Cleveland Clinic Constipation Score

Dr. Salvatore F.M. Cuccomarino
Medico Chirurgo Specialista in Chirurgia Generale
Aiuto di Chirurgia Generale – ASL TO4 Torino
COLOPROCTOLOGIA – FLEBOLOGIA
CHIRURGIA LAPAROSCOPICA – LASER
Cleveland Constipation Clinic Score + Constipaq
Nome paziente ______________________________________________
Data compilazione _____________________
Numero defecazioni





> 2 / settimana (60-14 / mese)
2 / settimana (13-8 / mese)
1 / settimana (7-4 / mese)
< 1 / settimana (3-2 / mese)
≤ 1 / mese
Evacuazione Incompleta/Pollacochezia





mai
< 1 / mese
1 - 4 / mese
1 - 2 / settimana
> 2 / settimana
Minuti trascorsi in bagno per singolo tentativo





<5
5 - 10
10 - 20
20 - 30
> 30
Tentativi infruttuosi di defecazione





nessuno
da 1 a 3 al giorno
da 4 a 6 al giorno
da 7 a 9 al giorno
più di 9 al giorno
Qualità della vita
A) In quale misura questi episodi influiscono sulla vita?

nessuna

qualche modesto fastidio, non influisce sulle normali attività

deve modificare alcune delle normali attività

deve rinunciare a molte delle normali attività
B) Quanti medici sono stati consultati su questo problema? ______
Defecazione difficoltosa/dolorosa, ponzamento





mai
< 1 al mese
1 - 4 / mese
1 - 2 / settimana
> 2 / settimana O 2
Dolore addominale, Meteorismo





mai
< 1 / mese
1 - 4 / mese
1 - 2 / settimana
> 2 / s ettimana S 4
Assistenza alla defecazione



< 1 / settimana
lassativi, supposte, perette ≥ 1 / settimana
clisteri di volume superiore a messo lt / 1 lt, manovre manuali ≥ 1 / settimana
Durata della stipsi (anni)





<1
1-5
6 - 10
11 – 20
> 20