la ventilazione meccanica

LA VENTILAZIONE MECCANICA:
INDICAZIONI, UTILIZZO E
COMPETENZE
Cosa è e a cosa serve un
ventilatore
Il ventilatore meccanico è utilizzato
per aumentare o sostituire la
ventilazione spontanea di un
individuo che presenta insufficienza
respiratoria/ventilatoria per malattie
che colpiscono il polmone o la
pompa toracica.
La ventilazione meccanica è impiegata
principalmente nella insufficienza
respiratoria acuta.
Meno comune è l'utilizzo come trattamento
finalizzato ad un controllo di condizioni
patologiche che cronicamente causano
(come le malattie della gabbia toracica,
quelle neuromuscolari o la BPCO) uno
stabile innalzamento dei valori di anidride
carbonica e di rimuoverne gli eccessi
dall'organismo.
La ventilazione meccanica è utilizzata
in maniera
continua
o
intermittente, soprattutto durante il
sonno.
La ventilazione meccanica viene erogata
con apparecchiature speciali (ventilatori
polmonari) di piccole dimensioni che
possono facilmente essere trasportati e
utilizzati a domicilio.
Diverse modalità di ventilazione
meccanica
La ventilazione artificiale viene attuata
applicando dall'esterno (tramite un ventilatore)
un flusso, quindi una pressione positiva, che
entra all'interno delle vie aeree (trachea e
polmoni). Il ventilatore meccanico è uno
strumento che sostituisce o supporta la
funzione dei muscoli respiratori provvedendo,
l'energia necessaria, ad assicurare un adeguato
volume di aria e ossigeno nel polmone durante
l'inspirazione. Tale ventilazione meccanica può
essere effettuata e quindi prescritta dal medico
in due modalità:
A) invasivamente
attraverso un foro di pochi centimetri
eseguito sulla cute all'altezza della
trachea (detto tracheostoma)
attraverso il quale viene inserita una
cannula tracheostomica di materiale
plastico che permetterà l'entrata del
flusso di aria dal ventilatore ai
polmoni.
B) Non invasivamente
per mezzo di apposite maschere facciali
o nasali che, una volta fissate al volto del
paziente con leggere cinghiette,
permettono di collegarsi al ventilatore
meccanico che erogherà il flusso
attraverso un circuito cilindrico. In rari
casi il medico potrà prescrivere un
ventilatore a pressione negativa, Il
ventilatore, applicando una pressione
negativa alla gabbia toracica (una specie
di risucchio o ventosa) riesce a far
introdurre aria nei polmoni del paziente.
1
2
I ventilatori portatili o
domiciliari sono di due tipi:
pressometrici
volumetrici
Ventilatori pressometrici:
sono in grado di erogare una pressione
positiva nelle vie aeree ad ogni atto
inspiratorio. Il livello di pressione da
raggiungere è stabilito dal medico e
regolato sull'apparecchio, tale livello viene
raggiunto ad ogni atto respiratorio.
Questo tipo di ventilatore non garantisce
però un volume di aria costante per ogni
atto respiratorio, e quindi il volume è
variabile.
Devono venire considerati ventilatori di
supporto (life-support) e non
indispensabili (life-sustaining) alla vita del
paziente: sono pertanto da riservarsi alla
ventilazione domiciliare di tipo non
invasivo, generalmente applicata a
pazienti con discreta autonomia
respiratoria. (La grande maggioranza dei
ventilatori pressometrici in commercio,
infatti, non è in grado di garantire un
volume/minuto prefissato.)
Ventilatori
volumetrici:
sono in grado di erogare nelle vie aeree
un volume prestabilito di aria per ogni
atto inspiratorio. A differenza degli
apparecchi pressometrici, la quantità di
volume di aria è decisa e impostata dal
medico, ed è costante ad ogni atto
respiratorio. Quello che varia è il livello di
pressione positiva nelle vie aeree
necessario per raggiungere tale volume.
Sono utilizzati prevalentemente quando
appaiono indispensabili alla
sopravvivenza del paziente: sono, infatti,
dotati della possibilità di impostare una
ventilazione minuto prefissata. Sono
comunque indicati per la ventilazione
domiciliare dei pazienti tracheotomizzati
e incapaci di autonomia ventilatoria.
