i linfomi - Università degli Studi "G. d`Annunzio"

Università degli studi “G. D’Annunzio”
Cattedra di Ematologia
Direttore Prof. Giovanni Davì
I LINFOMI
Corso di Laurea in Dietistica
Malattie del Sangue
Dr. ssa Francesca Santilli
TdT: desossi-nucleotidil-transferasi terminale
CLASSIFICAZIONE
Neoplasie ad Immunofenotipo B
NEOPLASIE DEI PRESURSORI DELLE CELLULE B (linfociti B immaturi)
Leucemia/Linfoma B linfoblastico
NEOPLASIE DELLE CELLULE B PERIFERICHE
Leucemia linfatica cronica a cellule B/ leucemia prolinfocitica/linfomi a piccoli linfociti
Linfoma linfoplasmocitoide/immunocitoma
Linfoma mantellare
Linfoma a cellule centrofollicolari, follicolare
Grado I: piccole cellule
Grado II: misto
Grado III: grandi cellule
Linfoma della zona marginale (nodale, extranodale)
Linfoma marginale splenico
Hairy cell leukemia
Plasmocitoma
Linfoma diffuso a grandi cellule
Linfoma di Burkitt
Neoplasie ad Immunofenotipo T
NEOPLASIE DEI PRESURSORI DELLE CELLULE T (linfociti T immaturi)
Leucemia/Linfoma T linfoblastico
NEOPLASIE DELLE CELLULE T PERIFERICHE
Leucemia linfatica cronica a cellule T/ leucemia prolinfocitica
Leucemia a grandi linfociti granulari (LGL)
Mycosis fungoides/Sindrome di Sèzary
Linfomi T periferici non specificati
Linfoma a cellule T angioimmunoblastico (AILD)
Linfoma angiocentrico
Linfomi intestinali a cellule T
Adult T cell linfoma/leucemia (ATL/L)
Linfoma anaplastico a grandi cellule (ALCL)
Leucemia versus Linfoma
Leucemia : Neoplasia primaria del midollo che
si diffonde nel sangue periferico
Linfoma :
Neoplasia primaria dei linfonodi
Linfomi
Neoplasia delle cellule linfoidi
Accumulo nei linfonodi e nei tessuti di cellule
linfoidi trasformate
Associazioni etiologiche
Oncogeni, es. c-myc
Infezioni virali, es. HTLV-I, EBV
Stimolazione antigenica prolungata
Malattie autoimmuni
Gruppo eterogeneo di neoplasie maligne di
derivazione linfocitaria, il cui quadro clinico
è contraddistinto da un elettivo
coinvolgimento dell’apparato
linfoghiandolare
Linfoma di Hodgkin
Linfomi Non-Hodgkin
Popolazione cellulare
eterogenea
Popolazione cellulare
omogenea
Cellule di Reed-Sternberg
presenti
Cellule di Reed-Sternberg
assenti
Presentazione
extranodale primaria rara
Presentazione
extranodale primaria comune
Diffusione attraverso
linfonodi contigui
Diffusione imprevedibile a ogni
sede
Anello del Waldeyer e linfonodi
mesenterici raramente coinvolti
Anello del Waldeyer e linfonodi
mesenterici coinvolti
Giovani adulti e anziani
Ogni età
Prognosi favorevole
Prognosi variable
Linfoma nonnon-Hodgkin
• 3,6% di tutte le nuove diagnosi di
tumore.
• L’incidenza aumenta con l’età.
• Fattori di rischio: predisposizione
genetica, fumo, sostanze tossiche,
infezione da HTLVHTLV-1, da HCV, da
EBV, AIDS e altri casi di
immunodeficienza.
