alla presente comunicazione
QUADRO 10

SICUREZZA SULLE COPERTURE
Le opere e/o le trasformazioni edilizie non hanno comportato la realizzazione di nuove coperture e/o modifiche a quelle esistenti
soggette ai disposti del DPGR 18.12.2013 n. 75/R . (misure preventive per accesso in quota )

Le opere e/o le trasformazioni edilizie hanno comportato la realizzazione di nuove coperture e/o modifiche a quelle esistenti .
 Si allega il certificato di conformità dell’opera realizzata alle misure preventive e protettive di cui al DPGR 18.12.2013 n. 75/R
QUADRO 11


PASSI CARRABILI
Le opere e/o le trasformazioni edilizie non hanno comportato la realizzazione di nuovi accessi carrabili.
Le opere e/o le trasformazioni edilizie hanno comportato la realizzazione di nuovi accessi carrabili per i quali è stata rilasciata
autorizzazione n. ………………………in data……………………………..
QUADRO 12

DOCUMENTAZIONE GRAFICA
Allego copia dell’intero progetto (ultima variante) utilizzando uno dei seguenti formati DWG - DXF - JPEG - PDF.
 Il modello, compilato integralmente in ogni sua parte, è conforme all’originale e si compone di n. 4 pagine e n. 12 quadri .
………………………Lì …………………………
Il Progettista timbro e firma
…………………………………………………………
I DATI E LE DICHIARAZIONI FORNITE CON IL PRESENTE MODELLO , SONO RESE AI SENSI DELL’ART. 47 DEL DPR 445/2000
Consapevole che le dichiarazioni false , la falsità negli atti e l’uso dei atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali come previsto dall’art. 496 del C.P. e dagli artt. 75 e 76 del DPR
445/2000
TRATTAMENTO DATI PERSONALI
I dati raccolti con la presente segnalazione saranno trattati, ai sensi dell’art. 18 del D.Lgs n. 196/03, per lo svolgimento delle funzioni istituzionali di questo Ente, nei limiti stabiliti dalla legge e
dai regolamenti . Gli interessati potranno esercitare presso questi uffici i diritti di cui l’art. 7 del D.lgs 196/03
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