Esistono anche ventilatori che erogano
una certa pressione a tempo prefissato,
in questo caso il paziente dovrà adattarsi
al ritmo della macchina (ventilazione
controllata). Esistono invece dei
ventilatori che erogano pressione solo a
comando del paziente (ovvero quando il
paziente lo richiede, se inizia a respirare
da solo) (ventilazione assistita). La
ventilazione controllata è per lo più usata
per i pazienti non completamente
autonomi nella ventilazione.
Modalità pressometriche: la
ventilazione in pressione di supporto (PSV) è
una modalità limitata in pressione, in cui
ciascun atto respiratorio è iniziato e sostenuto
dal paziente. Essa fornisce un supporto
ventilatorio, respiro per respiro, per mezzo di
un'onda di pressione positiva sincronizzata con
lo sforzo inspiratorio del paziente che ne
controlla sia l'inizio che la fine. Con questa
modalità, differenti sforzi inspiratori del
paziente non determinano variazioni della
pressione sul ventilatore che è quindi
indipendente dallo sforzo del paziente.
Ventilatori Bi-Level: ciclano fra due livelli di
pressione, il livello più alto assiste l'inspirazione
(Pressione Positiva Inspirato ria delle vie
aeree=IPAP), il più basso si applica durante
l'espirazione (Pressione Positiva Espiratoria delle vie
aeree=EPAP). Poiché questi ventilatori mantengono
un alto flusso aereo per sostenere la pressione
nella maschera, essi possono compensare le
perdite meglio dei ventilatori volumetrici che, se
privi di allarmi, non dovrebbero essere usati in
pazienti dipendenti completamente dal supporto
ventilatorio. La ventilazione Bi-Level può svolgersi
sia in modalità spontanea (assistita) che in
modalità timed (controllata).
BREAS LTV
Ventilatore
domiciliare
Il respiratore L TV serve a garantire un supporto
respiratorio continuo o intermittente a pazienti che
hanno bisogno della respirazione meccanica. Il
respiratore è un dispositivo medico che deve essere
utilizzato soltanto da personale qualificato e addestrato,
con la supervisione di un medico. In particolare, il
respiratore è destinato ad adulti e a bambini di peso
superiore a 10 kg che necessitano dei seguenti tipi di
supporto respiratorio:
respirazione a pressione positiva, fornita per via invasiva
(tramite tuboendotracheale - tracheostomia) o
non invasiva (tramite maschera),
modi di respirazione Controllo-assistita, SIMV o CPAP.
il respiratore è idoneo per l'uso in strutture fisse e mobili.
avvertenze
Non utilizzare il respiratore se non si è ricevuta
un'apposita formazione al suo funzionamento.
Il respiratore è un dispositivo medico che deve
essere utilizzato esclusivamente da personale
qualificato e addestrato, con la supervisione di
un medico. L'utilizzazione da parte di personale
non addestrato può determinare condizioni
operative pericolose.
Mettere in funzione il respiratore soltanto se
nelle immediate vicinanze è presente personale
qualificato in grado di reagire prontamente ad
allarmi, interruzione del funzionamento o guasti
improvvisi.
I pazienti con apparecchiature di
supporto alla sopravvivenza devono
essere costantemente controllati
visivamente. In caso di necessità, il
personale qualificato deve essere
pronto a fornire una forma alternativa
di respirazione (pallone AMBU).
M odalità di ventilazione
Il respiratore L TV permette le seguenti
modalità di respirazione:
Controllata.
Assistita-Controllata.
SIMV - Synchronized Intermittent Mandatory
Ventilation (Respirazione sincronizzata obbligata
intermittente).
CPAP - Continuous Positive Airway Pressure
(Pressione positiva continua nelle vie aeree).
Respirazione di supporto all'apnea.
NIV - Respirazione a pressione positiva non
invasiva
M odalità Controllata
La respirazione in modalità Controllata è
selezionata quando è attivato Volume
assistita-Controllata e Sensibilità è
impostato sulle linee tratteggiate "__".
Nella modalità Controllata, gli atti
meccanici controllati da volume o pressione
sono forniti alla frequenza specificata
nell'impostazione Frequenza Respiratoria e
non è consentito alcuno stimolo esterno.
M odalità Assistita - Controllata
La respirazione in modalità AssistitaControllata è selezionata quando è attivato
Controllo-assistita e l'opzione Sensibilità è su
On. Nella modalità Assistita-Controllata, il
respiratore garantisce un numero minimo di
respiri controllati da volume o pressione. Il
paziente può triggherare un numero
aggiuntivo di respiri assistiti, controllati da
pressione.