FATTORI PROGNOSTICI
• Età avanzata
• Performance status < 80%
• Incremento LDH
• Malattia extranodale
• Stadi III e IV
Linfoma nonnon-Hodgkin
Derivazione
dai Linfociti B
70--90% dei
70
casi
Derivazione
dai Linfociti T
Tipi più comuni di NHL
A cellule B (80%)
Linfocitico a piccole cellule
Follicolare
Diffuso a grandi cellule
Linfoma di Burkitt
A cellule T (20%)
Cutaneo (micosi fungoide)
Leucemia/linfoma a cellule T dell’adulto
Anaplastico a grandi cellule
Linfoblastico
Linfomi Non-Hodgkin
Basso grado
Linfocitico a piccole cellule
Follicolare, a predominanti piccole cellule
Follicolare, misto a piccole e grandi cellule
Grado intermedio
Follicolare, a grandi cellule
Diffuso, a predominanti piccole cellule
Diffuso, misto a piccole e grandi cellule
Diffuso, a grandi cellule
Alto grado
Immunoblastico a grandi cellule
Linfoblastico
Linfoma di Burkitt
LNH
• A insorgenza nodale
• A insorgenza extranodale (20-30% dei casi)
• Linfomi MALT
• Linfomi del testicolo
• Linfomi del SNC
• Linfomi della cute
Linfoma di Burkitt
B-cellulare
Endemico nell’Africa equatoriale
Colpisce principalmente bambini
Associato nel 95% dei casi con EBV
Sporadico in Europa e US
Colpisce bambini e adulti
Associato nel 15% dei casi con EBV
Linfoma di Burkitt
Predomina il coinvolgimento extranodale
Mandibola (forma endemica)
Reni
Intestino
Ovaio
Diffusione leucemica – ALL-L3
75% di guarigione con chemoterapia
Linfoma di Burkitt - Patologia
Linfonodi
Infiltrato diffuso di piccoli linfociti
Alto indice mitotico
Presenti corpi colorabili di macrofagi (“pattern a
cielo stellato”)
Linfociti – CD10+, CD19+, CD20+, CD23-, CD5-, sIg+
(clonale)
Midollo – ALL-L3
Genetica
t(8;14) [varianti t(2;8) o t(8;22)]
L’oncogene c-myc translocato nel locus di Ig catene
pesanti (o κ/λ catene leggere) e espresso
costitutivamente (8q24)
Corpi di macrofagi
Linfoma di Burkitt
Istologia linfonodo – basso ingrandimento
Istologia linfonodo – alto ingrandimento
Linfoma di Burkitt – Colorazione linfociti B
Linfoma di Burkitt - cariotipo
traslocazione cromosomica t(8;14)
Linfoma di Burkitt - t(8;14) giustappone il gene c-myc
con il gene della catena pesante delle immunoglobuline
Linfoma di Hodgkin
Thomas Hodgkin
(1798-1866)
Linfoma di Hodgkin
Neoplasia dei linfociti B
Rappresenta quasi l’
l’1
1% di tutti i tumori presenti
in Europa ed in America
America;;
• Incidenza
di
circa
5-7
pazienti/100
pazienti/
100..000
persone/anno..
persone/anno
• La curva di incidenza presenta un andamento
bimodale con due picchi, uno a 15
15--29 anni
di età e l’altro a partire dai 60 anni
anni..
• Più frequente nei maschi rispetto alle donne, con
un rapporto di 1,5:1.
•
Linfoma di Hodgkin
Eziopatogenesi
L’eziologia non è nota.
Fattori di rischio:
rischio: familiarità per malattia,
infezione da virus EpsteinEpstein-Barr (EBV)
E’ probabile che altri fattori intervengano
nell’insorgenza e nella progressione della
malattia quali, ad esempio, l’espressione
della proteina bclbcl-2 e della pp-53.
Associazione HD - EBV
 Storia di mononucleosi infettiva associata con incidenza da 2
a 4 volte più elevata di HD
 Pattern anormale di anticorpi anti-EBV in pazienti con HD
 EBV in cellule di Reed-Sternberg
– 40-50% di casi positivi
– clonalità
– più comune nel tipo a cellularità mista
 Ruolo di EBV nella patogenesi di HD sconosciuto
Possibile modello patogenetico
Eventi
trasformanti
EBV?
Perdita di apoptosi
citochine
B cellula
del centro
germinativo
Cellula RS
Risposta
infiammatoria
Linfoma di Hodgkin
Caratteristiche istologiche
Presenza di una cellula neoplastica gigante, chiamata cellula
di Reed
Reed--Sternberg, la cui identificazione è un requisito
fondamentale per fare diagnosi di LH
LH..
Diametro di 20
20--50 mm con
abbondante
citoplasma
debolmente acidofilo o amfofilo,
che può apparire omogeneo o
granulare.. Nucleo bilobato o
granulare
polilobato;; al suo interno ampi
polilobato
nucleoli generalmente circondati
da
un
alone
chiaro,
che
conferiscono
al
nucleo
un
aspetto ad “occhio di civetta”
civetta”..
