Disordini linfoproliferativi cronici

Disordini linfoproliferativi cronici
Giovanni Del Poeta
Cattedra Ematologia
Università Tor Vergata
Roma
INTRODUZIONE I
• Tutti i disordini linfoproliferativi, sia acuti
che cronici, originano da cellule bloccate nei
vari stadi di differenziazione linfocitaria B.
• L’osservazione
morfologica
e
la
caratterizzazione
immunofenotipica
con
anticorpi monoclonali sono indispensabili
alla definizione diagnostica.
• Studi di citogenetica o di biologia molecolare
e l’osservazione al microscopio elettronico
sono utili per completare l’ inquadramento
diagnostico.
Sviluppo della cellula B e linfomi corrispondenti derivati ad ogni stadio
Cellula B
Ig geni
Mutazioni
Somatiche
Proteine
Ig
Marker
Germline
Nessuna
Nessuna
CD34
Cell. Pro B
Germline
Nessuna
Nessuna
CD19,
CD10,TdT
Cell.Pre B
Riarrang.
Catene m
Nessuna
Igm
CD19,
CD10,TdT
Cell. B
immature
Riarrang.
IgM/IgL
Nessuna
IgM
CD19,CD20
(membrana) CD10
B-LBL,
ALL
Cell.B naive
mature
Riarrang.
IgM e IgD
Nessuna
IgM/IgD
CD19,CD20
CD5
B-CLL,
MCL
Centro
Germinale
IgH/L riarr. Inizio di
Class switch mutaz.som.
Ig (minima
o assente
CD19,CD20
CD10,BCL6
BL, FL,
DLBCL
Cell.B
memoria
IgH/L
riarrang.
Mutazioni
somatiche
IgM
CD19,
CD20
MZL,
B-CLL
Plasmacellu
le
IgH/L
riarrang.
Mutazioni
somatiche
IgG>IgA>
IgD
CD38,
CD138
MM
Antigene
Stem cell
indipendente
Antigene
dipendente
Differenz.
terminale
Linfoma
B-LBL,
ALL
Classificazione WHO (Linfomi B)
Neoplasie a precursori B
Linfoma/Leucemia linfoblastica a precursori B
Neoplasie a cellule B mature (periferiche)
B-CLL/ Linfoma B a piccoli linfociti
Leucemia prolinfocitica B
Linfoma linfoplasmocitico
Linfoma della zona marginale B splenico
Tricoleucemia
Mieloma
Linfoma MALT (zona marginale extranodale)
Linfoma nodale della zona marginale
Linfoma follicolare
Linfoma mantellare
Linfoma diffuso B a grandi cellule
Linfoma di Burkitt/Leucemia
Classificazione WHO (Linfomi T ed NK)
Neoplasie a precursori T
Linfoma/Leucemia linfoblastica a precursori T
Linfoma blastoide a cellule NK
Neoplasie a cellule T mature (periferiche)
Leucemia prolinfocitica T
Leucemia a grandi cellule granulari T
Leucemia aggressiva a cellule NK
Linfoma/Leucemia a cellule T dell’adulto (HTLV1+)
Linfoma extranodale a cellule T/NK, tipo nasale
Linfoma a cellule T tipo enteropatico
Linfoma T epatosplenico
Linfoma T con panniculite del sottocutaneo
Micosi fungoide/Sindrome di Sezary
Linfoma cutaneo anaplastico a grandi cellule
Linfoma a cellule T periferico
Linfoma T angioimmunoblastico
Linfoma anaplastico sistemico a grandi cellule
Immunofenotipo e genetica delle
neoplasie B mature
Neopl.
Sig;
Cig
B-CLL
+ ; -/+
LPL
+;+
HCL
+;-
MM
-;+
SMZL
+ ; -/+
FL
+;-
MCL
+;-
MALT
CD5
CD10
Bcl-6
CD23
CD43
CD103
Cyclin
D1
CD138
Ig
Genes
+
-
-
-
+
-
+
+/-
-
-
-/+
R, U/M
-
-/+
-
-
+
-/+
++
-
+/-/+
+
R, M
+
+/-
+
-
-/+
-
+
+
-
+
-
R,M
+ ; +/-
-
-
-
-/+
-/+
-
-
-
R,M,O
DLBCL
+/-; -/+
-
-/+
+/-
NA -/+
NA
-
-/+
R,M
BL
+;-
-
-
+
NA
-
-
R,M
-
-
R, M
R, M
R,M,O
R,U
INTRODUZIONE II
• La caratterizzazione immunofenotipica dei
linfomi non Hodgkin è basilare nella
classificazione WHO (forme a precursori B e
T e forme mature)
• La trattazione che seguirà riguarda la
nostra esperienza soprattutto per quanto
riguarda le malattie linfoproliferative
croniche
(linfomi
indolenti
B)
che
maggiormente hanno beneficiato dei
notevoli progressi delle tecniche di
caratterizzazione immunologica mediante
citometria a flusso.