M odalità SI M V
La modalità SIMV è selezionato quando è attivato
SIMV/CPAP e la Frequenza Respiratoria è
impostata. Nella modalità SIMV sono possibili respiri
meccanici, assistiti e spontanea. AI primo respiro
spontaneo rilevato nell'ambito di un ciclo
respiratorio, viene fornito un respiro assistito. Per
tutti i successivi stimoli del paziente nell'ambito
dello stesso ciclo respiratorio, sono forniti respiri
paziente, spontanei o con pressione di supporto.
All'inizio di un ciclo respiratorio, se non ci sono stati
respiri spontanei nel periodo precedente, viene
fornito un respiro meccanico.
Modalità CPAP
La modalità CPAP è selezionata quando è
attivato SIMV/CPAP e la Frequenza
Respiratoria è impostata sulle linee
tratteggiate "-". Nel modo CPAP, quando si
rileva un respiro spontaneo, viene fornito un
atto respiratorio. In base all'impostazione
della Pressione di Supporto, i respiri
possono essere Spontanei o con Pressione
di Supporto.
Valvola PEEP
La valvola PEEP imposta la Pressione Positiva di
fine espirazione. La valvola PEEP è situata nel
gruppo della valvola di espirazione. La PEEP deve
essere impostata in base alle istruzioni del medico.
Per impostare la valvola PEEP:
1) Con il pulsante Selez, visualizzare il monitor
PEEP nella finestra del display.
2) Dal display Press delle vie aeree, con la PEEP
monitorata come guida,regolare la valvola PEEP
fino a visualizzare la pressione PEEP desiderata.
Ruotare la valvola PEEP in senso orario per
aumentare la pressione e in senso antiorario per
diminuirla.
DAL
VENTILATORE
ATTENZIONE INSTALLARE
IL CIRCUITO
CON QUESTO LATO RIVOLTO
VERSO L’ALTO
LATO PAZIENTE
RUOTARE PER REGOLARE
LA PEEP
PREMENDO UNA VOLTA
IL PULSANTE IL DISPLAY
SI ILLUMINERA’ E
RUOTANDO LA ROTELLA
( A DESTRA) SI
MODIFICHERANNO I VALORI
TASTO DI ACCENSIONE E DI
SPEGNIMENTO
DEL VENTILATORE
TASTO DI PER LA SELEZIONE DELLA
VENTILAZIONE CONTROLLATA
TASTO PER INSERISE LA VENTILAZIONE
CONTROLLATA ASSOCIATA
A UNA ASSISTITA SIMV/CPAP (PSV)
TASTO BLOCCAGGIO
PER TUTTI I COMANDI AD
ESCLUSIONE DEL
“ TACITA ALLARME”
TASTO D’ IMPOSTAZIONE
DELLA FREQUENZA RESPIRATORIA
TASTO D’ IMPOSTAZIONE
DEL VOLUME CORRENTE
TASTO D’ IMPOSTAZIONE
DELLA PRESSIONE CONTROLLATA
TASTO D’ IMPOSTAZIONE
DEL TEMPO INSPIRATORIO
TASTO D’ IMPOSTAZIONE
DELLA PRESSIONE DI SUPPORTO
TASTO DI REGOLAZIONE
DELLA CONCENTRAZIONE
DI OSSIGENO
TASTO CHE SELEZIONA LA
SENSIBILITA’ PER L’INNESCO
DELL’ATTO RESPIRATORIO
SPONTANEO SIA IN PCV, SIMV, PSV
TASTO CHE SELEZIONA L’ALLARME
DI ALTA PRESSIONE NELLE
VIE AEREE
TASTO CHE SELEZIONA L’ALLARME
DI BASSA PRESSIONE NELLE
VIE AEREE
TASTO CHE SELEZIONA L’ALLARME
DI BASSO VOLUME MINUTO
TASTO CHE SOSPENDE L’ALLARME
DATI MONITORATI
PREMENDO IL TASTO SI APRIRANNO SUL DISPLAY
ALCUNI DATI DELL’ATTUALE FUNZIONAMENTO.
(f : FREQUENZA RESPIRATORIA, Vce : VOLUME CORRENTE ESPIRATO …)
MAP xx cm H20 Pressione media vie aeree,
visualizza di continuo la media della pressione
Delle vie aeree negli ultimi 60 secondi.
Questo valore è aggiornato ogni 10 secondi.
f. xx res. p. m.
