MODULO CONSEGNA RIPARAZIONI NOVEMBRE 2015.xlsx

MODULO CONSEGNA RIPARAZIONE POLAR
Dati Cliente (campi obbligatori)
NOME
COGNOME
INDIRIZZO
CAP
CITTA'
TEL.
E-MAIL
Per verifiche tecniche si prega di indicare le credenziali di accesso al
servizio web Polar Flow
Username
Password
Dati Strumento (campi obbligatori)
Modello e Nr. di matricola
RICEVITORE
TRASMETTITORE
ELASTICO
SENSORE
SENSORE
N.B. Lo strumento deve essere spedito completo degli accessori ineriti il
difetto segnalato
Documenti Allegati (campi obbligatori)
SCONTRINO FISCALE/FATTURA
SI
NO
N.B. In mancanza di idonea documentazione farà fede la data di produzione
del prodotto (nr. di matricola)
Descrizione Difetto (campi obbligatori)
Si richiede la riconsegna presso :
Indirizzo del Proprietario
Centro di Assistenza di provenienza
NOTE:
Data consegna presso il
Centro di Assistenza
Il sottoscritto interessato,
interessato con la firma apposta in calce alla presente
attesta il proprio libero consenso affinché il titolare proceda ai trattamenti
di propri dati personali ed alla loro comunicazione nell’ambito dei soggetti
e per le finalità commerciali
Firma cliente