INTRODUZIONE III
• Un corretto inquadramento diagnostico
dei disordini linfoproliferativi cronici
(MLPC) ha importanti implicazioni
prognostiche e terapeutiche.
• Una corretta diagnosi differenziale tra i
vari MPLC a cellule B implica un iter
terapeutico differenziato per le diverse
patologie.
Algoritmo
•
2
L’EMOCROMO
• Nelle MLPC spesso l’unico dato alterato è
rappresentato da una LINFOCITOSI
ASSOLUTA e persistente.
• Il valore del numero assoluto di linfociti
per porre tale sospetto è tra i 3-5000
linfociti/ml, secondo la maggior parte degli
Autori.
• Il tempo di persistenza della linfocitosi è
fissato al di sopra dei 2-6 mesi (Catovsky).
ASPIRATO MIDOLLARE e
BIOPSIA OSSEA
• L’aspirato midollare è la procedura da consigliare per
valutare l’infiltrazione del tessuto midollare nelle
MLPC (HCL e linfomi in cui spesso le cellule della
malattia non sono circolanti).
• Tale
procedura
permette:
1)
osservazione
morfologica delle cellule, 2) tipizzazione fenotipica
con anticorpi monoclonali delle cellule neoplastiche.
• La biopsia ossea è importante per 1) valutare la
distribuzione delle cellule neoplastiche nel MO, e 2)
indispensabile per la definizione diagnostica di HCL in
cui spesso l’aspirato midollare è infruttuoso (“punctio
sicca”).
BIOPSIA LINFONODALE
• La biopsia linfonodale si esegue 1) quando il
paziente
presenta
una
massa
linfonodale
persistente da oltre 4 settimane o 2) quando nel
sangue periferico o nel midollo osseo si osserva un
numero aumentato di linfociti con fenotipo
suggestivo per diagnosi di linfoma.
• Oggi è suggerito di processare il linfonodo a fresco
o dopo congelamento in azoto liquido per favorire
la tipizzazione con anticorpi monoclonali di
superficie che permettono di identificare le cellule
mantenendo l’architettura del tessuto.
• Sul linfonodo è possibile eseguire tecniche di
colorazione
citochimica,
caratterizzazione
immunofenotipica e molecolare (Harris)
ANTICORPI MONOCLONALI I
• Nella caratterizzazione delle MLPC l’elemento più utile
alla DIAGNOSI è l’analisi del fenotipo eseguita con
anticorpi monoclonali che reagiscono sia contro
antigeni presenti sulla membrana cellulare che contro
antigeni espressi a livello citoplasmatico e nucleare
(Catovsky, Jennings, Knuutila, Matutes).
• La disponibilità degli anticorpi monoclonali e della
citofluorimetria ha permesso 1) velocità di esecuzione,
2) accuratezza di valutazione, 3) quantizzazione della
intensità di espressione, 4) valutazione simultanea di
più antigeni, utile anche nel follow-up del paziente per
il monitoraggio della malattia residua.
ANTICORPI MONOCLONALI II
• E’ necessario operare una scelta per definire il
pannello di reagenti minimo ma sufficiente per
garantire una accurata diagnosi differenziale.
• Un approccio metodologico corretto è quello di una
tipizzazione in due fasi: 1) pannello di orientamento
diagnostico (B, T, clonalità B), 2) pannello ampliato in
senso B o T per una definitiva precisa diagnosi.
• In tal senso, per la filiera B sono impiegati il CD19, il
CD22; per la filiera T il CD3 di membrana, per la
clonalità B le catene leggere delle Ig, espresse sulla
membrana o nel citoplasma. Infine molto utili il CD2,
indicativo di precursori T e NK e il CD5,
caratteristicamente positivo nella LLC-B
BIOLOGIA MOLECOLARE I
• Le tecniche di biologia molecolare non sono
sempre necessarie alla diagnosi delle MLPC,
ma spesso possono chiarire 1) la filiera di
origine della neoplasia, e 2) l’origine clonale di
alcune MLPC.
• Lo studio del riarrangiamento dei geni delle Ig
per le cellule B e del TCR per le cellule T
permette di chiarire un dubbio diagnostico 1)
quando il numero di cellule da esaminare è
piccolo, 2) per i disordini cronici T dove il
fenotipo non è sempre suggestivo per la
diagnosi.
BIOLOGIA MOLECOLARE II
• Nelle MLPC B è sempre possibile documentare un
riarrangiamento clonale sia delle catene pesanti che delle
catene leggere delle Ig, poiché tali patologie sono
caratterizzate dall’espansione di cellule B bloccate ad un
livello relativamente maturo di differenziazione.