La Frequenza Respiratoria visualizza i respiri
al minuto basandosi sugli ultimi 8
respiri,tiene conto di tutti i tipi di respiro.
La Frequenza Respiratoria è
ricalcolata e aggiornata alla fine di ogni fase
d'espirazione o ogni 20 secondi.
PIP xxx cm H20
La Pressione Picco Inspiratoria visualizza la pressione
più alta misurata durante la fase di inspirazione.
La PIP non è aggiornata nei respiri spontanei e
con sostegno di pressione.
La PIP è aggiornata alla fine della fase di inspirazione.
Vce xxx ml. Il Volume Corrente Espirato visualizza il
volume corrente misurato al collegamento con il paziente.
Il Volume Corrente è aggiornato alla fine di ogni espirazione.
PEEP xx cm H20 Il monitor della Pressione Espiratoria
Positiva delle vie aeree visualizza la pressione nel
circuito delle vie aeree alla fine dell'espirazione.
La PEEP è aggiornata alla fine di ogni espirazione.
I/E xx: xx
Il Rapporto l/E visualizza il rapporto, privo di unità, tra la durata
di inspirazione misurata e la durata di espirazione misurata.
Il valore più piccolo fra queste durate è normalizzato a uno.
Sono visualizzati i rapporti l/E sia normali che inversi.
VME xx. x L : Il Volume Ventilatorio al Minuto visualizza il
volume corrente espirato negli ultimi 60 secondi, calcolatoin base
agli ultimi 8 respiri. Il Volume Ventilatorio al Minuto è ricalcolato
e aggiornato alla fine di ogni espirazione o ogni 20 secondi.
Allarmi: basso volume minuto
Il led si accende quando il paziente attiva l’atto
respiratorio assistito
Segnala che il ventilatore è a rete e che
la batteria è in carica
Stato della batteria: verde – arancio - rosso
Pressione delle vie aeree
Sito di inserzione del
circuito respiratorio
(monotubo)
Parte laterale del ventilatore dove si
connettono i circuiti dei sensori: volume
espirato, pressione di picco, PEEP.
Non vi è possibilità di invertire i tubi in quanto vi
sono tre attacchi differenti
Fianco sinistro
Ingresso aria ambiente
con filtro anti polvere in spugna
Presa per ossigeno
supplementare
Circuiti di monitoraggio e respiratorio inseriti
Raccordo a y
Valvola di PEEP ( pressione positiva di fine espirazione)
ruotando la ghiera in senso orario si incrementa la pressione
impedendo l’atelectasia delle parti dorsali del parenchima
polmonare. Valori medi normali tra 4 > 7 cm H2O
Filtro antibatterico ed umidificatore. Si utilizza
solo quando non viene utilizzato il sistema di
umidificatore ad acqua. Si colloca tra la Y del
circuito ed il mount prima della cannula
tracheale
umidificatore
Cupola con acqua sterile
termostato
Pozzetto raccogli condensa
Aspiratore : deve essere sempre presente in
prossimità del paziente (non deve generare una
depressione elevata o al contrario insufficiente)
Cannula tracheostomica SHILEY
controcannula
Cannula tracheostomica SHILEY
fonatoria
Finestra
fonatoria
Satellite della
cuffia
Manometro per definire la pressione della
cuffia tracheale: non dovrebbe superare i
35 cm H2O
Quali materiali devono essere forniti in
dotazione a casa
VENTILATORE E AFFINI
per tutti:
ventilatore,
circuiti per il ventilatore (se di materiale
risterilizzabile) oppure una fornitura stabile di
circuiti usa e getta,
filtri per il ventilatore.
Si distinguono 2 tipi di circuito: circuito doppio e
monocircuito.
Tra i ventilatori domiciliari solo alcuni modelli utilizzano il
circuito doppio che è costituito da una branca inspiratoria e
da una espiratoria le cui estremità prossimali si collegano
alle rispettive valvole, mentre quelle distali si uniscono nella
parte definita Y. La maggior parte dei vd utilizzano il
monocircuito che presenta la sola linea inspiratoria.
Mount. Tale catetere può possedere alcune
specifiche caratteristiche: apertura per
permettere la broncoaspirazione durante
ventilazione, estensibilità e snodabilità
(raccordo girevole a doppio snodo).
per tracheostomizzati:
«pallone tipo ambu», pallone rigido con valvola
espiratoria che serve per ventilare in
emergenza il pz in casi in cui è necessaria la
ventilazione meccanica per h 24;
gruppo di continuità se non disponibile sul
ventilatore (solo in casi selezionati).
per i pazienti con ventilazione non invasiva:
maschera, reggi maschera e reggimento.