HD - Patologia
Cellula di Reed-Sternberg
Nucleo bilobato o multilobato
Grandi nucleoli con inclusioni simil-eosinofiliche
Varianti lacunari nella forma a sclerosi nodulare
CD15+, CD30+
Background cellulare polimorfo
Linfociti
Eosinofili
Neutrofili
Plasma cellule
Macrofagi
Cellule di Reed-Sternberg
HD - Patologia
Predominanza linfocitaria (5% dei casi)
Nodulare o diffusa
Predominanza di piccoli linfociti
La forma nodulare presenta cellule linfocitiche e
istiocitiche e manca delle classiche cellule di Reed
Sternberg
Cellularità mista (15% dei casi)
Numerose cellule di Reed-Sternberg in un
background cellulare misto
HD - Patologia
Sclerosi nodulare (75% dei casi)
Larghe bande di tessuto fibroso
Numerose varianti lacunari della cellule di Reed
Sternberg in background cellulare misto
Deplezione linfocitaria (<5% dei casi)
Rare classiche cellule di Reed-Sternberg
Scarsi linfociti
Sclerosi nodulare
Varianti delle cellule RS
classica RS RS lacunare RS a popcorn
(cellularità mista)
(sclerosi nodulare)
(predominanza linfocitaria)
QUADRO CLINICO
Adenopatie superficiali e/o profonde: 80%
dei casi
Stazioni
superficiali:
laterocervicali,
sovraclaveare,
ascellari ed
inguinali
Stazioni
mediastiniche:
sindromi da
compressione
delle strutture
presenti nel
mediastino
Stazioni
addominali:
dolore,
meteorismo,
disturbi della
digestione,
disturbi dell’alvo
QUADRO CLINICOCLINICO-2
Altri organi interessati
• Milza: splenomegalia: nel 10% dei pazienti
• Scheletro: dolori ossei e sindromi radicolari
• Rene: idronefrosi
• SNC e periferico
• Cute
SINTOMI SISTEMICI
• Astenia
• Calo ponderale: > 10% del
peso corporeo negli
ultimi 4 mesi
• Sudorazione notturna
• Febbre
• Prurito sine materia
LABORATORIO
• Modesta anemia: 4040-50% dei casi
• Leucocitosi neutrofila
• Linfopenia
•Eosinofilia
•Piastrinopenia (da infiltrazione midollare o
sequestro splenico)
• Incremento b2microglobulina, LDH,
VES, PCR, fibrinogeno.
HD - Dati clinici
Linfoadenopatia
Adenopatia non dolente a livello cervicale, ascellare, or
mediastinico
Sintomi generali
Febbre
Perdita di peso
Splenomegalia
Sudorazione notturna
Prurito
Hodgkin’s disease cervical adenopathy
DIAGNOSI
ISTOLOGICA
Mediante asportazione chirurgica del LN interessato.
Linfoma di Hodgkin - linfonodi
Linfoma di Hodgkin - Milza
STADIAZIONE
1. Anamnesi: presenza o meno dei
sintomi sistemici
2. Esame obiettivo: LN, fegato,
milza, etc.
3. Esami di laboratorio: emocromo,
funzionalità epatica e renale,
VES, PCR, b 2microglobulina,
fibrinogeno, elettroforesi
proteica, tipizzazione linfocitaria,
dosaggio Ig, markers HIV, HCV,
HBV
STADIAZIONE--2
STADIAZIONE
4. Rx torace
5. TC o RMN
6. Biopsia osteomidollare: sulla cresta iliaca
posteriore, mono o bibi-lateralmente
STADIAZIONE--3
STADIAZIONE
STADIO I: Interessamento di una singola stazione linfonodale o di un
singolo organo extralinfatico
extralinfatico..
STADIO II: Interessamento di due o più stazioni linfonodali, dallo
stesso versante del diaframma o interessamento limitato di organi
extralinfatici contigui
contigui..
STADIO III: Interessamento di stazioni linfonodali da ambedue i
versanti del diaframma
diaframma.. Lo stadio si definisce IIIs se c’è il
coinvolgimento della milza e IIIe se c’è l’estesione ad un organo
extralinfatico contiguo
contiguo..
STADIO IV: Interessamento diffuso di uno o più organi extralinfatici,
con o senza interessamento linfonodale.
A. Assenza sintomi sistemici
B. Con sintomi sistemici
Stadiazione dei linfomi
Stadio I
Stadio II Stadio III Stadio IV
A: assenza di sintomi
B: febbre, sudorazione notturna, perdita di peso
FATTORI PROGNOSTICI
•
•
•
•
•
•
•
Stadi III e IV
Presenza di sintomi sistemici
Istotipo deplezione linfocitaria
Età superiore a 60 anni
Malattia bulky
Coinvolgimento splenico
Interessamento di più di 4 stazioni
linfonodali.
HD – Decorso e Prognosi
Predominanza linfocitica
Decorso subdolo 90% di sopravvivenza a
lungo termine
Cellularità mista
75% di guarigione
Sclerosi nodulare
85% di guarigione
Deplezione linfocitaria
50% di guarigione
Età e stadio sono i fattori prognostici più
importanti
Prognosi
Attualmente la sopravvivenza a 5 anni per i
pazienti con malattia allo stadio I e IIA è vicina al
90%.
Anche nei pazienti con malattia in stadio avanzato
si può ottenere il 6060-70% di sopravvivenza a 5
anni.
TERAPIA
Chemioterapia
Radio--immunoterapia
Radio
Anticorpi monoclonali
Trapianto di midollo osseo
TERAPIA--2
TERAPIA
•Antibiotica
•Antivirale
•Antimicotica
•Gastroprotettiva
•Ipouricemizzante
•Antiemetica
•Diuretica
Supporto psicologico
Fattore di
crescita e
supporto
trasfusionale
COMPLICANZE
Si tratta soprattutto di complicanze tardive della terapia
•
•
•
•
•
•
Aumentato rischio di sviluppare neoplasie secondarie
(solide o ematologiche)
Infertilità
Disfunzioni cardiache
Disfunzioni polmonari
Disfunzioni tiroidee
Complicanze da splenectomia (infezioni batteriche e
virali)