• Per la cellula T sono riconosciuti due tipi di recettore,
TCRab e TCR gd, differenti per i due tipi di catene: le catene
gd riarrangiano più precocemente delle catene ab. Le LGL
CD3+/CD8+sono patologie neoplastiche caratterizzate da
proliferazione abnorme di elementi granulari monoclonali.
• Infine
esistono
alterazioni
molecolari
che
sono
specificatamente
presenti
in
alcune
MLPC:
il
riarrangiamento del gene bcl-1 nel linfoma mantellare e il
riarrangiamento del gene bcl-2 nel linfoma follicolare.
LINFOMI INDOLENTI I
• I Linfomi Indolenti (MLPC), secondo la dizione
americana corrente, rappresentano circa il 40% di
tutti i linfomi non Hodgkin.
• Sintomo di presentazione è la comparsa di
tumefazioni linfonodali non dolenti, spesso al collo.
• Sintomi sistemici (febbre, dimagrimento, sudorazione
profusa) sono presenti in meno del 25% dei casi.
• La leucemizzazione non è infrequente (40-70%) e può
costituire il primo segno della malattia.
CLASSIFICAZIONE LINFOMI INDOLENTI
•
Classificazione WHO delle
neoplasie a cellule B
Indolenti
Aggressivi
Molto aggressivi
/linfoma linfocitico
Leucemia prolinfocitica
Mieloma multiplo
Leucemia/linfoma
linfoblastico a precursori
B
L.linfoplasmocitico/
M.di Waldenstrom
Linfoma mantellare
Linfoma di
Burkitt/leucemia acuta a
cellule B mature
Tricoleucemia
Linfoma follicolare
III grado
Leucemia
plasmacellulare
Linfoma zona marginale
Linfoma diffuso a
grandi cellule B
(DLBCL)
• Leucemia linfatica cronica
MALT
Nodale
Splenico
Linfoma follicolare
I-II grado
Linfoma mediastinico
a grandi cellule B
(Jaffe E, et al, IARC press,
WHO, 2001)
MORFOLOGIA
•
IMMUNOFENOTIPO
•
LEUCEMIA LINFATICA CRONICA (LLC)
• La LLC rappresenta la forma di leucemia di più
frequente riscontro nell’adulto (30% circa di tutte le
leucemie dell’adulto).
• 1/5 dei pazienti ha meno di 55 anni.
• La LLC è asintomatica e la diagnosi spesso è del tutto
occasionale.
• Esame emocromocitometrico con presenza di una
linfocitosi assoluta (>5000/ml).
• Adenomegalie superficiali e profonde, splenomegalia
ed epatomegalia.
• Nelle fasi avanzate è presente pancitopenia dovuta a
insufficiente attività mielopoietica o a meccanismi di
tipo autoimmune.
CLASSIFICAZIONE LLC (sec. RAI)
•
CLASSIFICAZIONE LLC (sec.Binet)
•
MORFOLOGIA (LLC)
• Linfociti piccoli e maturi con scarso citoplasma e
cromatina nucleare addensata a zolle.
• Presenza di ombre nucleari dette ombre di
Gumprecht.
• Presenza di meno del 10% di linfociti più grandi
nucleolati, i prolinfociti, linfociti a citoplasma più
ampio, linfociti con nucleo clivato, linfociti con
caratteristiche di immunoblasti e linfoblasti
(Catovsky, 1990).
• LLC a morfologia “atipica” (LLC/LPC, a “large” o
“cleaved” lymphocytes) con più del 10% di
linfociti atipici sembrano correlate a una prognosi
più sfavorevole (Oscier, 1997).
MORFOLOGIA (LLC)-OMBRE di GUMPRECHT
•
MORFOLOGIA (LLC): Addensamento della
cromatina centrale
•
MORFOLOGIA (LLC): Configurazione fusata
degli elementi linfoidi
•
MORFOLOGIA (LLC): “Mixed type”
•
MORFOLOGIA (LLC): Sindrome di Richter
•
IMMUNOFENOTIPO (LLC)
• I linfociti esprimono antigeni di membrana
della linea B: CD19, CD20, CD23 e un antigene
espresso dai linfociti T: CD5.
• Bassa densità di espressione delle Ig di
superficie con catene leggere (k o l) di un solo
tipo (popolazione monoclonale).
La distribuzione dell’ espressione di CD38 ci ha
permesso (Del Poeta et al, Blood, 2001) di
identificare due sottogruppi distinti di pazienti:
1) (n=118) caratterizato da percentuali molto
basse di CD38 (mai superiori al 20%) e 2)
(n=50) con valori di CD38 sempre superiori al
35%