EQUIPAGGIAMENTO SPECIFICO PER
TRACHEOSTOMIZZATI:
apparecchio per broncoaspirazione;
Raccordi, in materiale plastico per aspirare, (tra
apparecchio e cateteri);
cateteri per broncoaspirazione del diametro
corretto (mediamente 2-6 die);
guanti;
cannula tracheostomica di ricambio del diametro
corretto;
fettucce per fissare la cannula;
acqua salina;
siringhe da 1O cc;
garze morbide o metalline per isolare il contatto
della cannula tracheostomica.
L'apparecchio per broncoaspirazione
è obbligatorio nei tracheostomizzati.
L'aspiratore deve possedere una buona capacità
di aspirazione, deve essere dotato di una
bottiglia di almeno 800-1000 ml di capacità per
raccogliere le secrezioni. Deve essere dotato di
accumulatori per il funzionamento sia a corrente
che a batteria (12V). La durata della batteria
deve essere di almeno 60 minuti. Dovrebbe
disporre di un allarme visivo per indicare la
necessità di ricaricare la batteria.
Equipaggiamento indispensabile per una corretta e sicura
ventilazione domiciliare del paziente tracheostomizzato:.
Ventilatore Volumetrico con batterie incorporate.
Sistemi di allarme (Saturimetro digitale).
Ventilatore di riserva (in caso di pazienti con necessità di
ventilazione superiore alle 16 ore/die).
Sistema di umidificazione collegato al ventilatore.
Circuiti tubi di riserva.
Sistema di erogazione di ossigeno.
Aspiratore delle secrezioni.
Nasi artificiali.
Cannule tracheostomiche di riserva.
Pallone di tipo Ambu.
Fonendoscopio
SI STEM I DI UM I DI FI CAZI ON E:
per il paziente tracheostomizzato:
«nasi artificiali» per respiro spontaneo;
«nasi artificiali» per pazienti con ventilazione
meccanica;
in alternativa umidificatori riscaldatori attivi;
acqua per preparazioni iniettabili;
un deflussore per fleboclisi;
circuiti e raccorderia per l'umidificatore;
sistemi per la raccolta della condensa del
circuito umidificato..
Per il paziente in ventilazione non invasiva:
(non di routine) umidificatori riscaldatori attivi,
acqua per preparazioni iniettabili;
un deflussore per fleboclisi;
circuiti e raccorderia per l'umidificatore;
sistemi per la raccolta della condensa del
circuito umidificato.
ALTRO:
solo per pazienti tracheostomizzati:
comunicatori (valvole fonatorie);
letto ospedaliero.
Gestione ventilatore
Gestione paziente
Gestione ventilatore:
Verifica che sia collegato a rete con
sistemi a norma
Verifica che l’apporto supplementare di
O2 avvenga senza gorgogliatore > acqua
dentro il ventilatore = corto circuito >
arresto della macchina
Che sia presente nelle vicinanze un
pallone AMBU e un sistema di
aspirazione sicuro
Gestione ventilatore:
montaggio o cambio circuito
Montaggio del circuito, filtri,
umidificatore, (quando presente o
indicato), pozzetti raccogli condensa.
Settaggio valvola di PEEP, impostazione
dei parametri.
Verifica che non vi siano perdite e che,
un volta collegato al paziente, i parametri
derivati siano quelli corretti ( Vce, PIP,
PEEP ..)
Gestione ventilatore:
gestione allarmi
Tacitare l’allarme nel più breve tempo
possibile
Identificare la causa dell’allarme
Risolvere il problema quando viene
riconosciuto (es. PIP elevata > colpo di
tosse > secrezioni e ingombro tracheobronchiale = aspirazione tracheale. – VME
basso > Vce ridotto > perdita dalla cuffia =
verifica gonfiaggio della cannula - VME
basso > Vce ridotto > raccogli condensa
pieni o accumulo di acqua nel circuito).
Gestione Paziente:
Cannula tracheostomica
Mantenimento della pervietà – cannule tipo
SHILEY con controcannule interne (protocollo)
Adeguato gonfiaggio della cuffia della cannula
tracheostomica
Medicazione stomia e sistemi di fissaggio
(protocollo)
Corretto posizionamento del Mount e del circuito
collegato (evitare che la condensa vada verso la
trachea e non ai pozzetti > frequenti aspirazioni)
Mantenimento della cannula in asse con la trachea
> decubiti sulla stomia, lesioni alla mucosa
tracheale (utilizzo di mount lunghi e flessibili)
Gestione Paziente:
tracheo e bronco aspirazioni
Modalità a circuito chiuso
vantaggi:si effettuano numerose aspirazioni, si
riduce l’apporto di flora batterica
(contaminazioni crociate tra pz)
svantaggi: costoso
Con sondino monouso: necessita di igiene
personale e l’uso di guanti sterili
vantaggi: poco costoso
svantaggi: l’apertura del sistema > diffusione di
batteri > trasmissione tra paziente – paziente >
infezioni nocosomiali
Aspirazione tracheale bronchiale
Prima di iniziare la procedura è sempre
utile attuare alcune manovre:
verificare i parametri pressori del
ventilatore (PIP, MAP, VCe, VM)
Ascultare gli emiambiti polmonari con
il fonendoscopio
Le due manovre ci permetteranno di
valutare l’efficacia dell’aspirazione
verificando un incremento dei volumi
correnti e un riduzione della FR, della PIP
in quei pazienti che hanno una
ventilazione assistita ( PSV, PCV )
e l’assenza o la riduzione dei rumori
polmonari da ingombro bronchiale.
Come si attua un’aspirazione
tracheo-bronchiale corretta ?
Sondino di aspirazione mono giornaliero protetto
Prima di ogni aspirazione
si ausculta il torace del
paziente
Si fa scendere
con
delicatezza
il sondino
in trachea
fino al suo
arresto
Si ritira di 3-4 cm
Si aspira ad
intermittenza
estraendo lentamente
il sondino
Quando si è in prossimità
della cannula tracheale
si aspira in modo continuo
Portando il sondino fuori
dalla cannula
tracheale
Per il lavaggio del sondino si utilizzano fiale
di sol. fisiologica in contenitori di plastica
Si spremono aspirandone il contenuto
Al termine si
ausculta per
controllare la presenza
di ronchi russanti
o murmure fisiologico
Preferenzialmente il sondino
scende nel bronco principale di
destra (ragioni anatomiche)
Per aspirare in modo selettivo i
bronchi di sinistra in assenza di sondini
con la punta angolata si può utilizzare
la seguente tecnica.
Materiali : sondino monouso, guanti
sterili, silicone spray
Si arrotola la punta del sondino su due dita
si spruzza il silicone molto vicino al sondino
Ciò determina un irrigidimento della punta
per congelamento
Per pochi secondi mantiene una forma ricurva
Si introduce velocemente nella cannula
con la punta indirizzata a sinistra
Si aspira sempre delicatamente ad intermittenza
Si asculterà il torace a sinistra per valutarne
l’efficacia
Si inserisce e si spreme mentre si aspira
Complicanze dell’aspirazione
tracheale
Broncospasmo ( è pur sempre una manovra
traumatica)
Sanguinamento da lesioni (la punta del
sondino per troppo tempo o con troppa
pressione negativa è a contatto con le
mucose)
Desaturazione (oltre alle secrezioni si aspira
anche parte dell’aria polmonare creando
anche un collasso di alcuni segmenti)
L’accumulo di abbondanti secrezioni
nell’albero bronchiale:
> atelectasia polmonare ( + frequente
polmone di sx)
> desaturazione (ipossiemia) e
ipercapnia prolungate (disturbi della
coscienza)
> polmoniti ricorrenti
Complicanze nella gestione
della cannula tracheostomica
Occlusione acuta o subacuta della
cannula
Dislocazione o decannulamento
accidentale
Infezioni peristomale
CONSUMI ANNUALI PREVEDI BILI DI
MATERIALE ACCESSORIO
Si possono, per comodità, suddividere i
pazienti che necessitano di ventilazione
domiciliare in tre categorie:
A} pazienti ventilati non invasivamente
B} pazienti ventilati per via tracheostomica
meno di 16 ore al giorno
C} pazienti ventilati per via tracheostomica
più di 16 ore al giorno (continuo)
Le necessità relative ai materiali di consumo
sono ovviamente diverse:
A} pazienti ventilati non invasivamente
2 maschere
2 circuiti-tubi
2 cuffie con reggi-maschera e mentoniera
2 filtri aria se spugnosi, altrimenti 12
2 meccanismi anti-rebreathing
1 Kit arricchitore di ossigeno
- eventuale umidificatore con accessori
B} pazienti ventilati per via
tracheostomica meno di 16 ore al giorno
12 kit circuiti-tubi completi di valvola
espiratoria e bicchieri raccogli condensa
12 camere di umidificazione o 365
umidificatori passivi
2 filtri aria interni spugnosi
52 cateteri Mount
90 sondini da aspirazione al mese
12 filtri antibatterici
365 nasi artificiali con attacco ossigeno
(per il respiro non assistito da VM)
C} pazienti ventilati per via
tracheostomica più di 16 ore al giorno
24 kit circuiti-tubi completi di valvola
espiratoria e bicchieri raccogli condensa
12 camere di umidificazione o 365
umidificatori passivi
2 filtri aria interni spugnosi365 cateteri Mount
almeno 90 sondini da aspirazione al
mese
24 filtri antibatterici
Aspettative e problematiche della
ventilazione meccanica domiciliare
Quali sono le aspettative di un tale
programma domiciliare?
Allungare la sopravvivenza del paziente Migliorare la prognosi
Evitare il peggioramento dello stato di
coscienza legato ad una insufficiente
ventilazione polmonare
Ridurre al minimo il numero di
riacutizzazioni della malattia, e nel caso
permetterne un controllo migliore e più
efficace
Evitare i ricoveri ospedalieri per le
riacutizzazioni della malattia, in particolare,
i ricoveri in terapia intensiva
Migliorare la qualità della vita del paziente
{vivere presso il proprio domicilio e avere
una vita di relazione con rapporti sociali il
più normale possibile durante almeno le
ore diurne}
Migliorare la qualità del sonno
Le problematiche che si incontrano per
l'attuazione di un programma di ventilazione
meccanica a lungo-termine sono numerose e
riguardano diversi aspetti:
La personalità del paziente (deve essere
motivato, ottimista e deve comprendere
l'importanza di questa terapia a lungo termine).
Il supporto dei familiari deve essere il migliore
possibile, devono essere essi stessi motivati e
collaboranti.
Le condizioni socio-economiche del paziente e
della famiglia possono influenzare il risultato di
tale programma: uno stato di grave disagio
economico-culturale, qualora non supportato,
può essere considerato un criterio di esclusione
dal programma di ventiloterapia a domicilio.
La disponibilità del medico di famiglia che
dovrà essere coinvolto per risolvere le
problematiche più semplici che il paziente
incontrerà durante il programma.
La serietà della società di distribuzione
che dovrà intervenire tempestivamente in
qualsiasi periodo dell'anno in caso di
problemi tecnici per fornire in tempo
reale i necessari supporti di materiali in
uso.
Come e da chi deve essere seguito il paziente
in ventilazione meccanica domiciliare (VMD)
I fattori che permettono la riuscita del
programma.
Un intervento multidisciplinare armonico,
la capacità del paziente di contrastare
angosce e stress,
la capacità di cercare ottimismo nelle
situazioni,
l'ambiente familiare sereno e la
collaborazione dei parenti
Attorno alla figura del paziente ruotano una
serie di protagonisti che hanno la funzione
di favorire la attuazione di un efficace
programma domiciliare:
medico prescrittore
prescrive il ventilatore,
spiega gli scopi della ventilazione e il
suo funzionamento,
rassicura sui rischi domiciliari,
spiega i segnali di allarme che i
pazienti e i familiari dovranno
conoscere accuratamente;
infermiere professionale e/o
terapista della respirazione:
ha la funzione di coordinare anzitutto le attività
di un paziente sottoposto a VMD e quindi di
favorire l'apprendimento della auto-istruzione
riguardante le tecniche respiratorie,
identificare le condizioni del paziente onde
prevenirne i peggioramenti,
assicurarsi circa il livello di risorse dell'ambiente
familiare e di responsabilità assunto dai
familiari,
insegna al paziente come si monta una
maschera e un reggimento, come si pulisce un
ventilatore, un circuito, come ci si broncoaspira
paziente e famiglia:
si impegnano ad osservare le regole ed i
consigli proposti dall'equipe sanitaria,
tengono in dovuta osservazione l'insorgenza dei
primi segni di infezione,
avvertono il medico di riferimento su ogni
problema legato alla tracheostomia,
si impegnano a mantenere pulite tutte le
apparecchiature in uso al domicilio,
si impegna ad annotare le quotidiane difficoltà,
le sensazioni strane o le difficoltà di
adattamento alla macchina,
si impegna ad accudire il paziente in ogni suo
bisogno;
medico di base:
viene coinvolto nella soluzione di
problemi non complessi,
fa da filtro all'intervento sanitario del
medico specialista.
Il piano di dimissione di un paziente in
VMD da parte della «equipe» medica
prescrittrice prevede comunque una serie di
controlli periodici nel tempo che devono essere
gestiti dal centro prescrittore (o da altro
abilitato ed esperto se questo non gravita
nell'ambito territoriale del paziente) e dal
medico curante che si dovrebbe rendere al
tempo stesso garante della condizione del
paziente a domicilio e tramite di
aggiornamento sulla informazione clinica.
POSSIBILI MODELLI/PROGRAMMI
ORGANIZZATIVI DOMICILIARI:
Istituzione di dimissioni protette: tale
approccio tende a rendere il più precoce,
naturale e sicuro possibile il rientro al domicilio
del paziente con una presa in carico guidata tra
centro prescrittore e servizi territoriali di tutte le
sue necessità. Il paziente potrà essere inviato a
domicilio dopo aver concordato la data di
dimissione con il servizio territoriale dell'ASL e
con la ditta Fornitrice di protesi meccaniche,
avvertito ed informato il medico di medicina
generale, verificato le norme di sicurezza elettriche e non - del domicilio.
Il reparto che dimette il paziente dovrà attivare tutte le
procedure per la fornitura della protesi respiratoria
previste dalla ASL di residenza del paziente segnalando
tempestivamente la dimissione al responsabile
territoriale con almeno 3 giorni di anticipo.
Gli operatori del servizio cure domiciliari avranno il
compito di:
raccogliere le necessarie informazioni clinico
assistenziali per una verifica circa la disponibilità del
supporto familiare e/o socio assistenziale necessario,
formulare il piano di cura con il medico curante (MMG),
attivare i supporti sanitari e sociali richiesti dal caso,
assistere l'eventuale avvio delle pratiche per il
riconoscimento dello stato di invalidità civile,
verificare l'adeguatezza dei supporti previsti al domicilio
e assicurare la presenza domiciliare dell'operatore ADI il
giorno stesso della dimissione.
Ospedalizzazione domiciliare:
tale programma consiste
nell'attivare al domicilio una vera e propria
assistenza con intendimenti globali,
con modalità e tecnologie proprie delle
strutture ospedaliere (ricovero con apertura di
cartella clinica) e
con una responsabilità diretta della struttura
sanitaria che ha in carico il paziente.
Lo scopo principale è quello di evitare ricoveri
superflui ottimizzando al tempo stesso il piano
di cura.
Istituzione di ricoveri programmati:
è necessario poter garantire periodici controlli
ospedalieri del paziente, in regime di degenza
oppure di day-hospital, e, comunque, è
necessario anche prevedere ricoveri d'urgenza
nell'Unità di Cura (UC) che ha dimesso il paziente
o in una unità pneumologica dedicata a pazienti
acuti.
I pazienti seguiti con un percorso ADI dovrebbero
infatti avere (dopo indicazione da parte del
medico curante della necessità di un ricovero
tempestivo) una corsia preferenziale per
l'accettazione nei reparti di degenza.
Protocollo di dimissione protetta
telecontrollata in pazienti con VMD
recentemente, sono riportate in
letteratura esperienze incoraggianti che
dimostrano come modelli assistenziali
alternativi, attuati mediante sistemi di
teleassistenza domiciliare, siano efficaci
nell'indurre miglioramenti del quadro
funzionale e della qualità della vita anche
con effetti favorevoli sui costi sanitari in
pazienti cronici ad elevato rischio di
riacutizzione
In breve gli scopi di un protocollo di follow
up in telemedicina sarebbe quello di:
Ridurre i giorni di degenza presso strutture
sanitarie
Ridurre le necessità di ricoveri in pronto soccorso
Ridurre la necessità di visite ambulatoriali
Ridurre il n° di chiamate del medico di MMG
Ridurre i costi diretti (n° visite specialistiche ADI;
consumo di 02 e materiali di consumo per la ASL
competente)
Supportare il MMG nella diagnosi, impostazione
terapeutica e follow up delle riacutizzazioni
Migliorare la qualità di assistenza e vita del
paziente